Цистит

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

 

1.2. Этиология и патогенез

Основные возбудители:

  • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
  • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
  • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
  • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

 

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

  • восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
  • гематогенный;
  • лимфогенный.

 

Препятствующие развитию инфекции факторы:

  • антеградный ток мочи;
  • мукополисахаридный слой на слизистой;
  • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
  • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

 

1.3 Эпидемиология

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20–25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

 

 

1.5 Классификация

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

  • катаральный,
  • язвенно-фибринозный,
  • геморрагический,
  • гангренозный,
  • интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
  • боль в проекции мочевого пузыря,
  • императивные позывы к мочеиспусканию,
  • ложные позывы на мочеиспускание,
  • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

 

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • беременность;
  • мужчина с подозрением на ИМП;
  • при не купируемых симптомах;
  • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
  • женщина с атипичными симптомами.

 

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

  • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
  • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
  • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

 

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

  • иммуноглобулины к герпесу;
  • ИФА на цитомегаловирус;
  • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
  • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

  • цистоуретрография,
  • КТ или МРТ малого таза,
  • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

 

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

 

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

 

3. Лечение

Цели терапии:

  • клиническое и микробиологическое выздоровление;
  • профилактика рецидивов;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • улучшение качества жизни.

 

Показания к госпитализации:
  • макрогематурия;
  • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
  • осложнённый цистит;
  • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
  • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

 

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

  • беременность;
  • старше 65 лет;
  • ИМП у мужчин;
  • рецидив инфекции;
  • сахарный диабет.

 

Препараты выбора при эмпирической терапии:

  • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
  • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

 

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

  • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
  • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
  • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

 

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

  • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
  • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
  • триметоприм/сульфаметоксазол.

 

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

  • офлоксацин;
  • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

 

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

 

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

  • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
  • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

 

При выраженной боли - НПВС.

 

4. Реабилитация

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

 

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

  • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
  • Гигиена половой жизни;
  • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
  • Лечение урологических заболеваний.

 

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

  • Посткоитальная профилактика;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
  • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

 

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1–2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

  • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
  • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
  • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
  • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

 

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

 

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

     

    1.2 Этиология и патогенез 

    Факторы риска ЭД:

    • возраст;
    • депрессия;
    • гиподинамия;
    • ожирение;
    • табакокурение;
    • употребление наркотических средств;
    • алкоголизм;
    • авитаминоз;
    • гиперлипидемия и метаболический синдром;
    • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

     

    Причинные факторы ЭД

    Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

    Органические:

    • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
    • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
    • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
    • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

     

    Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

     

    1.3 Эпидемиология

    В 40 –70 лет развивается у 52%:

    • лёгкой степени – 17%;
    • средней степени – 25%,
    • тяжёлой – 10%.

     

    С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

    В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

    У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

     

     

    1.5 Классификация

    Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

    Патогенетическая классификация ЭД:

    • психогенная — 40%;
    • органическая — 29%;
    • смешанная — 25%;
    • неясного генеза — 6%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

    • подтвердить наличие ЭД;
    • определить степень её выраженности;
    • выяснить причину;
    • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

     

    Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

    Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

    Уточняют:

    • характер нарушения;
    • давность;
    • стабильность проявлений;
    • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
    • качество адекватных и спонтанных эрекций;
    • характеристики полового влечения;
    • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

     

    Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

    Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

    Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

    • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
    • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
    • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
    • Либидо: нормальное О/ проблемное П
    • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

     

    Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка состояния:

    • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
    • нервной системы;
    • эндокринной системы;
    • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

     

    Анализируется:

    • масса тела, рост;
    • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
    • характер и темп оволосения;
    • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
    • тембр голоса;
    • наличие гинекомастии.

     

    2.3 Лабораторная диагностика 

    Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

    Анализы крови:

    • уровень глюкозы;
    • липидный профиль;
    • концентрация общего тестостерона.

     

    Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

    При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • УЗ-допплерография артерий полового члена.

     

    Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

    • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
    • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
    • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

     

    Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

    УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

    Оценка автономной иннервации полового члена:

    • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
    • вызванные потенциалы;
    • электромиография полового члена.

     

    При планировании реконструктивных операций:

    • ангиография;
    • кавернозометрия;
    • кавернозография.

     

    3. Лечение

    Перед началом лечения необходимо:

    • максимальное исключение факторов риска;
    • нормализация образа жизни;
    • режим сексуальной активности;
    • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

     

    При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

    Полностью излечивается:

    • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
    • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
    • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

     

    Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Поэтапные лечебные мероприятия:

    • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
    • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
    • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
    • хирургическое лечение.

     

    При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

    Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

    • низкой концентрации тестостерона,
    • нормальной концентрации других гормонов,
    • нормальных размерах предстательной железы,
    • норме ПСА,
    • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
    • отсутствии дислипидемии.

     

    Андрогензаместительная терапия:

    • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
    • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

     

    Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

    Эффективность андрогензаместительной терапии:

    • оценка проводится через 2–3 мес;
    • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

     

    Эффективность хирургической реваскуляризации:

    • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
    • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
    • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

     

    Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

    • силденафил (эффект 12 часов);
    • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
    • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
    • уденафил.

     

    Ингибиторы ФДЭ-5:

    • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
    • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
    • дозы подбирают индивидуально;
    • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
    • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
    • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
    • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
    • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

     

    Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

    • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
    • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
    • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
    • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
    • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
    • неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • 6 месяцев после инсульта.

     

    Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

    • неадекватное назначение,
    • неправильное назначение,
    • недостаточное информирование пациента.

     

    При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

    • эрекция не физиологичная;
    • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
    • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
    • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

     

    Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

    • результативность около 85%;
    • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
    • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

     

    Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

    Осложнения:

    • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
    • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
    • приапизм – 1%,
    • фиброз – 2%.

     

    Противопоказания для интракавернозных инъекций:

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • риск приапизма;
    • грубые анатомические дефекты полового члена.

     

    Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

    Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

    Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

    Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

    При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

    У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

    При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

    Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

     

    4. Реабилитация

     

    • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
    • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
    • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
    • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

    8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

    Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

     

     

Мигрень

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Мигрень – первичная приступообразная, односторонняя, продолжительностью 4-72 часа головная боль (ГБ) с повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой/рвотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Нейроваскулярное заболевание, у 60-70% больных наследуемое детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов.

    Мигренозная аура обусловлена волной деполяризации нейронов (возбуждения) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость:

    • 14% (17% женщины и 8% мужчины) в Европе и США;
    • 20.8% в РФ (исследование 2009–2011гг);
    • 15.9% (без ауры 13.5%, с аурой 2.4%) в РФ.

     

    1.4 Течение заболевания

    Обычно дебют до 20-летия.

    В детском возрасте чаще встречается у мальчиков.

    Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще.

    В 35-45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

    После 55-60 лет приступы могут прекратиться.

    1.5 Провоцирующие факторы

    • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
    • погодные изменения;
    • гормональные: менструация, овуляция, ЗГТ эстрогенами, КОК;
    • диетические: голод, сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, кофеин-содержащие;
    • алкоголь (особенно красное вино);
    • недостаток или избыток ночного сна;
    • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

     

    1.7 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

    I. Первичные головные боли: Мигрень; Головная боль напряжения (ГБН); Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; Другие первичные ГБ

    II. Вторичные головные боли, связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими заболеваниями.

    III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    Формы мигрени:

    • без ауры (МбА) – 80%;
    • с аурой (МА) – 20%;
    • со стволовой аурой или «базилярная М»;
    • ретинальная;
    • гемиплегическая.

