Недержание мочи у женщин

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.
  •  

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    По определению ICS, истинное недержание мочи (НМПН) – «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы».

    Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при увеличении внутрибрюшного давления, обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Виды НМПН:

    • анатомическое недержание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента
    • связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

     

    Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, возможно из-за нейрогенных проблем – снижение ингибирующего контроля ЦНС или нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Данные International Continence Society (ICS): в США и странах Европы 34-38% женщин страдают НМПН.

     

    1.5. Классификация

    Виды недержания мочи:

    • стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении;
    • императивное (ургентное) недержание — чаще всего служит при гиперактивном мочевом пузыре;
    • смешанное (комбинированное) недержание мочи наиболее часто;
    • энурез, или ночное недержание мочи;
    • ситуационное недержание;
    • недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

     

    ICS рекомендует определение тяжести недержания мочи при напряжении по McGuire и J. Blaivas (1988 г.).

    Для клинической практики удобна классификация Д.В. Кана (1978):

    • Лёгкая – несколько капель только во время резкого повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы;
    • Средняя – во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке;
    • Тяжёлая – полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Оценка:

    • образа жизни (физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).
    • психического статуса,
    • ИМТ,
    • уровень физической активности.

     

    Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, послеоперационные рубцы.

    Осмотр в гинекологическом кресле:

    • оценка состояния промежности и наружных половых органов, эстрогенового статуса;
    • вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки;
    • бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна;
    • стресс-тест (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.

     

    Особое значение имеют:

    • размер переднего влагалищного свода,
    • положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки,
    • непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании,
    • гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    При подозрении на дисфункции мочевыводящих путей - определение остаточной мочи при УЗИ.

    Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи – скрининговый тест для оценки эвакуаторной способности мочевого пузыря:

    • при симптомах, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей,
    • при физических признаках пролапса половых органов или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

     

    У больных, получающих вызывающие нарушение мочеиспускания препараты, - мониторинг остаточного объёма мочи.

    Визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза только при подозрении на сочетание НМПН с патологией нижних мочевыводящих путей и органов малого таза: УЗИ или обзорная рентгенография.

    Показания к визуализации верхних мочевыводящих путей:

    • гематурия;
    • нейрогенное недержание мочи (миелодисплазии, травмы спинного мозга);
    • значительное количество остаточной мочи при недержании;
    • боли в пояснице (в области почек);
    • не леченный выраженный пролапс тазовых органов;
    • подозрение на экстрауретральное недержание мочи;
    • у детей с недержанием и ИМП;
    • низкая растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря при уродинамическом исследовании.

     

    Показания к цистоуретроскопии:

    • осложнённое и рецидивирующее недержание;
    • при первоначальном обследовании выявлена другая патология;
    • боли или дискомфорт в мочевом пузыре при симптомах со стороны мочевыводящих путей;
    • подозрение на урогенитальный свищ;
    • подозрение на экстрауретральное недержание мочи.

     

    Не рекомендуется рутинная визуализация верхних мочевых путей и цистоскопия у больных недержанием мочи.

    Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): урофлоуметрия + цистометрия наполнения + цистометрия опорожнения.

    Показания для КУДИ:

    • если результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения;
    • после неудачного лечения для планирования дальнейшей терапии;
    • для наблюдения некоторых типов нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;
    • при рецидивах недержания мочи после операций;
    • осложнённое недержание мочи.

     

    Цели КУДИ:

    • воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами;
    • оценка чувствительности мочевого пузыря;
    • обнаружение гиперактивности детрузора;
    • оценка компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;
    • определение функции детрузора во время мочеиспускания;
    • оценка уретрального сопротивления во время мочеиспускания;
    • измерение остаточной мочи.

    Не рекомендовано рутинное КУДИ всем больным при консервативном лечении.

     

    2.5. Иная диагностика

    Видеоуродинамическое исследование может быть полезным:

    • у детей,
    • у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения,
    • у некоторых нейрогенных пациентов.

     

    Дополнительные тесты для оценки функции мочеиспускательного канала:

    • профилометрия уретрального давления;
    • определение точки утечки абдоминального давления;
    • видеоуродинамика;
    • электромиография мышц тазового дна.

     

    При невозможности выявить причину недержания во время начального уродинамического исследования необходимы:

    • повторное уродинамическое исследование;
    • амбулаторное уродинамическое исследование.

     

    24-часовой тест с прокладкой для определения объёма потерянной мочи, для точности проводят несколько раз.

    До начала лечения нижних мочевых путей или аноректальной дисфункции проводится нейрофизиологическое тестирование поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей:

    • концентрическая игольчатая EMG;
    • сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

     

    ​​​​​​​Не рекомендуется рутинное выполнение электромиографических исследований тазового дна.

    Визуализация ЦНС и спинного мозга с помощью КТ и МРТ полезна, если при подозрении на неврологическое заболевание простые методы визуализации не выявили патологии.

     

    3. Лечение

    3.1. Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

    Первоначальное лечение 8–12 нед до переоценки и при неэффективности – направление к специалисту.

    При значительном пролапсе тазовых органов можно использовать вагинальные устройства -  вагинальные кольца и пессарии.

    При комбинированном недержании мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

    При ожирении необходимо похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

    Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, необходимо откорректировать объём потребляемой жидкости.

    Спортсменкам с недержание на фоне интенсивных тренировок необходимо объяснить, что риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни не повышается.

    Тренировка мочевого пузыря - соблюдение плана мочеиспусканий.

    Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

    Упражнения для тазовых мышц методом биологической обратной связи:

    • при гиперактивном мочевом пузыре с анально-детрузорным и уретрально-детрузорным рефлексом;
    • ежедневно 30–50 сокращений длительностью от 1 до 15–20 секунд;
    • цель — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

     

    Лечение всех пациентов с недержанием мочи начинается с поведенческой терапии.

     

    3.2. Консервативное лечение

    Медикаментозная терапия применяется у всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи.

    Цель — устранение ведущих симптомов и уродинамических показателей:

    • снижение активности детрузора,
    • увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря.

     

    Требования к препаратам:

    • селективность воздействия на мочевой пузырь;
    • хорошая переносимость;
    • возможность длительной терапии;
    • эффективное воздействие на основные симптомы.

     

    Блокаторы периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитики):

    • снижают внутрипузырное давление;
    • снижают или подавляют некоординированные сокращения детрузора;
    • увеличивают эффективную ёмкость мочевого пузыря;
    • улучшают адаптационную функцию детрузора.

     

    М-холинолитики - препараты выбора для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи.

    Антимускариновое действие может вызвать:

    • сухость во рту;
    • запор;
    • трудности аккомодации;
    • сонливость.

    Противопоказания:

    • выраженная инфравезикальная обструкция (ИВО);
    • обструкция кишечника;
    • язвенный колит;
    • закрытоугольная глаукома;
    • миастении.

     

    Оксибутинин:

    • индивидуальный подбор дозы;
    • интервал доз от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день;
    • стандартная стартовая доза для взрослого 5 мг 2–3 раза в день;
    • у пожилых рациональная стартовая доза 2,5 мг 2–3 раза в день;
    • неизменность дозы в течение 7 дней до корректировки;
    • отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря;
    • побочные эффекты со стороны ЦНС и расстройства когнитивной функции.