     

    Классификация мигрени

    • Мигрень без ауры
    • Мигрень с аурой: типичной (с ГБ, без ГБ); стволовой; гемиплегическая (семейная 1-3 типа, с мутациями в других локусах, спорадическая); ретинальная
    • Хроническая мигрень
    • Осложнения мигрени: мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
    • Возможная мигрень: без ауры; с аурой
    • Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень); доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколис

     

    2. Диагностика

    Диагностика мигрени только клиническая.

    Основания для диагноза мигрени:

    • анализ жалоб;
    • анамнез;
    • нормальные данные неврологического осмотра;
    • соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

    В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

    С. Головная боль с двумя из критериев:

    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность от средней до тяжёлой;
    • ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения активности.

     

    D. Головная боль сопровождается одним их следующих симптомов:

    • тошнота и/или рвота;
    • фотофобия и фонофобия;
    • не соответствует другому диагнозу МКГБ-3 бета.

     

    Диагностика мигренозной ауры только клиническая, в диагнозе указывается «с типичной аурой» или «со стволовой аурой».

    Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 2 приступов, отвечающих критериям В и С.

    В. Один или более из полностью обратимых симптомов:

    • зрительные;
    • сенсорные;
    • речевые и/или связанные с языком;
    • двигательные;
    • стволовые;
    • ретинальные.

     

    С. Две или более характеристики:

    • один или более симптом развивается более 5 минут, и/или 2 и более симптома возникают последовательно;
    • каждый симптом длится 5 -60 минут;
    • односторонний один и более симптом;
    • аура с головной болью или головная боль возникает в течение 60 минут после ауры.

     

    D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии хронической мигрени (МКГБ-3 бета)

    А. Ежемесячно 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, удовлетворяющая критериям В и С.

    В. В анамнезе 5 приступов мигрени.

    С.  Ежемесячно 8 дней 3 месяца боль соответствует одному или более критериям:

    • М без ауры;
    • М с аурой;
    • по мнению пациента, приступ прервал/облегчил триптан/эрготамин.

     

    D.ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) (МКГБ-3 бета)

    1. Головная боль более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    2. Регулярное 3-месячное злоупотребление препаратами для купирования ГБ.
    3. ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    2.1   Жалобы и анамнез

    Типичные клинические характеристики мигрени: повторяющиеся приступы ГБ средней или значительной интенсивности – более 7 баллов по ВАШ, продолжительностью 4–72 часа.

    Типичные проявления головной боли при мигрени: односторонняя, пульсирующая, ухудшающаяся от обычной нагрузки лобно-височная или теменная боль.

    Типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

    Развитие типичной ауры:

    • 5-20 минут до начала ГБ постепенно нарастают симптомы;
    • продолжительность ауры не более 60 минут;
    • после окончания ауры «светлый» промежуток 3-10 мин;
    • после «светлого» промежутка следует болевая фаза приступа М;
    • в редких случаях после ауры фаза головной боли отсутствует.

     

    Проявления мигрени со стволовой аурой:

    • зрительные симптомы;
    • чувствительные и/или речевые симптомы;
    • два и более симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, сниженный уровень сознания.

     

    Проявления гемиплегической мигрени:

    • зрительные симптомы 5–60 минут;
    • чувствительные и/или речевые симптомы 5–60 минут;
    • двигательные нарушения (гемипарез/гемиплегия) до 72 часов.

     

    При семейной гемиплегической мигрени один из родственников первой или второй линии страдал приступами гемиплегической М.

    При ретинальной мигрени аура - односторонние зрительные феномены (вспышки, скотомы), подтверждаемые исследованием полей зрения и/или нарисованным пациентом монокулярным дефектом поля зрения.

    Хроническая мигрень – ежемесячно более 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, мигренозная боль не менее 8 дней в месяц.

    Факторы хронизации мигрени:

    • женский пол;
    • более 3 приступов в месяц в дебюте мигрени;
    • эмоциональный стресс;
    • депрессия;
    • тревожные расстройства;
    • лекарственный абузус;
    • избыточный прием кофеин-содержащих напитков;
    • ожирение;
    • синдром апноэ во сне.

     

    Мигренозный статус - типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

    Персистирующая аура без инфаркта - персистирующий более одной недели симптом ауры без признаков инфаркта мозга на МРТ.

    Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга при МРТ.

    Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (мигралепсия) – возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него эпилептический приступ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики.

    При осмотре возможны:

    • снижение настроения;
    • повышенная тревожность;
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени);
    • напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц.

     

    Инструментальные исследования выполняются для исключения симптоматической мигрени у пациента с органической неврологической симптоматикой: менингеальные, общемозговые или очаговые знаки.

     

    2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

    Не рекомендуется использовать лабораторные методы для диагностики мигрени.

    При стандартной МРТ могут выявляться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе головного мозга, реже в стволовых структурах, обусловленные нарушением перфузии.

    Инструментальные обследования необходимы при редких формах МА:

    • МРТ при ретинальной М;
    • МРТ при М с пролонгированной аурой;
    • МР-ангиография при М со стволовой аурой.

     

    «Cигналы опасности» у пациентов с головной болью:

    • впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение ГБ
    • «Громоподобная ГБ»
    • Строго односторонняя
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента
    • Атипичная мигренозная аура
    • Изменения сознания или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания
    • Признаки внутричерепной гипертензии
    • Отек диска зрительного нерва
    • В анамнезе ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного лечения

     

     2.4 Дифференциальная диагностика

    Чаще всего с ГБ напряжения, кластерной и цервикогенной, хронической пароксизмальной гемикранией.

    Заболевания с головной болью, похожей на мигрень:

    • гигантоклеточный артериит;
    • ТИА и инсульт;
    • расслоение артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
    • церебральный венозный тромбоз;
    • опухоль головного мозга;
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
    • эпилепсия;
    • синдромы MELAS и CADASIL

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Терапевтическая тактика:

    • поведенческая терапия;
    • купирование приступов;
    • профилактическое лечение.

     

    Цели лечения мигрени:

    • уменьшение частоты и тяжести приступов;
    • коррекция клинических нарушений;
    • профилактика хронизации;
    • улучшение качества жизни.

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни пациента.

    Положения поведенческой терапии:

    • разъяснение доброкачественной природы мигрени;
    • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований;
    • обсуждение провокаторов приступов и их избегания;
    • обсуждение факторов риска хронизации и профилактики;
    • при злоупотреблении обезболивающими препаратами разъяснение роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и необходимости отказа от приема анальгетиков;
    • разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование приступа

    Медикаментозная терапия в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации:

    • лёгкий приступ – в состоянии выполнять привычную работу;
    • средней тяжести – не может выполнять привычную работу;
    • тяжёлый – необходим постельный режим.

     

    При лёгкой и средней тяжести приступах - простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.

    Простые анальгетики для купирования приступа мигрени:

    • Ацетилсалициловая кислота 1г внутрь/внутривенно;
    • Ибупрофен 200-800 мг внутрь;
    • Напроксен 500-1000 мг внутрь;
    • Диклофенак (диклофенак-К) 50-100 мг внутрь;
    • Парацетамол 1000 мг внутрь.

     

    Не рекомендуются для купирования приступов мигрени:

    • препараты метамизола натрия (анальгина);
    • опиоидные анальгетики;
    • комбинированные обезболивающие препараты с кофеином, кодеином, барбитуратами.

     

    НПВП эффективнее АСК, которая эффективнее парацетамола.

    Препарат первого выбора - ибупрофен 400 мг.

    НПВП может применяться при частоте приступов не более 2 раз в неделю и не более 8 дней в месяц; с увеличением частоты использования эффект снижается и возникает риск ЛИГБ.

    При выраженной тошноте и рвоте показаны противорвотные, принимаемые за 10–15 минут до анальгетиков.

     

    Противорвотные средства:

    • Метоклопрамид 10-20 мг внутрь; 20 мг супп.; 10мг в/м, в/в, п/к. (обладает анальгетическим действием);
    • Домперидон 20-30 мг внутрь.

     

    При неэффективности простых анальгетиков, тяжелых приступах и значительной дезадаптации показаны агонисты серотониновых рецепторов 5НТ1 триптаны и содержащие эрготамин средства.

     

    Триптаны

    Рекомендованные для купирования приступов мигрени триптаны:

    • Суматриптан 50 – 100 мг таб., 20 мг назальный спрей, 25 мг супп.
    • Элетриптан 40 мг таб.,
    • Золмитриптан 2,5 мг таб.,
    • Наратриптан 2,5 мг таб.

     

    Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов мигрени без ауры – в первые 30 минут приступа.

    При мигрени с аурой триптаны не должны назначаться во время ауры. Если боль возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

    Принципы назначения триптанов:

    • показаны только для купирования приступов мигрени;
    • при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
    • повторный приём триптана возможен только через 2 часа после первой дозы;
    • в сутки можно принять не более 2 доз;
    • при недостаточной эффективности целесообразно сочетание триптана с НПВС;
    • оценка эффективности в течение 3-х приступов мигрени;
    • при рвоте предпочтителен назальный спрей или суппозитории;
    • нельзя использовать больше 9 дней в месяц;
    • при частых приступах возможно развитие триптановой ЛИГБ.

     

    Противопоказания для применения триптанов:

    • возраст до 18 лет и старше 65 лет;
    • ИБС;
    • окклюзионные заболевания периферических сосудов;
    • инсульт или ТИА;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • неконтролируемая артериальная гипертензия,
    • одновременный приём препаратов эрготамина,
    • беременность и период лактации.

     

    Наиболее безопасен для коронарных артерий элетриптан.

    При индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов используют производные эрготамина (алкалоидов спорыньи).

     

    3.1.3 Профилактическая терапия

    Показания:

    • более 3 интенсивных приступов мигрени за месяц;
    • более 8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
    • тяжёлые и пролонгированные ауры при небольшой частоте приступов;
    • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
    • хроническая мигрень;
    • лекарственный абузус, ЛИГБ;
    • предпочтение пациентом превентивной терапии;
    • мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

     

    Эффективность лечения оценивается после 3 месяцев приёма препарата.

    Лечение эффективно при сокращении частоты приступов мигрени менее 50% от исходного через 3-х месяца терапии.

    Принципы профилактического лечения мигрени:

    • разъяснение пациенту целесообразности, действия и побочных эффектов препаратов;
    • продолжительное применение профилактического средства в адекватной дозе;
    • монотерапия в начале лечения;
    • при недостаточной эффективности монотерапии – сочетание 2-х или 3-х препаратов в малых дозах;
    • назначение адекватных терапевтических доз в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
    • при отсутствии эффекта после 2-3 месяцев замена препарата на другой или комбинацию средств;
    • после 3-6 месяцев профилактики постепенно отменяют препараты или снижают дозу;
    • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
    • недостаточно эффективная профилактика не должна приводить к избыточному применению средств для купирования приступов;
    • при выборе средства учитывают сопутствующие/коморбидные заболевания;
    • избегать способствующей обострению М или увеличению лекарственного абузуса терапии сопутствующего заболевания.

     

    Профилактические средства:

    • бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200мг, пропранолол 40-240 мг)
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг)
    • антиконвульсанты (вальпроевая кислота 500-800 мг, топирамат 25-100 мг)
    • антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг, венлафаксин 75-150 мг)
    • ботулинический токсин А (онаботулотоксин типа А 155-195 Ед только для ХМ)

     

    Использование бета–блокаторов особенно оправдано при гипертонической болезни, стенокардии и тревожных расстройствах.

    С эффективностью бета-блокаторов сопоставимы сартаны: 16 мг кандесартан утром, менее эффективны 8 мг.

    Антиконвульсанты обладают высокой эффективностью, при хорошей переносимости продолжительность приёма 6-12 месяцев.

    Топирамат требует титрования дозы, начиная с 25 мг вечером, с еженедельным повышением на 25 мг до целевой суточной дозы 100 мг (в один вечерний или два приёма).

    Сопоставимой эффективностью обладают препараты вальпроевой кислоты 500-1000 мг в сутки.

    Средства второго выбора – антидепрессанты, анальгетическое действие которых опережает собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

    Трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин начинают с 5-10 мг на ночь, увеличивая на 10 мг один раз в неделю или в две недели до целевых 50-75 мг в сутки.

    При неэффективности ТЦА и при сопутствующей депрессии рекомендуется в сутки 75-150 мг венлафаксина.

    СИОЗС при мигрени не используются.

    Не рекомендуются для профилактики мигрени вазоактивные и ноотропные средства, но могут применятся для коррекции легких когнитивных нарушений у больных мигренью.

     

    Профилактика хронической мигрени

    Для профилактического лечения хронической мигрени (ХМ) используется топирамат и препарат ботулинического токсина типа А онаботулотоксин типа A.

    Топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки, прием основной дозы в вечернее время, курсом до 12 мес.

    Онаботулотоксин типа А используют при неэффективности 3 – 6 месяцев профилактического лечения. Эффективен при лекарственном абузусе. Препарат вводят билатерально в 7 групп мышц головы и шеи. Суммарная доза на одну процедуру 155 — 195 ЕД. Эффект одной процедуры 3 месяца. Инъекции повторяют каждые 12 недель, можно одновременно с лекарственной профилактикой (антидепрессанты).

    Продолжительность лечения ХМ 1 год.

    Лечение сочетающейся с мигренью ЛИГБ:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение мигрени.

     

    При сочетании мигрени/ ХМ с ЛИГБ наиболее эффективны: топирамат 50-200 мг в сутки, амитриптилин 50 – 100 мг/сут и онаботулотоксин типа А.

    Рекомендуются в качестве других подходов к лечению ЛИГБ бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Комбинация фармакологического лечения мигрени с немедикаментозными методами.

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации показаны при сопутствующих эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах.

    Обучение пациента психологическому и мышечному расслаблению методом биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) целесообразно при выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом).

    При мышечно-тоническом синдроме показана постизометрическая релаксациямассаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.

    Дополнительно к нелекарственными методами и фармакотерапии проводят блокады большого затылочного нерва кортикостероидами и местными анестетиками, неинвазивную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию.

    При рефрактерной ХМ (рХМ) эффективна периферическая электрическая стимуляция затылочного нерва.

     

    4. Реабилитация

    Не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Разъяснение пациенту роли триггеров мигрени и необходимости их избегания.