     

    Толтеродин:

    • в сравнении с оксибутинином обладает незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз;
    • переносится лучше;
    • обеспечивает большую комплаентность;
    • таблетки 2 мг 2 раза в день или пролонгированные капсулы по 4 мг 1 раз в день.

     

    Солифенацин:

    • наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов;
    • возможность длительного применения при минимальных побочных эффектах;
    • 5 мг в сутки, дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки;
    • эффективность 10 мг сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости;
    • не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию пожилых пациентов.

     

    Троспия хлорид:

    • парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, ганглионарным миотропным действием;
    • индивидуальный подбор дозы от 30 до 90 мг/сут;
    • концентрация при однократном приёме 20 – 60 мг пропорциональна принятой дозе.

     

    Применение β-адреномиметиков приводит к расслаблению детрузора.

    Мирабегрон:

    • одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки;
    • при гиперактивном мочевом пузыре и ургентном недержании мочи;
    • эффективен при безуспешном применении холинолитиков или их токсичности.

     

    Лечение взрослых с ургентным недержанием мочи начинают с м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия:

    • при исходном нарушении когнитивной функции – троспия хлорид (мало проникает через ГЭБ);
    • при неэффективности смена м-холиноблокатора или назначение мирабегрона.
    • при неэффективности м-холиноблокатора короткого действия целесообразен переход на пролонгированный.

     

    3.2.1. Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

    Стимуляция сакрального нерва при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря и неэффективности медикаментозного лечения:

    • снижает сократительную активность детрузора,
    • повышает растяжимость детрузора,
    • уменьшает выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии.

     

    Для достижения клинического эффекта необходимо не менее 3 месяцев электростимуляции.

    Нейромодуляция тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания при неэффективности других видов лечения:

    • малоинвазивный метод,
    • посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

     

    3.2.2. Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

    Синтетический аналог вазопрессина десмопрессин (антидиуретический гормон):

    • усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках без повышения АД;
    • внутрь, интраназально, в инъекциях;
    • при необходимости уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время;
    • в течение первых 4 ч после приёма уменьшается непроизвольное выделение мочи, далее эффект препарата исчезает;
    • длительный приём не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи;
    • регулярный приём вызывает гипонатриемию.

     

    Местная терапия эстрогенами - вагинальный крем или суппозитории с эстриолом у женщин после менопаузы с признаками локальной гипоэстрогенемии:

    • изолированные урогенитальные расстройства;
    • абсолютные противопоказания к системной терапии;
    • при системной терапии неполное купирование симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания;
    • отказ от системной заместительной гормональной терапии.

     

    3.3. Хирургическое лечение

    3.3.1. Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

    Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря:

    • при персистирующем или рефрактерном императивном недержании;
    • 100 ЕД при малой эффективности медикаментозного лечения идиопатического гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи;
    • превышение 100 ЕД сопровождается повышением частоты катетеризаций мочевого пузыря;
    • нет указаний на снижение эффективности при повторных инъекциях;
    • не рекомендовано применение больших доз при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре;
    • повышение дозы не повышает качества жизни больных.
    • больного информируют о возможной самокатетеризации после манипуляции;
    • у пожилых выше вероятность увеличения объёма остаточной мочи;
    • периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря повышает риск мочевой инфекции.

     

    Больным с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи с перспективой цистостомы при безуспешности консервативной терапии и ботулинотерапии, если рассматривалась возможность электростимуляции сакрального нерва, показана аугментационная цистопластика.

     

    3.3.2. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

    Женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи:

    • не планирует беременность,
    • без хирургического лечения недержания мочи, нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и симптоматического пролапса органов малого таза.

     

    Женщины с осложненным стрессовым недержанием мочи:

    • нейрогенное недержание мочи и сопутствующий пролапс гениталий,
    • больные с рецидивным недержанием мочи.

     

    Параметры эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи:

    • показатели удержания и количество эпизодов недержания;
    • общие и специфические осложнения;
    • общее, специфическое (недержание мочи) и связанное (сексуальная функция и функция кишечника) качество жизни.

     

    В настоящее время широко - операции с применением субуретральных слингов.

    В качестве свободной петли чаще используют синтетические материалы из монофиламентного полипропилена.

    Удовлетворительная эффективность и безопасность операций с петлями TVT, ТОТ и TVT-O.

    При неосложнённом стрессовом недержании основной метод лечения – операции с использованием свободной синтетической субуретральной петли.

    Окончательно результаты любого хирургического лечения стрессового недержания оценивают через 3 года после операции.

    При невозможности использования синтетической субуретральной петли:

    • открытая или лапароскопическая кольпосуспензия;
    • установка аутологичного фасциального слинга.

     

    Установка регулируемых среднеуретральных слингов только в исследовательской программе.

    Не рекомендованы инъекции объёмообразующих парауретральных веществ женщинам, желающим добиться стойкого исчезновения симптомов стрессового недержания мочи

    Осложнения малоинвазивных операций

    Ранние интраоперационные осложнения (до 24 ч):

    • кровотечение — 0,9–1,9%;
    • гематома — 1,7–1,9%;
    • перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
    • эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
    • затруднённое мочеиспускание — 4,9%;
    • повреждение запирательного нерва — 0,9%.

     

    Поздние осложнения (через сутки):

    • вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
    • постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
    • дискомфорт при половой жизни — 20%.

     

    При продолжающейся более 3 недель задержке мочи после операции применяют рассечение петли.

     

    3.3.3. Хирургическое лечение больных с сочетанным недержанием мочи и пролапсом гениталий

    В краткосрочном периоде у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи одновременная хирургическая коррекция приводит к лучшим результатам, чем одна операция по поводу пролапса, но выше риск неблагоприятных исходов.

    Противоречивы данные о долгосрочном результате.

    Рекомендуется одномоментная коррекция больным с доминированием симптомов недержания.

    Не рекомендуется коррекция пролапса гениталий и профилактическая анти-инконтинентная операция для предотвращения развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

     

    4. Реабилитация

    Диспансерное наблюдение участкового уролога или гинеколога.

    При императивной и стрессовой формах недержания мочи специальные курсы ЛФК (упражнения Кегеля)

     

    5. Профилактика

    Устранение факторов риска заболевания:

    • курения,
    • излишнего веса,
    • родовой акушерской травмы.

     

     

Семейная гиперхолестеринемия

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

 

1. Краткая информация

1.1. Определение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в крови, и как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.

1.2. Этиология и патогенез

Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев. Известно более 1600 мутаций LDLR.

Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Выявлено несколько патогенных мутаций гена APOB.

Носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС-ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB.

Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС-ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких.

Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС.

Факторы риска атеросклероза при СГХС:

  • модифицируемые (АГ, СД, курение, низкая физическая активность, ожирение);
  • немодифицируемые факторы (мужской пол, возраст, семейный анамнез ССЗ)

 

1.3. Эпидемиология

Распространенность гетерозиготной СГХС:

  • в мире 1 на 250 человек.
  • В РФ 1 на 108 человек.

 

Распространенность гомозиготной СГХС 1 на 300 тыс. – 1 млн. человек

Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5-10% случаев.

СГХС причиной 20% ИМ до 45 лет.

У мужчин с геСГХС ИБС развивается:

  • к 30 годам у 5,4%,
  • к 50 годам – 51,4%,
  • к 60 годам – 85,4%

 

У женщин геСГХС ИБС развивается к 60 годам у 53,3%.

Умирают из-за ИБС до 60 лет 50% мужчин с геСГХС.