    Для профилактики хронизации мигрени разъяснение пациенту роли факторов хронизации мигрени и необходимости модификации образа жизни.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «Мигрень» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ и ведущие к ухудшению течения болезни и её хронизации.

    Не рекомендуется назначение для профилактики мигрени сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в лечении М.

     

     

Алкогольное отравление

Автор: Леонид  :  Рубрика: Алкоголь зло,а еда...?

                   Как Новый год встретишь, так его и проведешь. Вот и встречают Новый год весело, в кругу друзей и семьи. А никакое веселье не обходится без алкогольных напитков. Поэтому в преддверии праздника особенно важно поговорить об алкогольном отравлении.

Алкогольное опьянение возникает при уровне этилового спирта в крови от 0,3 г/л. Скорость опьянения и его интенсивность различна как у разных народов, так и у мужчин и женщин. Также она зависит от массы тела, роста, количества выпитого алкоголя и вида напитка (наличие сахара или дубильных веществ, содержание углекислого газа, крепость напитка).

Острое алкогольное отравление наступает при употреблении большого количества алкоголя за короткий промежуток времени. При обычном отравлении этанол затрудняет восприятие, снижает внимание, ослабляет память. При этом появляются дефекты мышления, суждений, дефекты ориентировки, самоконтроля, утрачивается критическое отношение к себе и окружающим событиям. Как правило, имеет место переоценка собственных возможностей. Рефлекторные реакции замедленные и менее точные. Часто появляется говорливость. В эмоциональной сфере — эйфория, понижение болевой чувствительности. Угнетаются спинномозговые рефлексы, расстраивается координация движений. В большой дозе возбуждение сменяется угнетением и наступает сон. При тяжелом отравлении этанолом наблюдается ступорозное или коматозное состояние; кожа бледная, влажная, дыхание редкое, выдыхаемый воздух имеет запах этанола, пульс частый, температура тела понижена

Итак, профилактика алкогольного отравления предполагает… не употреблять алкоголь. Но это абсолютно, конечно же. А избежать серьезных последствий можно, если следовать простым правилам:

  1. Пейте качественные алкогольные напитки с небольшим содержанием этанола. Их следует пить медленно и в «умеренных» дозах, т. е. чтобы опьянение не переходило среднюю степень. Вы ощущаете, когда алкоголь начинает вызывать заметные изменения в вашем физическом и психологическом состоянии. Приблизительная концентрация в крови может быть рассчитана по формуле Видмарка. Соответственно ей определяется степень опьянения. Ознакомиться с калькулятором алкоголя можно по ссылке.
  2. Не следует пить на пустой желудок, а лучше съесть порцию-другую оливье перед употреблением алкоголя. Во время застолья нужно плотно закусывать. Всасывание алкоголя сильнее замедляют продукты с большим содержанием жира.
  3. Не стоит смешивать разные виды алкогольных напитков. Сочетание различных алкогольных напитков ускоряет всасывание этанола и попадание его в кровь (всем известный коктейль «Ерш»).
  4. Если Вы принимаете лекарства, воздержитесь от употребления спиртного, поскольку такая смесь может повысить риск возникновения побочных эффектов.
  5. При приеме этанола характерна дегидратация, поэтому следует поддерживать уровень воды в организме, чередуя прием спиртного с водой или соками.
  6. Энтеросорбенты (такие как полисорб, силикагель, атоксил) замедляют всасывание этанола. Аскорбиновая кислота и витамин B6 также помогут уменьшить воздействие алкоголя на организм. Принимаются перед приемом алкоголя.
  7. Если Вы употребили слишком большое количество алкоголя и чувствуете сильное головокружение или Вас тошнит, вызовите рвоту, чтобы очистить желудок.

Однако бывает так, что Вы соблюдали все пункты, а ваш товарищ (собутыльник) Василий не читал подобных постов, и у него развивается алкогольное отравление. Первые признаки отравления алкоголем:

  1.  Усиливается работа сальных желез, проявляется сильная потливость и эффект холодного пота;
  2. Наблюдается сильный тремор, лихорадка и озноб;
  3. Агрессивное или чрезмерно веселое поведение сменяется внезапной вялостью и сонливостью;
  4. Защитные реакции со стороны пищеварительного тракта: тошнота, сильная рвота, нередко с примесью желчи, боли в животе, нарушения стула;
  5. Головокружение, нарушение сознания и дыхательных функций;
  6. Повышенное слюноотделение и слезоточивость;
  7. Затруднение движений и мышечная слабость.

Алкогольное отравление — состояние крайне опасное. Более 60 % всех смертельных отравлений в России вызваны алкоголем. Летальность обусловлена тем, что во время перечисленных симптомов у любителя много выпить могут развиться паралич дыхательного и/или сосудодвигательного центра и алкогольная кома. Поэтому помощь при любых подозрительных признаках крайне важна и должна оказываться быстро:

  1. Наиболее эффективная первая помощь заключается в промывании желудка больного. Для этого вызывается (если ее еще не было) рвота, например, после питья раствора соды или раздражения языка пальцем или ложкой (а иногда все вместе). Следует соблюдать предельную осторожность, чтобы рвотные массы больного не проникали в его дыхательные пути, вызывая удушье. Необходимо придать его телу горизонтальное положение и повернуть голову набок. Вызов рвоты предотвращает дальнейшее всасывание этанола в кровь.
  2. Обильное питье крайне необходимо, однако не всегда будет уместным, так как при нарушениях дыхания и глотательного рефлекса пострадавший может захлебнуться жидкостью.
  3. При потере сознания нужно ослабить стягивающую одежду, расстегнуть воротник, а также обеспечить приток свежего воздуха. Человек должен лежать на боку, ноги должны быть чуть приподняты. Помимо этих мер используется нашатырный спирт. Проверяется наличие дыхания и пульса.
  4. При остановке дыхания и отсутствия пульса нужно провести сердечно-легочную реанимацию.
  5. Отравление алкоголем ведет к чрезмерному расширению сосудов у пострадавшего, тепло покидает тело очень быстро. Поэтому нужно укутать больного в теплое одеяло.
  6. Алкогольное отравление является показанием к госпитализации, поэтому вызов бригады скорой медицинской помощи обязателен.

Советуем не расстраивать работников скорой помощи, не рисковать своим здоровьем и не портить праздник себе и своим близким. Предупреждайте алкогольное опьянение и радостно встречайте Новый год!

Ссылка на оригинал: https://medach.pro/post/1821

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс женский

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определения

Менопауза — последняя менструация (ПМ).

Климактерический синдром – симптомокомплекс с приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами при дефиците эстрогенов.

 

1.2 Этиология и патогенез

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников с полным исчезновением фолликулов.

Вазомоторные симптомы коррелируют с:

  • инсулинорезистентностью,
  • эндотелиальной дисфункцией,
  • кальцификацией аорты,
  • толщиной интимы-медии (ТИМ) сонной артерии,
  • уровнем маркеров коагуляции и воспаления.

 

1.3 Эпидемиология

Средний возраст наступления менопаузы в мире 48.8 лет (95% ДИ 48.3–49.2).

Средний возраст наступления менопаузы в РФ 49 – 51 год.

В пери- и постменопаузе более 21 млн. россиянок.

В 45 – 55 лет приливы беспокоят 75% женщин, в 28.5% случаев ─ средней или тяжелой степени.

Вазомоторные симптомы максимально выражены в первые годы постменопаузы.

Средняя продолжительность приливов 7.4 года, но могут продолжаться ≥10 лет.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины

1.5 Классификация

Типы менопаузы:

  • самопроизвольная (естественная)
  • ятрогенная (вторичная) после двухсторонней овариоэктомии, химио- или лучевой терапии
  • преждевременная (до 40 лет)
  • ранняя (40–44 года)
  • своевременная (45–55 лет)
  • поздняя (старше 55 лет).

 

Стадии старения репродуктивной системы женщин STRAW+10:

Период менопаузального перехода с 40–45 лет и до менопаузы. На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза - последняя самостоятельная менструация. Дата оценивается ретроспективно – спустя 12 мес. отсутствия менструации.

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период после наступления менопаузы:

  • Ранняя постменопаузальная фаза (+1а, +1b, +1c) продолжается 5–8 лет, персистируют симптомы климактерического синдрома.
  • Поздняя постменопаузальная фаза (+2): вазомоторные симптомы мало выражены, но у 15 % персистируют длительно, превалирует соматическое старение.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные проявления:

  • вазомоторные — приливы, повышенная потливость;
  • психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;
  • урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия;
  • скелетно-мышечные — остеопения, остеопороз; повышение риска переломов; саркопения

 

Многие женщины испытывают более одной группы симптомов.

Тяжесть менопаузальных симптомов определяется по шкале Грина.

 

2.2 Лабораторная диагностика

Гормональное обследование (кровь):

  • ФСГ на 2-4 день менструального цикла;
  • Эстрадиол;
  • АМГ у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников;
  • ТТГ для диффдиагностики заболеваний щитовидной железы;
  • Пролактин для диффдиагностики нарушений менструального цикла

 

При признаках генитоуринарного синдрома:

  • цитологическое исследование: определение индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ);
  • рH влагалищного содержимого.

 

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза – определение уровня витамина D.

 

2.3 Инструментальная диагностика

Измерение:

  • АД – важного фактора риска сердечно-сосудистых нарушений;
  • окружности талии (ОТ) – ключевого фактора висцерального ожирения;
  • веса, роста и ИМТ – важного фактора риска метаболических нарушений.

 

Трансвагинальная ультрасонография для определения признаков «старения» яичников: уменьшения объема и измерения числа антральных фолликулов.

Комплексное уродинамическое обследование при нарушениях мочеиспускания с определением:

  • объёма мочевого пузыря,
  • максимальной скорости потока мочи,
  • максимального уретрального сопротивления и его индекса,
  • внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления,
  • остаточной мочи.

 

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза - денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Интерпретация ДЭРА (по ВОЗ):

  • норма —Т-критерий от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
  • остеопения —Т-критерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений;
  • остеопороз — Т-критерий –2,5 стандартных отклонений и ниже;
  • тяжелый остеопороз —Т-критерий ниже –2,5 стандартных отклонений с анамнезом одного и более переломов.

 

При факторах риска остеопороза в постменопаузе у женщины старше 50 лет проводится оценка индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX).

 

3. Лечение

3.1 Гормональное лечение

При климактерических проявлениях средней и тяжелой степени назначается менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

Цель МГТ:

  • частичное восполнение дефицита половых гормонов,
  • купирование климактерических симптомов,
  • профилактика поздних обменных нарушений.

 

Показания для назначения МГТ:

  • Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
  • Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
  • Профилактика и лечение остеопороза
  • Низкое качество жизни с артралгией, мышечными болями, снижением памяти
  • Преждевременная и ранняя менопауза
  • Двусторонняя овариэктомия

 

МГТ не рекомендуется при отсутствии чётких показаний, противопоказана:

  • Кровотечения из половых путей неясного генеза;
  • Рак молочной железы, эндометрия, яичников;
  • Острый гепатит;
  • Острый тромбоз глубоких вен;
  • Острая тромбоэмболия;
  • Аллергия к ингредиентам МГТ;
  • Кожная порфирия;
  • Тяжелая дисфункция печени;
  • Менингиома (для гестагенов);
  • Анамнез венозного тромбоза и эмболии.

 

Обследование перед назначением МГТ

УЗИ органов малого таза с определение толщины эндометрия:

  • до 4 мм МГТ не противопоказана,
  • до 7 мм – 12–14 дней прогестагены и на 5-й день кровотечения контроль УЗИ;
  • более 7 мм – гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

 

Обследование молочных желез с маммографией в 2 проекциях:

  • каждые 2 года в 35–40 лет;
  • ежегодно при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет.

 

Липидограмма (общий ХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС).

Глюкоза в крови натощак, при подозрении на метаболический синдром или cахарный диабет 2 типа проводится пероральный 2-часовой глюкозотолерантный тест.

Онкоцитологическое исследование - РАР-тест.

Дополнительное обследование при показаниях:

  • УЗИ печени и печеночные ферменты;
  • колоноскопия;
  • гемостазиограмма + D-димер;
  • анализ крови на тромбофилические мутации.

 

3.1.1 Режимы и характеристики МГТ

«Временная гипотеза» – начало МГТ раньше 60 лет или при постменопаузе менее 10 лет.

Монотерапия эстрогенами при удаленной матке вне зависимости от фазы климактерия – перорально или парентерально (гели, пластыри; вагинальные таблетки, кремы, свечи, кольца) препараты 17-β эстрадиола, эстрадиола валерата, эстрадиола гемигидрата, эстриола непрерывно или прерывистыми курсами.

Монотерапия прогестагенами в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе для регуляции цикла, профилактики гиперпластических процессов эндометрия: микронизированный прогестерон (перорально/вагинально), дидрогестерон перорально, внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При интактной матке:

  • комбинированная эстроген-гестагенная терапия циклами в фазе менопаузального перехода или перименопаузе;
  • монофазная комбинированная терапия непрерывно в постменопаузе.

 

Препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Дозу препарата титруют до самой низкой оптимальной.

Дозы эстрогенов в официнальных пероральных препаратах для МГТ:

  • стандартные 2 мг,
  • низкие 1 мг,
  • ультранизкие 0.5 мг.

 

Низкодозные и ультранизкодозные пероральные эстрогены не менее эффективны при вазомоторных симптомах, чем стандартные, но имеют более благоприятный профиль побочных эффектов.

Рекомендуется учитывать свойства прогестагена в составе МГТ:

  • дроспиренон снижает уровень АД;
  • микронизированный прогестерон обладает седативным эффектом.

 

Предпочтительны трансдермальные эстрогены:

  • болезни печени, поджелудочной железы, нарушениях всасываемости в ЖКТ;
  • расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;
  • гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов;
  • артериальная гипертензия> 170/100 мм рт. ст.,
  • гиперинсулинемия;
  • повышенный риск образования камней в желчных путях;
  • мигренозная головная боль;
  • курение;
  • ожирение.

 

Локально препараты эстрогенов – при одиночном генитоуринарном синдроме.

Эстриол интравагинально можно назначать женщинам старше 60 лет сначала ежедневно, по мере улучшения – 2 раза в неделю. Могут использоваться с любрикантами.

Положительный частичный эффект локальной гормонотерапии возможен при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии.

Локальные эстрогены не эффективны при стрессовом недержании, но полезны при симптомах ургентности и учащенного мочеиспускания.