В РФ продолжительность жизни с геСГХС:

  • у мужчин– 53 года,
  • у женщин 62 года.

 

Атеросклероз развивается у не леченных пациентов с гоСГХС до 20 лет, продолжительность жизни не более 30 лет.

 

 

 

 

1.6. Клиническая картина

ГХС развивается с рождения и приводит к раннему развитию ИБС.

ГХС сама не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и зачастую манифестирует ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) или внезапной смертью.

В любом возрасте у 30-55% пациентов выявляются сухожильные ксантомы.

Патогномоничный признак липоидная дуга роговицы, выявляемая до 45 лет.

Для пациентов с гоСГХС характерны кожные ксантомы.

Пациенты с СГХС при отсутствии ССЗ относятся к группе высокого риска, а при наличии ССЗ – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений.

 

2. Диагностика

Целевой скрининг у лиц:

  • с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
  • с индивидуальным анамнезом раннего (муж
  • с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.

 

Обследование для исключения причин вторичных гиперлипидемий при подозрении на СГХС.

Установление диагноза геСГХС:

  • по критериям DLCN;
  • по критериям Саймона Брума у взрослыхпри невозможности определения ХС-ЛНП;
  • у детей и подростков в возрасте до 16 летиспользуют критерии Саймона;
  • у детей и подростков до 19 лет используют также модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS)

 

Установление диагноза гоСГХС:

  • по критериям EAS у всех пациентов.

 

2.1. Жалобы и анамнез

При подозрении на СГХС выясняется наличие:

  • ССЗ атеросклеротического генеза;
  • атеросклеротических изменений коронарных, сонных и периферических артерий;
  • дату и результаты первого определения ОХС и/или ХС-ЛНП, наиболее высокие зарегистрированные значения;
  • раннего (муж < 55 лет; жен < 60 летначала атеросклеротических ССЗ генеза у родственников пациента первой степени;
  • высоких значений ОХС и/или ХС-ЛНП у родственников первой степени родства.

 

2.2. Физикальное обследование

Осмотр и пальпация сухожилий для выявления сухожильных ксантом:

  • ахилловых,
  • разгибателей пальцев рук,
  • трицепсов,
  • коленных суставов.

 

Отсутствие ксантом не исключает СГХС.

Осмотр кожных покровов на туберозные ксантомы, более характерные у молодых для гоСГХС.

Отсутствие туберозных ксантом не исключает СГХС.

Кожные ксантелазмы не патогномоничны для СГХС.

Осмотр роговицы обоих глаз для выявления липоидной дуги роговицы - патогномоничного признака СГХС только до 45 лет.

 

2.3. Лабораторная диагностика

Определение уровня ХС-ЛНП:

  • снижение ХС-ЛНП на 1 ммоль/л уменьшает относительный риск ИБС на 20%;
  • основной фенотипический признак СГХС с 1 до 15 лет 3,5 ммоль/л < ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л старше 16 лет, повторное измерение через 3 месяца;
  • ХС-ЛНП более 11 ммоль/л у ребенка – необходима диагностика гоСГХС.

 

Измерять уровень холестерина (ОХ) у детей с 2-х лет, если у родителей СГХС, ксантоматоз или раннее начало ИБС.

Расчёт концентрации ХС-ЛНП по формуле Фридвальда:

  • необходимы значения ОХ;
  • необходим уровень ХС-ЛВП;
  • необходим уровень триглицеридов;
  • при невозможности расчета – прямое определение уровня ХС-ЛНП;
  • применяется при триглицеридах ≤ 4.5 ммоль/л;
  • при триглицеридах > 4,5 ммоль/л дает некорректные результаты и не используется.

 

Молекулярно-генетическое исследование:

  • для подтверждения гоСГХС – варианты нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ, PCSK9,LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1;
  • для подтверждения геСГХС при 6 и более клинических критериях DLCN и критериях Саймона Брума – патогенные варианты LDLR, АРОВ, PCSK9;
  • для подтверждения геСГХС не обязательно, но увеличивает приверженность терапии.

 

2.4. Инструментальная диагностика

При подозрении на СГХС без ИБС:

  • старше 30 лет – оценка предтестовой (априорной) вероятности ИБС для выбора метода дальнейшей диагностики ИБС;
  • младше 30 лет – обследование с учетом клиники, ЭКГ в покое, мнения кардиолога и доступности методов диагностики ИБС.

 

УЗИ-диагностика атеросклеротического поражения сонных и артерий нижних конечностей у взрослых с подозрением на СГХС, если не обследован более 12 месяцев.

 

2.5. Каскадный скрининг

  • Поэтапная идентификация СГХС у членов семьи – родственников первой, второй, и, если возможно, третьей степени родства больного СГХС.
  • Позволит начать профилактические мероприятия и лекарственную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
  • При патологии генов LDLR, APOB, PCSK9 у пробанда – генетический каскадный скрининг родственников.
  • При патогенных или вероятно-патогенных вариантах у родственника и нормальном уровне ХС-ЛНП родственнику ставят диагноз СГХС.
  • При отсутствии данных молекулярно-генетического обследования пробанда проводят фенотипический каскадный скрининг у его родственников.
  • Рекомендуется отслеживать долю обследованных родственников пробанда в рамках каскадного тестирования.

 

2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

Не рекомендуются для оценки СС риска Фремингемская шкала, шкала SCORE.

Всех с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относят к категории высокого СС риска, при наличии ССЗ – очень высокого СС риска.

Для уточнения индивидуального СС риска у больного СГХС оценивают:

  • наличие факторов риска атеросклероза, как АГ, курение, СД, повышенный ТГ (>1,7 ммоль/л), низкий ХС-ЛВП;
  • уровень липопротеида (> 50 мг/дл).

 

Всем с гоСГХС после постановки диагноза выполняется коронароангиография или МСКТ коронарных артерий с контрастированием.

 

3. Лечение

Пациентов с СГХС направляют в центры, специализирующиеся на лечении нарушений липидного обмена для подтверждения диагноза, определения тактики лечения, проведения каскадного скрининга и диспансерно-динамического наблюдения.

 

3.1. Немедикаментозное лечение (все пациенты)

Консультирование по диете, физической активности, образу жизни.

Рекомендации по здоровому питанию и физической активности пациенту с СГХС при каждом визите.

 

3.1.1. Диета

Всем пациентам с СГХС для снижения ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ рекомендуется:

  • ограничение насыщенных жиров (<7% кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) с введением в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот до 30% суточного калоража;
  • ограничение потребления холестерина до 200 мг/день;
  • пища, богатая растительной клетчаткой – 5 порций овощей и фруктов в день;
  • потребление пищевых продуктов, обогащенных станолами и стеролами.

 

Консультирование родителей пациента с СГХС врачом-диетологом с возраста 2 лет.

 

3.1.2. Физическая активность

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (или выше) не менее 30 минут/день в 5 дней в неделю.

При невозможности умеренной физической нагрузки, мотивировать к выполнению максимально переносимой физической активности.

Предпочтительна максимально доступная для пациента нагрузка в ежедневном режиме: быстрая ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде.

 

3.1.3. Отказ от курения

Информировать о необходимости полного отказа от курения.

Информировать о необходимости избегать как активного, так и пассивного курения.

Для повышения эффективности отказа от курения применять фармакологические подходы.

 

3.2. Медикаментозное лечение взрослых пациентов

3.2.1. Общие положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Гиполипидемическая терапия необходима в течение всей жизни для профилактики ССЗ.