При гиперактивном мочевом пузыре показана коррекция образа жизни, антихолинергические препараты и агонисты бета-3-адренорецепторов в монотерапии или в комбинации с локальными эстрогенами.

При анамнезе рака эндометрия или молочной железы назначение низкодозированных локальных эстрогенов возможно при желании женщины и после консультации с онкологом.

Препараты тестостерона не показаны женщинам с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией.

Рекомендована МГТ для профилактики остеопороза и переломов при повышенном риске переломов в постменопаузе до 60 лет и/или с менопаузой до 10 лет.

Состояние костной ткани возвращается к исходному через 2–4 года после завершения МГТ.

ДЭРА-мониторинг эффективности МГТ, определение маркеров костного ремоделирования в повседневной практике не рекомендуется.

Не рекомендована МГТ у женщин старше 60 лет для профилактики остеопороза.

При МГТ проводится ежегодное обследование для оценки эффективности и необходимости пролонгации, риска рака репродуктивных органов, ВТЭО и сердечно-сосудистых заболеваний.

У здоровых женщин, начавших лечение до 60 лет, в течение 5 лет МГТ безопасна.

При персистирующих приливах возможно продолжение МГТ в минимальной эффективной дозе после 65 лет при подробном информировании женщины о возможных рисках и тщательном врачебном наблюдении.

Прием МГТ прекращают постепенно или резко.

 

3.2 Негормональное лечение

При противопоказаниях к МГТ используют альтернативные методы лечения климактерических расстройств.

Медитация, релаксация, управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия и акупунктура могут быть полезными у некоторых пациенток с приливами.

Рекомендовано применение СИОЗС, СИОЗСН для купирования климактерических расстройств у женщин с противопоказаниями к МГТ, использование габапентина ограничено широким спектром серьезных побочных эффектов.

У женщин с анамнезом рака молочной железы основные для лечения ВМС - СИОЗС/СИОЗСН, но пароксетин меняет метаболизм тамоксифена, поэтому предпочтительны венлафаксин и циталопрам. На активность ингибиторов ароматазы СИОЗС не влияют.

Постепенное увеличение дозы СИОЗС/СИОЗСН для минимизации побочных эффектов, отмена с постепенным снижением дозы в течение 2 недель во избежание симптомов отмены.

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами следует периодически пересматривать, как и при применении МГТ.

Для 3-5-летнего лечения постменопаузального остеопороза рекомендуются бисфосфонаты.

Пероральные бисфосфонаты можно использовать еженедельно или ежемесячно при отсутствии противопоказаний.

Внутривенное введение 3 мг ибандроновой кислоты каждые 3 месяца, 5 мг золедроновой кислоты – раз в год.

В постменопаузе для лечения остеопороза и снижения частоты переломов позвонков используют селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ) ралоксифен и базедоксифен, показанные при высоком риске гиперпластических процессов молочной железы и эндометрия.

При тяжелом постменопаузальном остеопорозе целесообразны ежедневные подкожные инъекции аналога паратиреоидного гормона терипаратида (ПТГ) в течение 18 месяцев.

Подкожное полугодовое введение деносумаба при постменопаузальном остеопорозе существенно снижает риск переломов.

Рекомендовано дополнительное назначение препаратов кальция и витамина Д от 800 до 2000 МЕ/сут в зависимости от концентрации его в крови.

 

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий не разработано.

Мониторинг эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов МГТ через 6-8 недель от начала терапии и далее каждые 6 месяцев на первом году терапии, затем 1 раз в год.

Наблюдение включает:

  • УЗИ органов малого таза;
  • Маммография 1 раз в год;
  • Онкоцитология шейки матки и ВПЧ – тест (ПЦР);
  • БАК: глюкоза, креатинин, билирубин, липидограмма.
  • ТТГ (по показаниям).
  • Гемостазиограмма, денситометрия, определение уровня витамина D (по показаниям)

 

5. Профилактика

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

Рекомендованы регулярные физические занятия, интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых людей.

Рекомендовано снижение массы тела при избыточном весе или ожирении, поскольку вазомоторные симптомы усугубляются параллельно повышению ИМТ.

Рекомендовано следовать принципам здорового питания: ежедневно несколько порций фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, потребление соли ограничено, дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.

Рекомендовано отказаться от курения.

Рекомендовано следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте:

  • улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения;
  • повышение когнитивного резерва с помощью досуга, стимулирующего познавательную деятельность, и высокой социальной активности;
  • профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Контрацепция в перименопаузе

Возраст женщины не является противопоказанием для использования контрацептивных методов.

Полную потерю фертильности нельзя надежно констатировать до 59 лет, крайне редко возможна спонтанная беременность.

Контрацепция необходима 2 года после последней менструации у женщин до 50 лет и в течение 1 года после менопаузы после 50 лет.

Контрацепцию можно прекратить при двукратном определении ФСГ> 25–30 МЕ/л за 2 нед и более.

Барьерные методы контрацепции малоэффективны, но возможны при низком риске беременности.

Преимущества КОК в переходном периоде:

  • высокая контрацептивная эффективность;
  • регуляция менструального цикла;
  • сохранение минеральной плотности кости / снижение риска переломов в последующем;
  • лечение аномальных кровотечений и/или дисменореи;
  • профилактика гиперплазии эндометрия;
  • купирование вазомоторных симптомов;
  • лечение предменструального синдрома;
  • профилактика рака эндометрия и рака яичников;
  • профилактика колоректального рака;
  • лечение поздних форм акне.

 

В перименопаузе предпочтительны новые КОК с эстрадиолом или с эстрадиола валератом(E2В).

Динамический режим дозирования Е2В и диеногеста поддерживает относительно стабильный уровень эстрогенов на всем протяжении цикла, положительно влияя на вазомоторные симптомы и настроение.

КОК с эстрадиолом обладают более благоприятными метаболическими и гемостатическими эффектами в сравнении с этинилэстрадиолом.

Для контрацепции в перименопаузе целесообразно ЛНГ-ВМС.

 

6.2. МГТ и миома матки

МГТ не противопоказана в постменопаузе с бессимптомной миомой матки при 2-3 узлах не более 3 см.

Из-за риска роста узла и АМК при субмукозной миоме МГТ противопоказана.

Необходимо динамическое УЗИ органов малого таза с доплеромерией 1 раз в 6 мес.

При интенсивном кровотоке в узлах МГТ отменяется и обсуждается тактика ведения.

 

6.3 МГТ и эндометриоз

При необходимости МГТ назначается женщине с эндометриозом в анамнезе в непрерывном комбинированном режиме или тиболон вне независимости от гистерэктомии, что позволяет снизить риск рецидива заболевания.

В постменопаузе чаще выявляются эндометриоидные кисты яичников и экстрагенитальные формы.

Монотерапия эстрогенами может способствовать реактивации очагов эндометриоза или заболевания de novo.

 

6.4 Гормональная терапия у женщин с преждевременной / ранней менопаузой

Рекомендовано назначение заместительной гормональная терапии до возраста естественной менопаузы для профилактики кардиометаболических нарушений и остеопороза.

Рекомендуются повышенные дозы эстрогенов:

  • 2 мг/сут для 17β-эстрадиол или
  • 75-100 мг/сут трансдермального эстрадиола.