Целевой ХС-ЛНП при СГХС:

  • хотя бы одно атеросклеротическое ССЗ – менее 1,5 ммоль/л;
  • без анамнеза ССЗ – менее 2,5 ммоль/л.

 

Всем взрослым пациентам с СГХС назначают статины в высокоинтенсивном режиме для достижения целевого уровня ХС-ЛНП:

  • аторвастатин 40-80 мг/сутки;
  • розувастатин 20-40 м/сутки.

 

Стремиться к назначению максимально рекомендованных или максимально переносимых доз статинов.

3.2.2. Дополнение к лечению взрослых лиц с геСГХС

При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается эзетимиб 10 мг/сут и/или ингибитор PCSK9.

Определение непереносимости статинов (наличие всех признаков):

  • не переносятся не менее 2 статинов, один в минимальной стартовой дозе, второй – в любой дозе;
  • развитие подтвержденных, непереносимых побочных эффектов или значимое отклонение лабораторных показателей;
  • исчезновение или уменьшение побочных эффектов при уменьшении дозы или отмене;
  • побочные эффекты не связаны с лекарственными взаимодействиями.

 

При ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,5 ммоль/л при атеросклеротическом ССЗ на фоне максимальных доз статинов целесообразен дополнительный приём эзетимиба 10 мг/сут и/или ингибитора PCSK9.

Эзетимиб уменьшает уровень ХС-ЛНП примерно на 20%, ингибиторы PCSK9 – на 60%.

Ингибиторы PCSK9 п/к 1 раз в 2 недели:

  • эволокумаб 140 мг;
  • алирокумаб 75-150 мг.

 

3.2.3. Дополнение к лечению взрослых с гоСГХС

У гоСГХС≥12 лет с ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л без или выше 1,5 ммоль/л с атеросклеротическим ССЗ на фоне максимально высоких статинов:

  • не получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 2 раз в месяц.

 

3.3. Медикаментозное лечение пациентов детского возраста

3.3.1. Общее положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Целевой уровень ХС-ЛНП у мальчиков и девочек с СГХС:

  • до 10 лет <4,0 ммоль/л;
  • старше 10 лет < 3,5 ммоль/л;
  • при ССЗ атеросклеротического генеза < 1,8 ммоль/л.

 

Препараты первой линии – статины, одобренные для педиатрии: при геСГХС аторвастатин и симвастатин с 10 лет, флувастатин с 9 лет.

При недостижимости целевого уровня на фоне максимальной дозы статинов дополнительно эзетимиб 10 мг/сут.

Эзетимиб 10 мг/сут в монотерапии с 10 лет при СГХС с противопоказаниями или непереносимостью статинов.

Информировать родителей о необходимости пожизненной гиполипидемической терапии.

Мониторинг развития ребенка с СГХС с участием педиатра и детского кардиолога.

 

3.3.2. Дополнение к лечению детей геСГХС

При недостижимости целевого уровня ХС-ЛНП на фоне коррекции диеты и уровня физической активности с 8 лет терапия статинами, начиная с низких доз.

 

3.2.3. Дополнение к лечению детей с гоСГХС

Наблюдение в центрах, специализирующихся на лечении нарушений липидного обмена.

Начало гиполипидемической терапии сразу после постановки диагноза.

Назначается максимально переносимая терапия статинами вместе с эзетимибом 10 мг/сут.

После 12 лет при не достижении целевого ХС-ЛНП дополнительно к комплексной медикаментозной терапии:

  • без ЛП афереза эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • при ЛП аферезе эволокумаб 420 мг п/к 2 раза в месяц.

 

3.4. Аферез липопротеидов

Аферез липопротеидов (ЛП аферез):

  • каскадная плазмофильтрация
  • липидная фильтрация
  • гепарин-индуцированная преципитация липопротеидов
  • аффинная плазмосорбция липопротеидов
  • гемосорбция липопротеидов
  • иммуносорбция липопротеидов.

 

ЛП аферез – «золотой» стандарт лечения гомозиготной СГХС.

ЛП аферез при гоСГХС, начиная с 7 лет, 1 раз в 1-2 недели, если не удается добиться целевого уровня ХС-ЛНП.

ЛП аферез при геСГХС при ССЗ, недостаточной эффективности и/или непереносимости максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой, длительно 1 раз в 2-4 недели.

Недостаточная эффективность медикаментозной липидснижающей терапии:

  • при ССЗ ХС-ЛНП выше 4,1 ммоль/л после 6 месяцев на фоне максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой;
  • объективные доказательства прогрессирования атеросклероза на фоне более низких уровней ХС-ЛНП, рестенозы после реваскуляризации или противопоказании к реваскуляризации.

 

ЛП аферез рекомендуется взрослым при геСГХС:

  • с атеросклеротическим ССЗ в сочетании с высоким уровнем липопротеида(а) [Лп(а)] > 60 мг/дл, если не удается добиться уровня Лп(а) < 60 мг/дл, длительно 1 раз в 2 недели.
  • при отмене медикаментозной липидснижающей терапии в связи с беременностью при высоком риске СС осложнений.

 

3.5. Особенности лечения женщин репродуктивного возраста

Информировать больную СГХС об отсутствии противопоказаний для беременности или грудного вскармливания.

Пользоваться надежными методами контрацепции на фоне гиполипидемической терапии.

Отмена любой гиполипидемической терапии за 3 месяца до прекращения предохранения от беременности и не возобновлять до окончания грудного вскармливания.

При незапланированной беременности незамедлительно прекращается гиполипидемическая терапия и срочная консультация с лечащим врачом.

Беременной и кормящей с геСГХС и сопуствующим ССЗ или с гоСГХС проводится ЛП аферез.

 

3.6. Профилактика развития атеросклероза и его осложнений

Коррекция факторов риска атеросклероза.

Лечение АГ и СД у пациентов с СГХС.

Консультировать пациентов с СГХС и ожирением и/или инсулинорезистентностью по вопросам снижения массы тела и расширения аэробной физической активности.

Прием ацетилсалициловой кислоты пациентам с СГХС с ССЗ атеросклеротического генеза для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

4. Реабилитация

Консультирование пациентов по вопросам патогенеза, последствий СГХС для пациента и его семьи, методов лечения.

Кардиореабилитация после ИМ, ОНМК, реваскуляризации и пр.

Реабилитационные мероприятия проводить в соответствии с действующими рекомендациями.

Перед началом любой программы физических упражнений оценка кардиальной функции (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест).

Психосоциальное консультирование психолога или врача-психотерапевта.

 

5. Профилактика

5.1. Раннее выявление пациентов с СГХС

Мероприятий, направленные на раннее выявление СГХС:

  • активный скрининг взрослого и детского населения;
  • каскадный скрининг родственников пациента с СГХС.

 

5.2. Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение пациентов терапевтом/педиатром или кардиологом.

Не менее 2 консультаций кардиолога в год, при подборе или коррекции гиполипидемической терапии количество консультаций может быть увеличено.

Определение ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее после подбора терапии, 1 раз в год.

Для оценки переносимости гиполипидемической терапии оценивать уровень АЛТ 1 раз в год.

При мышечных симптомах на фоне гиполипидемической терапии оценка уровня КФК.

Ежегодное определение глюкозы и креатинина с расчетом СКФ.

ЭхоКГ при аортальном стенозе:

  • 1 раз в 5 лет при отсутствии или начальном,
  • 1 раз в год – при умеренном стенозе,
  • 1 раз в 6 мес. – при тяжелом стенозе.

 

1 раз в год всем взрослым без ИБС проводить оценку предтестовой вероятности ИБС.

Взрослым с СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных бляшках.

 

Детям с гетерозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • с 10 лет исходно при выявлении СГХС,
  • далее каждые 4 года при гиполипидемической терапии,
  • каждые 2 года без гиполипидемической терапии или выявлении атеросклероза при первом исследовании артерий.

 

Детям с гомозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • ежегодно,
  • при нестабильных атеросклеротических бляшках – 1 раз в 6 мес.

 

Курящим и при жалобах на перемежающуюся хромоту ежегодное определение лодыжечно-плечевого индекса, при ЛПИ <0,9 дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных АСБ.

 

Консультирование сердечно-сосудистого хирурга при показаниях.

Ежегодно обсуждать с женщинами детородного возраста риски гиполипидемической терапии для плода.

Надежная контрацепция.

 

Катаракта возрастная

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика

 

1.2 Этиология и патогенез

Факторы риска катаракты:

  • Применение аспирина,
  • Применение ингаляционных и назальных кортикостероидов
  • Сахарный диабет
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Курение

 

Факторы риска кортикальной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Миопия
  • Ожирение
  • Применение системных кортикостероидов
  • Воздействие УФ-лучей спектра В

 

Факторы риска ядерной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Артериальная гипертензия (β-блокаторы)
  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Факторы риска заднекапсулярной катаракты:

  • Применение ингаляционных кортикостероиды (после 49 лет)
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Ожирение
  • Травма глаза
  • Предшествующая витрэктомия
  • Пигментная дегенерация сетчатки
  • Местное и системное применение кортикостероидов

 

Факторы риска смешанной катаракты:

  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Преимущественно ФР выявлялись в обсервационных КИ и не могут достоверно доказать причинно-следственные связи.

 

1.3 Эпидемиология

Одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире.

Болеет каждый 6 старше 40 лет и подавляющая часть населения около 80 лет.

К 2020 году прогнозируется 2-кратное увеличение числа больных – до 40 млн.

Распространенность катаракты в РФ:

  • 36% – у городского населения
  • 63% – у сельского.

 

У женщин диагностируют в 2 раза чаще.

В 2015 году диагноз установлен 1 200 человек на 100 тысяч населения

В РФ общее число пациентов ~ 1 750 000.

Ежегодно 460 – 480 тысяч экстракций катаракты покрывают 1/3 – 1/4 потребности в хирургии.

 

1.5 Классификация

По причине возникновения:

  • возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные);
  • осложненные (при заболеваниях глаза);
  • лучевые;
  • токсические;
  • вызванные общими заболеваниями.

 

По локализации помутнений в веществе хрусталика:

  • передняя полярная;
  • задняя полярная;
  • веретенообразная;
  • слоистая (зонулярная);
  • ядерная;
  • кортикальная (корковая);
  • задняя субкапсулярная;
  • тотальная (полная).

 

По степени зрелости:

  • начальная;
  • незрелая;
  • зрелая;
  • перезрелая.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Затуманивание зрения с постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика.

Функциональные возможности и проблемы со зрением диагностируются по тестамконтрастной чувствительности, чувствительности к слепящим засветам и остроты зрения.

Новейшие технологии определяют аберрации высшего порядков, индуцированные катарактой и влияющие на остроту и качество зрения.

Постепенно пациент адаптируется к низкому зрению и может не замечать снижение зрительных функций и прогрессирования катаракты.

 

Первичное обследование:

  • определение этиологии по факторам риска;
  • полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поля зрения, внутриглазное давление, кератометрия, биометрия);
  • локализация, распространенность и степень очагов помутнения при мидриазе;
  • заболевания, способные снизить зрение или повлиять на прогрессирование катаракты, ход хирургического вмешательства, послеоперационный период, или конечный результат лечения;
  • определение показаний и противопоказаний к операции;
  • выбор оптимальной тактики лечения;
  • прогнозирование восстановления зрительных функций после операции.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка психофизического состояния пациента.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендована при наличии определенных заболеваний.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Комплексное обследование, ориентированное на диагностику и лечение.

Диагностика остроты зрения с текущей коррекцией вдаль.

Определение лучшей корригированной остроты зрения.

Наружный осмотр век, ресниц, слезо-отводящего аппарата, орбиты, положения и подвижности глазных яблок.

Измерение внутриглазного давления.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза.

Обследование хрусталика, макулы, периферии сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела с широким зрачком.

Биометрия:

  • лазерная оптическая интерферометрия по точности сравнима с оптической низко-когерентной рефлектометрией суперлюминесцентным диодом.
  • ультразвуковая биометрия применяется при невозможности оптической (зрелая катаракта и интенсивные помутнения вблизи задней капсулы хрусталика)

 

Кератометрия для расчёта силы ИОЛ с учётом последствий кераторефракционных вмешательств.

 

2.5 Иная диагностика

Дополнительное предоперационное обследование (не специфично для катаракты):

  • выявление причины;
  • определение тяжести расстройств зрительных функций;
  • вклад сопутствующих заболеваний глаз.

 

Вклад катаракты в снижение зрительных функций определяется при сопоставлении результата биомикроскопии со специфичными симптомами.

Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить снижение устойчивости к слепящим засветам, контрастной чувствительности.

При незначительной катаракте возможно увеличение оптических аберраций при исследовании волнового фронта.

Выраженные жалобы пожилых с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с лучшей коррекцией могут объяснятьсякомпенсацией природных положительных сферических аберраций роговицы природными отрицательными сферическими аберрациями хрусталика.

При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, что снижает контрастную чувствительность.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Хирургическое лечение оптически значимой катаракты.

Консультирование и, при необходимости, назначение очковой коррекции.

Лечение пищевыми добавками не рекомендуется ввиду отсутствия доказательств пользы.

Нет лекарственных средств, вылечивающих или замедляющих катаракту.

Коррекция некоторых факторов риска способна снизить риск и замедлить прогрессирование катаракты.

 

3.2 Хирургическое лечение

Замена помутневшего хрусталика на искусственный – единственный действенный способ лечения.

Наиболее распространена ультразвуковая факоэмульсификация.

 

Показания и противопоказания

Целесообразность операции базируется на величине утраты зрительных функций.

Нет универсальных методов исследований, увязывающих состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств.

Рекомендуется при снижении зрительных функций до ограничивающих трудоспособность и создающих дискомфорт в повседневной жизни.

Условный порог целесообразности операции – утрата центрального зрения до 0.5 с коррекцией.

 

Показания:

  • клинически значимая анизометропия;
  • помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
  • вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
  • другие сопутствующие заболевания глазного яблока (факогенный увеит, гетерохромный циклит Фукса и другие).

 

Относительные противопоказания:

  • острота зрения с коррекцией соответствует потребностям пациента;
  • не гарантирующая безопасности операции сопутствующая соматическая патология;
  • отсутствие условия для адекватного послеоперационного ухода и лечения.

 

Абсолютное противопоказание: невозможность улучшения зрительных функций.

 

Предоперационное медицинское обследование

При подборе ИОЛ рекомендовано пользоваться новым поколением формул теоретического расчета силы ИОЛ.

Экстракапсулярная экстракция

Рекомендована экстракапсулярная экстракция, чаще методом факоэмульсификации или лазерной экстракцией.