 

Цель терапии – достижение средних уровней эстрадиола в сыворотке около 100 пг/мл (400 пмоль/л).

Предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов и метаболически нейтральные прогестагены.

При менопаузе >2 лет микронизированный прогестерон назначается в циклическом (по 200 мг 14 дней каждого месяца) или в непрерывном режиме (по 100 мг в сутки).

Женщине с преждевременной недостаточностью яичников, не желающей менструальноподобного кровотечения и нуждающейся в контрацепции можно использовать пероральные или трансдермальные эстрогены в комбинации с ЛНГ-ВМС или КОК, лучше с натуральным эстрогеном.

 

 

Диагностика, лечение и профилактика ожирения

Автор: Леонид  :  Рубрика: Ожирение

Введение

Рекомендации посвящены ожирению, обусловленному избыточным поступлением энергетических ресурсов (первичное, алиментарно-конституциональное) и не касаются ожирения, обусловленного наследственной, эндокринной и иной патологией (вторичное, симптоматическое) и ожирения в детском возрасте.

 

Эпидемиология ожирения

  • В РФ распространенность избыточной массы тела 59,2% и ожирения 24,1%.
  • РФ на 19 месте в мире по распространенности ожирения (ООН 2013).
  • В 25–64 года распространенность ожирения 29,7% по исследованию ЭССЕ-РФ с 25 224 россиян.
  • В мире за 30 лет распространенность выросла почти на 30% у взрослых и 50% у детей.

 

Предопределяет развитие:

  • 44–57% всех случаев СД 2 типа,
  • 17–23% ИБС,
  • 17% АГ,
  • 30% ЖКБ,
  • 14% остеоартрита,
  • 11% ЗНО.

 

Увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности от ЗНО – в 2 раза.

 

Определение и классификация

Ожирение — прогрессирующее хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

ИМТ дополняется фенотипом ожирения и кардиометаболическим риском.

 

Фенотипы ожирения:

  • метаболически нездоровое;
  • метаболически здоровое (доброкачественное, нормальное, защищенное, инсулинчувствительное, неосложненное, без факторов сердечно-сосудистого риска) – не более одного ассоциированного патологического состояния при нормальной чувствительности тканей к инсулину, только в отношении факторов кардиометаболического риска.

 

В 10–40% при ожирении нормальные показатели углеводного обмена, липидного профиля, АД.

У 10–27% при нормальной массе тела выявляются инсулинорезистентность и дислипидемия.

 

Ассоциированы с ожирением:

  • нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН) или их сочетание (предиабета)
  • СД 2 типа
  • АГ
  • гипертриглицеридемия/дислипидемия
  • СОАС
  • НАЖБП
  • синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
  • остеоартрит
  • стрессовое недержание мочи
  • ГЭРБ
  • ограничение мобильности и социальной адаптации
  • психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация

 

Факторы риска

Дисбаланс потребляемой и расходуемой энергии из-за нарушений метаболизма, генетической предрасположенности (35–80% зависит от 32 ключевых генов), нарушения поведенческих реакций и влияния внешних факторов (82 по ООН)

Персистенция факторов риска определяет скорость прогрессирования и тяжесть осложнений.

 

Диагностика ожирения

Норма жировой ткани у здоровых: мужчина 15–20%, женщина 25–30%.

Уравнение Deurenberg для определения % жировой ткани (учитывает 80% всей массы жира при 4% погрешности):

% жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (полных лет) — 10,8 (пол: муж -1, жен – 0) — 5,4

 

Ожирение: 25% жира у мужчин; 33% у женщин

Повышенный вес: 21–25% жира у мужчин, 31–33% у женщин

 

Индекс висцерального ожирения ИВО (VAI) — показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, коррелирует с кардиоваскулярным риском.

ИВО муж = (Окружность Талии / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП)

ИВО жен = (Окружность Талии/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП)

Для здоровых ИВО (VAI) = 1

Риск ССЗ повышается при показателях ИВО:

  • Моложе 30 лет – 2,52
  • 30–42 лет — 2,23
  • 42–52 года — 1,92
  • 52–66 лет — 1,93
  • Старше 66 лет —2,00

 

Диагноз основывается на данных опроса, внешнего осмотра, физикального, лабораторного и инструментального обследования.

 

Тип распределения жировой ткани:

  • висцеральное (центральное или андроидное, с отложением на груди, животе), характерно для мужчин и связано с высоким риском ССЗ и СД. Соотношение окружности талии к окружности бедер больше 1.0;
  • периферическое (ягодично-бедренное или гиноидное), чаще у женщин, сопряжено с заболеваниями позвоночника, суставов;
  • смешанное (промежуточное — относительно равномерное).

 

Стандарт минимального обследования:

  • осмотр эндокринолога
  • осмотр диетолога
  • липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)
  • глюкоза крови натощак, ПГТТ
  • HbA1c
  • АЛТ, АСТ, ГГТ
  • мочевая кислота
  • креатинин
  • ЭКГ.

 

Стратификация риска

  • Суммарный сердечно-сосудистый риск – по шкале SCORE,
  • Кардиометаболический риск – CMDS,
  • Оцениваются наличие и степень выраженности осложнений, связанных с ожирением.

 

Выделяются следующие группы пациентов в зависимости от имеющегося кардиометаболического риска:

 

Низкий риск (ССЗ за 10 лет <1%, СД за 15 лет ≤7%):

  • ИМТ> 25;
  • нет ассоциированных заболеваний;
  • SCORE <1%;
  • CMDS 0–1

 

Средний риск (ССЗ за 10 лет 1-5%, СД за 15 лет 7-23%):

  • ИМТ≥ 25;
  • 1 и более ассоциированных заболеваний 1 степени тяжести;
  • и/или SCORE 1-5%;
  • и/или CMDS 2-3

 

Высокий риск (ССЗ за 10 лет >5%, СД за 15 лет >23%:

  • ИМТ≥ 25;
  • 1 и более ассоциированных заболеваний 2 степени тяжести;
  • и/или SCORE>5%;
  • и/или CMDS 4

 

Формулировка диагноза

Окончательный диагноз ставится после полной оценки антропометрических и клинических данных с учётом ИМТ и ассоциированных с ожирением осложнений и заболеваний.

Формулировка диагноза «Ожирение»: степень ожирения по ИМТ, метаболический фенотип ожирения, степень кардиометаболического риска.

Пример диагноза: Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск кардиометаболических осложнений.

 

Лечение ожирения

Поставить реальные цели в килограммах и темпах снижения веса.

Долгий, часто пожизненный процесс.

Основная цель лечения — уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни.

При снижении веса % случаев улучшения течения:

  • АГ 52–92%
  • ССЗ 82%
  • Бронхиальная астма 82%
  • Мигрень 57%
  • Псевдотуморозные состояния 96%
  • Дислипидемия 63%
  • НАЖБП 82%
  • Уменьшение выраженности воспаления 37%
  • Уменьшение степени фиброза 20%
  • СД 2 типа 83%
  • Снижение степени выраженности гирсутизма при СПКЯ 79%
  • Положительное влияние на менструальный цикл 100%
  • Венозный стаз нижних конечностей 95%
  • Подагра 77%
  • Заболевания суставов 41–76%
  • Стрессовое недержание мочи 44–88%
  • ГЭРБ 72–98%
  • СОАС 74–98%
  • Депрессия 55%
  • Общая смертность в ближайшие 5 лет 89%
  • Качество жизни 95%

 

Поэтапные задачи:

1) Стабилизация веса (нет нарастания ИМТ)
2) Снижение ИМТ на фоне модификации образа жизни
3) Снижение ИМТ на 10% от исходной величины
4) Нормализация массы тела (достигается редко)

 

Наиболее безопасная и эффективная методика постепенного снижения веса - 0,5–1,0 кг/неделю за 4–6 месяцев с длительным удержанием результата. Теряется 5–15% от исходной массы, преимущественно за счёт жировой ткани.