Факоэмульсификация (ФЭК) через малый разрез в сравнении с экстракапсулярной экстракцией (ЭЭК):

  • меньшее число осложнений;
  • лучшая острота зрения;
  • низкая частота вторичной катаракты в течение 1 года наблюдений.

 

Для роговичного разреза, передней капсулотомии и разламывания ядра рекомендуется фемтосекундный лазер.

 

Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты с широким доступом рекомендована в осложненных случаях:

  • твердое ядро;
  • слабость цинновых связок;
  • высокий риск декомпенсации роговицы.

 

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) -  при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда невозможно сохранение капсульного мешка.

Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

По завершении операции для профилактики острого эндофтальмита и неспецифического воспаления используются инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.

 

Послеоперационный период

Инстилляции антибиотиков по 1 капле 3-4 раза/день:

  • 7 дней при склеророговичном разреза;
  • 10-14 дней – при роговичном тоннельном разрезе.

 

Инстилляции кортикостероидов по 1 капле 3 раза/день 2-4 недели.

Инстилляции НПВП по 1 капле 4 раза/день 4-6 недель.

При неосложненном течении операции осмотр в 1 и 7 сутки, через 1 месяц.

Имплантация интраокулярной линзы

Для коррекции афакии при отсутствии противопоказаний.

Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок оптимальна в большинстве случаев.

Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка:

  • патология цинновых связок;
  • повреждения передней и задней капсулы хрусталика.

 

Имплантация ИОЛ в переднюю камеру или в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде.

Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально при отсутствии адекватной капсульной опоры.

 

Сочетание катаракты и глаукомы

Рекомендована только хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ.

Рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы.

Факоэмульсификация в комбинации с трабекулэктомией способствует нормализации ВГД и повышает лучшую корригированную остроту зрения (ЛКОЗ).

Оптика и рефракция

Рекомендованы асферические ИОЛ и сферические ИОЛ с положительными сферическими аберрациями.

Асферические ИОЛ в сравнении со сферическими также улучшают контрастную чувствительность.

Торические ИОЛ:

  • уменьшают зависимость от очковой коррекции при роговичном астигматизме;
  • лучше неторических монофокальных ИОЛ;
  • лучше предсказуема стабильность рефракции по сравнению с инцизионной кератотомией при астигматизме.

 

Для коррекции пресбиопии и уменьшения зависимости от очковой коррекции рекомендуется моновидение и имплантация ИОЛ.

Моновидение – один глаз корригируется на зрение вдаль, а другой – на среднее расстояние или зрение вблизи.

Для коррекции пресбиопии применяют мультифокальные (рефракционные и дифракционные) и аккомодирующие ИОЛ.

Мультифокальных ИОЛ эффективны для коррекции вблизи, не различается не корригированная острота зрения вдаль мультифокальными и монофокальными ИОЛ.

Оптические недостатки мультифокальных ИОЛ:

  • снижение контрастной чувствительности;
  • гало-эффект вокруг источника света;
  • ослепление;
  • симптоматическое снижение качества зрения вдаль при амблиопии, аномалии роговицы, диска зрительного нерва, макулярной области.

 

Для коррекции пресбиопии рекомендованы аккомодационные ИОЛ, имитирующие естественную аккомодацию, без потери контрастной чувствительности.

 

Выписка из хирургического стационара

Критерии для выписки пациента домой после амбулаторной хирургии:

  • Стабильность основных жизненно важных показателей.
  • Нормализация психического состояния.
  • Контроль тошноты и рвоты.
  • Минимальный болевой синдром или его отсутствие.
  • Сопровождение пациента при необходимости.
  • Даны письменные рекомендации по послеоперационному режиму.
  • Назначены последующие осмотры.

 

Длительное наблюдение:

  • необходимость квалифицированного медицинского наблюдения;
  • психическое истощение/заболевание;
  • необходимость постороннего ухода;
  • операция на единственном глазу.

 

Осложнения хирургии катаракты – менее 4.5%:

  • повреждение задней капсулы, передняя витрэктомия или их комбинация 3.5%;
  • вторичная катаракта 4.2%;
  • кистоидный отек макулы 3.3%;
  • остатки хрусталиковых масс 1.7%.

 

Потенциально опасны для зрения:

  • инфекционный эндофтальмит;
  • токсический синдром переднего отрезка глаза;
  • интраоперативное супрахориоидальное кровотечение;
  • кистоидный отек макулы;
  • отслойка сетчатки;
  • персистирующий отек роговицы;
  • дислокация ИОЛ.

 

Послеоперационное лечение

Не существует стандарта режима местной терапии.

Осложнения послеоперационного лечения:

  • повышение ВГД при использовании кортикостероидов;
  • аллергические реакции на антибиотик;
  • редко дефекты эпителия, стромальные изъязвления и расплавление роговицы от НПВП.

 

При каждом послеоперационном осмотре:

  • сбор промежуточного анамнеза;
  • определение зрительных функций (проверка остроты зрения и рефрактометрия по показаниям);
  • измерение ВГД;
  • биомикроскопия глаза;
  • консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;
  • определение дальнейшей тактики ведения.

 

При недостаточном улучшении зрительных функций – проведение дополнительной диагностики.

 

Помутнения задней капсулы хрусталика

Помутнение задней капсулы развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты в любом исполнении и причина постепенного снижения зрительных функций.

Сроки и частота развития вторичной катаракты вариабельны.

Эффективный метод устранения помутнения задней капсулы – Nd: YAG лазерная капсулотомия, частота выполнения 3% – 53% в течении 3 лет.

 

4. Реабилитация

Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) при необходимости.

Диплоптическое лечение при расстройствах бинокулярного взаимодействия.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики не разработано.

Не доказана польза инстилляций комплексов микроэлементов и антиоксидантов.

Разумные меры предосторожности;

  • прекращение курения,
  • ношение шляп с широкими полями,
  • солнечные очки с UV-фильтром.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Хирургия катаракты:

  • у беременных выполняется крайне редко и без специфических осложнений;
  • не ранее 9 месяцев после инфаркта, за 3 дня до операции отказ от меняющих реалогические свойства крови препаратов, с восстановлением приёма на второй день;
  • не ранее 9-12 месяцев после ОНМК с разрешения невропатолога;
  • при наличии кардиостимулятора исключается диатермо- и радиочастотная коагуляция;
  • изоляция ВИЧ-пациента, средства индивидуальной защиты персонала, специальная подготовка и послеоперационное ведение.

 

 

Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

 

1.2 Этиология и патогенез

Hallux rigidus – результат последовательных биомеханических и динамических нарушений:

  • чрезмерная пронации в подтаранном суставе
  • утрата опоры на кубовидную кость сухожилия малоберцовой мышцы
  • гипермобильность 1 луча с последующим его тыльным сгибанием
  • упор основания основной фаланги 1 пальца в головку 1 плюсневой кости.
  • повторяющиеся травмы с формированием костно-хрящевого дефекта
  • образование новой костной ткани
  • формирование тыльного остеофита на головке 1 плюсневой кости
  • ограничение тыльного сгибания 1 пальца стопы.

 

Hallux rigidus может быть осложнением хирургического вмешательства на 1 плюснефаланговом суставе.

 

1.3 Эпидемиология

Hallux rigidus второе по частоте после вальгусного отклонения 1 пальца стопы.

В 80% двустороннее поражение.

В 98% аналогичное заболевание у прямых родственников.

Женщины 62%.

Ограничение амплитуды движений основной фаланги 1 пальца стопы в 1 плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости до 25° – 30° при норме 55° – 65°.

 

 

1.5 Классификация

Рентгенологическая классификация (Hattrup и Johnson, 1988 год):

I стадия – незначительное сужение суставной щели, без остеофитов

II стадия – серьёзное сужение суставной щели, остеофиты на головке 1 плюсневой кости и основной фаланге, субхондральные кисты и зоны склероза.

III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез и клиническое обследование в 95% позволяют поставить диагноз при первом визите пациента.

При разговоре оцениваются:

  • симптомы болезни и их прогрессирование,
  • влияющие на развитие местных признаков общие факторы организма,
  • тип боли, её локализация и длительность,
  • неврологические расстройства,
  • сложности при выборе обуви,
  • ограничение физических нагрузок.

 

Основные жалобы:

  • боль в 1 плюснефаланговом суставе,
  • связь боли с нагрузкой,
  • сочетание с отёком 1 плюснефалангового сустава,
  • покраснение вокруг сустава.

 

Заболевание чаще в среднем и старшем возрасте.

Ограничение тыльного сгибания при пассивном и активном исследовании.

Часто видны костные остеофиты.

 

2.2 Физикальное обследование

Определяют:

  • Вальгусное отклонение 1 пальца стопы
  • Движения в 1 плюснефаланговом суставе
  • Эластичность стоп
  • Гипермобильность 1 луча
  • Состояние сосудистого русла
  • Степень выраженности болевого синдрома.

 

Проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике.

Дополнительные клинические симптомы:

  • компенсаторные болезненные кератозы под межфаланговым суставом 1 пальца стопы,
  • метатарзалгия под головками малых плюсневых костей как следствие гипермобильности первого луча.

 

Исследование сосудов – определение пульсации:

  • тыльной артерии стопы,
  • задней большеберцовой артерии,
  • подколенной артерии.

 

Сравнение волосяного покрова, температуры, цвета стоп с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.

 

Неврологическое исследование:

  • сравнение тактильной чувствительности на обеих стопах и голенях,
  • сравнение тонуса мышц обеих нижних конечностей.

 

Дерматологическое исследование:

  • наличие повреждений или изъязвлений кожи,
  • сравнение эластичности и тургора кожи на обеих нижних конечностях,
  • размер, локализация, плотность и болезненность гиперкератозов.

 

Оценка 1 луча стопы:

  • наличие бурсита,
  • остеофиты,
  • точная локализация болезненности и ее распространённость,
  • движения в 1 плюснефаланговом суставе,
  • боковая стабильность в 1 плюснефаланговом суставе,
  • определение гипермобильности 1 плюснеклиновидного сустава.

 

2.3 Лабораторная диагностика

  • ЭКГ
  • Клинические анализы крови и мочи
  • БАК: общий белок, общий билирубин, креатинин, СРБ, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, холестерин
  • Коагулограмма
  • Консультации специалистов при необходимости.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография стоп в двух проекциях при расстоянии от R’-трубки 1 метр, под углом 15°

При ранней стадии:

  • остеофит на головке 1 плюсневой кости,
  • гипермобильность 1 луча проявляется тыльным сгибанием,
  • при пронации стопы на боковой проекции уменьшается угол наклона пяточной кости и увеличивается угол наклона таранной кости,
  • возможно неравномерное сужение суставной щели 1 плюснефалангового сустава.

 

При поздней стадии:

  • остеофиты на всех поверхностях головки 1 плюсневой кости,
  • остеофиты на основной фаланге,
  • суставная щель часто не прослеживается.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Индивидуальные ортопедические стельки
  • Тейпирование
  • Ортезы
  • Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
  • НПВС при болях
  • Массаж

 

Все методики купируют симптомы, не устраняя патогенетических причин.

Консервативное лечение при обострении уменьшает острые воспалительные явления.

Пероральные НПВС в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапией оказывают положительный эффект.

Отдых помогает облегчить острый период.

Полезны физические упражнения для укрепления 1 луча.

Пациенты, не реагирующие на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.

 

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано выполнять следующие хирургические вмешательства:

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, при I-II стадиях артроза:

  • Кесселя-Бонни – клиновидная остеотомия основной фаланги;
  • Уотермана – клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу на уровне дистального метаэпифиза 1 плюсневой кости;
  • Лапидуса – при гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе;
  • Хейлэктомия – удаление медиального, латерального и дорсального остеофитов головки 1 плюсневой кости;
  • Укорачивающая остеотомия 1 плюсневой кости;

 

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, на II-III стадиях артроза:

  • Резекционная артропластика (операция Келлера-Брандеса) с удалением до 2/3 основной фаланги, выполняется у пожилых с низкими запросами на физическую активность;
  • Артродез 1 плюснефлангового сустава – «золотой стандарт»;
  • Эндопротезирование 1 плюснефлангового сустава у лиц среднего возраста, не имеющих высокую степень физической активности.

 

4. Реабилитация

  • Ношение ортопедической обуви
  • Специальное бинтование
  • Выполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового сустава

 

Через 2 месяца после операции - рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обычной мягкой обуви с разгружающими ортопедическими стельками.

Переход на обычную обувь зависит степени отёка стопы.

Для профилактики ригидности 1 плюснефалангового сустава после капсулосохраняющих операций необходима ежедневная разработка объёмов движений в суставе.

Чёткое выполнение всех упражнений в максимально короткие сроки позволяет вернуться к привычным нагрузкам, улучшить качество жизни – без боли и дискомфорта.

Все упражнения направлены на укрепление мышц стопы и голени.

Процесс восстановления напрямую зависит от упорства и желания пациента.

 

Цель реабилитации:

  • Предотвращение ригидности плюснефалангового сустава.
  • Ускорение процесса восстановления всех функций оперированной конечности.
  • Предотвращение образования болезненных спаек и рубцов.
  • Укрепление мышечного корсета стопы и голеностопного сустава

 

Длительность восстановительного периода от 4 до 6 недель после операции.

ЛФК:

  • Упражнения необходимо выполнять ежедневно.
  • Начинать упражнения после снятия швов.
  • Выполнение упражнений начинается с разогрева стопы тёплой солевой ванной и самомассажем.
  • При выполнении упражнений не должно быть боли.
  • При болевом синдроме – консультация врача о правильности выполнения комплекса.
  • Невыполнение рекомендаций может привести к повторной деформации стопы.
  • После операций на стопах упражнения — самая важная составляющая восстановления.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Занятия ЛФК.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

  • Курение;
  • Наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный ответ;
  • Несоблюдение предписанного режима;
  • Переохлаждение;
  • Перегревание;
  • Наличие других ортопедических заболеваний, влияющих на биомеханику нижней конечности;
  • Наличие системного или локального остеопороза;
  • Присоединения инфекционных осложнений.

 

 

Хламидийная инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

 

Формы хламидии:

  • элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
  • ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

 

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

  • адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей – около 7-10 часов;
  • реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) – 6-8 часов;
  • локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке – около 18-24 часов;
  • процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина – до 36-42 часов;
  • новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

 

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

  • взрослые – любые формы половых контактов с больным;
  • дети – перинатальным путём и при половом контакте;
  • в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

 

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

  • от 0 до 14 лет – 0.5
  • 15-17 лет – 44.7
  • старше 18 лет – 49.7

 

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • диспареуния;
  • зуд, жжение, дизурия;
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

 

Объективные признаки:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • дизурия;
  • дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
  • диспареуния;
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

 

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

 

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
  • локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

 

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

 

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

  • незначительная болезненность пораженного глаза;
  • сухость и покраснение конъюнктивы;
  • светобоязнь;
  • гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
  • скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

 

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

  • незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
  • симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
  • усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
  • схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
  • нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
  • пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

 

Объективные симптомы:

  • вестибулит;
  • формирование абсцесса вестибулярной железы;
  • сальпингоофорит;
  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
  • эндометрит;
  • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
  • распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
  • боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

 

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит;
  • простатит, сопутствующий уретриту.

 

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, дизурия;
  • cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • диспареуния;
  • болезненность наружного отверстия уретры.

 

Объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

 

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

  • коленный,
  • голеностопный,
  • плюснефаланговые,
  • пальцев стоп,
  • тазобедренный,
  • плечевой,
  • локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев – рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

 

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

 

 

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

  • воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
  • половые партнеры предгравидарно;
  • беременность;
  • плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
  • перинатальные потери и анамнез бесплодия;
  • половые партнёры больных ИППП;
  • перенесшие сексуальное насилие.

 

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Не рекомендуются:

  • метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
  • микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
  • биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

 

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

  • для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяцпосле завершения приёма препаратов;
  • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях – через 15-20 минут;
  • из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

 

 

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • больные хламидийной инфекцией беременные.

 

Консультация уролога:

  • диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
  • длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
  • длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

 

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

  • выявление изменений в других органах и системах;
  • определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно.

 

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

  • джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
  • азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

 

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

  • системная энзимотерапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • местные антисептические препараты.

 

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

 

 

 

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • исключение случайных половых контактов;
  • использование средств барьерной контрацепции;
  • обследование и лечение половых партнёров.

 

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

  • по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

 

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

 

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска ЭД:

  • возраст;
  • депрессия;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • употребление наркотических средств;
  • алкоголизм;
  • авитаминоз;
  • гиперлипидемия и метаболический синдром;
  • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

 

Причинные факторы ЭД

Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

Органические:

  • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
  • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
  • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
  • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

 

Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

 

1.3 Эпидемиология

В 40 –70 лет развивается у 52%:

  • лёгкой степени – 17%;
  • средней степени – 25%,
  • тяжёлой – 10%.

 

С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

 

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — 40%;
  • органическая — 29%;
  • смешанная — 25%;
  • неясного генеза — 6%.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

  • подтвердить наличие ЭД;
  • определить степень её выраженности;
  • выяснить причину;
  • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

 

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

Уточняют:

  • характер нарушения;
  • давность;
  • стабильность проявлений;
  • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
  • качество адекватных и спонтанных эрекций;
  • характеристики полового влечения;
  • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

 

Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

  • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
  • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
  • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
  • Либидо: нормальное О/ проблемное П
  • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

 

Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка состояния:

  • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
  • нервной системы;
  • эндокринной системы;
  • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

 

Анализируется:

  • масса тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения;
  • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

 

2.3 Лабораторная диагностика 

Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

Анализы крови:

  • уровень глюкозы;
  • липидный профиль;
  • концентрация общего тестостерона.

 

Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • УЗ-допплерография артерий полового члена.

 

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

  • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
  • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
  • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

 

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

Оценка автономной иннервации полового члена:

  • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
  • вызванные потенциалы;
  • электромиография полового члена.

 

При планировании реконструктивных операций:

  • ангиография;
  • кавернозометрия;
  • кавернозография.

 

3. Лечение

Перед началом лечения необходимо:

  • максимальное исключение факторов риска;
  • нормализация образа жизни;
  • режим сексуальной активности;
  • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

 

При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

Полностью излечивается:

  • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
  • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
  • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

 

Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

 

3.1 Консервативное лечение

Поэтапные лечебные мероприятия:

  • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
  • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
  • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
  • хирургическое лечение.

 

При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

  • низкой концентрации тестостерона,
  • нормальной концентрации других гормонов,
  • нормальных размерах предстательной железы,
  • норме ПСА,
  • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
  • отсутствии дислипидемии.

 

Андрогензаместительная терапия:

  • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
  • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

 

Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

Эффективность андрогензаместительной терапии:

  • оценка проводится через 2–3 мес;
  • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

 

Эффективность хирургической реваскуляризации:

  • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
  • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
  • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

 

Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

  • силденафил (эффект 12 часов);
  • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
  • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
  • уденафил.

 

Ингибиторы ФДЭ-5:

  • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
  • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
  • дозы подбирают индивидуально;
  • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
  • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
  • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
  • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
  • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

 

Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

  • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
  • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
  • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
  • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
  • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • 6 месяцев после инсульта.

 

Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

  • неадекватное назначение,
  • неправильное назначение,
  • недостаточное информирование пациента.

 

При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

  • эрекция не физиологичная;
  • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
  • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
  • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

 

Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

  • результативность около 85%;
  • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
  • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

 

Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

Осложнения:

  • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
  • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
  • приапизм – 1%,
  • фиброз – 2%.

 

Противопоказания для интракавернозных инъекций:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • риск приапизма;
  • грубые анатомические дефекты полового члена.

 

Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

 

4. Реабилитация

 

  • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
  • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
  • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
  • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

 

Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

 

Цистит

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

 

1.2. Этиология и патогенез

Основные возбудители:

  • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
  • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
  • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
  • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

 

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

  • восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
  • гематогенный;
  • лимфогенный.

 

Препятствующие развитию инфекции факторы:

  • антеградный ток мочи;
  • мукополисахаридный слой на слизистой;
  • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
  • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

 

1.3 Эпидемиология

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20–25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

 

 

1.5 Классификация

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

  • катаральный,
  • язвенно-фибринозный,
  • геморрагический,
  • гангренозный,
  • интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
  • боль в проекции мочевого пузыря,
  • императивные позывы к мочеиспусканию,
  • ложные позывы на мочеиспускание,
  • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

 

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • беременность;
  • мужчина с подозрением на ИМП;
  • при не купируемых симптомах;
  • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
  • женщина с атипичными симптомами.

 

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

  • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
  • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
  • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

 

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

  • иммуноглобулины к герпесу;
  • ИФА на цитомегаловирус;
  • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
  • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

  • цистоуретрография,
  • КТ или МРТ малого таза,
  • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

 

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

 

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

 

3. Лечение

Цели терапии:

  • клиническое и микробиологическое выздоровление;
  • профилактика рецидивов;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • улучшение качества жизни.

 

Показания к госпитализации:
  • макрогематурия;
  • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
  • осложнённый цистит;
  • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
  • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

 

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

  • беременность;
  • старше 65 лет;
  • ИМП у мужчин;
  • рецидив инфекции;
  • сахарный диабет.

 

Препараты выбора при эмпирической терапии:

  • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
  • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

 

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

  • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
  • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
  • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

 

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

  • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
  • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
  • триметоприм/сульфаметоксазол.

 

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

  • офлоксацин;
  • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

 

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

 

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

  • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
  • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

 

При выраженной боли - НПВС.

 

4. Реабилитация

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

 

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

  • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
  • Гигиена половой жизни;
  • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
  • Лечение урологических заболеваний.

 

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

  • Посткоитальная профилактика;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
  • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

 

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1–2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

  • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
  • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
  • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
  • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

 

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).