 

Интенсивное снижение массы тела рекомендовано:

  • высокий риск метаболических осложнений;
  • морбидное ожирением с ИМТ>40 и синдромом апноэ;
  • перед плановым хирургическим вмешательством.

 

Критерии исключения из программ по снижению массы тела:

  1. Временные ограничения: беременность и лактация, временная нетрудоспособность, способствующее снижению веса или развитию аритмии параллельное лечение
  2. Возможные противопоказания: холелитиаз, остеопороз, анамнез соматического или психического заболевания, онкопатология, тяжелая печеночная/почечная недостаточность, инфекционные заболевания, булимия.
  3. Постоянные исключения: терминальные состояния
  4. Другие причины: неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела, низкая приверженность рекомендациям по питанию, быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц)

 

Немедикаментозное лечение

Питание

  • Всем рекомендуется коррекция диеты.
  • Инструктаж о принципах здорового питания.
  • Планирование диеты квалифицированными специалистами-диетологами.
  • Достаточное количество основных макро- и микроэлементов, клетчатки и жидкости в рационе.
  • Разработать план питания в контексте контролируемого потребления калорий.

 

Уменьшение калорийности питания:

− ограничение потребления пищи с высокой энергетической плотностью в пользу пищи с низкой энергетической плотностью (крупы, фрукты, овощи);

− исключение полуфабрикатов и фасфуда;

− ограничение алкоголя ≤2 порций для мужчин и ≤1 порции для женщин в сутки. 1 порция алкоголя = 10 мл (8 г) этанола (спирта).

 

Формула расчёта потребляемых калорий:

Женщины

–30 лет (0,0621 × вес в кг +2,0357) × 240 (ккал)

–60 лет (0,0342 × вес в кг + 3,5377) × 240 (ккал)

> 60 лет (0,0377 × вес в кг + 2,7545) × 240 (ккал)

 

Мужчины

–30 лет (0,0630 × вес в кг +2,8957) × 240 (ккал)

 

Средняя калорийности сбалансированного суточного рациона:

женщины 1200–1500 ккал
мужчины 1500–1800 ккал

 

Для снижения веса необходимо:

  • дефицит 500–750 ккал/сутки или 30% от общей калорийности, для чего можно оставлять на тарелке 1/3 часть порции;
  • питание частое и дробны – через каждые 2,5–3 часа и небольшими порциями;
  • есть медленно – 20 жеваний на кусочек;
  • последний приём пищи не позже 3 часов до сна;
  • контроль стимулов для переедания(событий/привычек).

 

Быстрое снижение массы тела >5 кг в месяц приведет к компенсаторному увеличению приёма пищи и повторной прибавке веса в течение последующих 4–6 лет.

Колебания веса – фактор повышенного риска общей и СС смерти, риска повышения АД у женщин и симптоматической ЖКБ у мужчин.

Суточный калораж ниже 1200 у женщин и 1500 у мужчин –  только под наблюдением врача.

 

Диета приемлема, если:

  • Можно придерживаться в течение всей жизни.
  • Не обещает снижение веса более 1,5 кг за неделю.
  • Не требует специальных составляющих – дорогих и необычных.
  • Потребление менее 1200 ккал/сутки – эффект обусловлен не диетой, а ограничением калорий.
  • При жестком ограничении потребления конкретных питательных веществ эффект обусловлен не диетой, а исключением продукта.
  • Доступность ингредиентов и стоимость диеты отражается на приверженности.

 

Питьевой режим

При гипокалорийной диете употребление воды перед каждым основным приемом пищи способствует потере веса.

Адекватное питье способствует дополнительной потере веса: за 12 недель по 500 мл воды перед едой «плюс» 44% к снижению веса от диеты.

Регулярно пить по 10 мл/кг веса холодной воды – в год потеря 1.2 кг веса за счёт увеличения расхода энергии в покое.

 

Физическая активность (ФА)

Модификация физической активности:

− эффект на долгосрочное снижение массы тела;

− предотвращение дальнейшей прибавки веса;

− положительно влияет на здоровье и качество жизни.

 

Необходимо еженедельно 150 мин (2 часа 30 мин) аэробной умеренной или 75 мин (1 час 15 мин) высокой интенсивности ФА.

Для снижения веса рекомендуется еженедельно 225–300 мин умеренной или 150 мин высокой интенсивности ФА, эквивалентно тратам 1800–2500 ккал/неделю

Умеренная физическая нагрузка – если можно выдержать в течение 1 часа, интенсивная – после 30 минут ФА появляется усталость.

Принцип «начинаем с малого, наращиваем постепенно»:

  • одноразовые или прерывистые;
  • начинают с ходьбы по 30 минут 3 дня в неделю;
  • увеличивают до 45 минут >5 дней в неделю;
  • поощряются положительные изменения в стиле жизни

 

Перед определением плана физической активности необходимо оценить не только подвижность пациента, но и выбрать приемлемые варианты упражнений:

  • При ограниченной подвижности пациента: ходьба; плавание/аква аэробика; упражнения с утяжелителями; возможны специальные приспособления.
  • Неспособные самостоятельно ходить пациенты: занятия сидя; нагрузка на верхние конечности; плавание/аква аэробика; упражнения с утяжелителями.

 

Цели модификации физической активности объяснять пациенту по «пирамиде физической активности».

 

Психотерапия

Отсутствие стойкого эффекта от лечения связано с низкой приверженностью рекомендациям.

Обязательно ведение пациентом дневника питания, изменений веса и физической активности.

Поведенческая терапия проводится всем для повышения мотивации и самоконтроля.

Возможно использование Интернет-инструментов влияния на пациента и образовательных программ.

 

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия —изменение поведения, способствующего чрезмерному потреблению, неправильному питанию, сидячему образу жизни.

Начинается с детальной оценки повседневной деятельности пациента, затем определяют мероприятия, обстоятельства и действия, которые способствуют потреблению пищи.

Необходимо долгосрочное наблюдение специалиста для поддержания достигнутых успехов.

Достаточная продолжительность сна благотворно влияет на жировой обмен, оптимально от 7 до 8 часов.

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна.

 

Косметологические методы коррекции массы жировой ткани

Эффективность и влияние на показатели углеводного, липидного обмена и воспаления в долгосрочной перспективе сопоставимы с эффектом от модификации пищевого поведения.

Не рекомендуются в рутинной практике.

 

Применение систем виртуальной реальности в терапии ожирения

Сочетают воздействие виртуальной реальности и когнитивной терапии.

Эффективность нескольких приложений виртуальной реальности вместе на фоне традиционного лечения подтверждена в крупных исследованиях.

Воздействует на поведенческий аспект терапии и изменение представлений о собственном теле -аллоцентрическая блокировка ожирения.

 

Поддержание веса

Наибольший эффект поддержания достигнутого снижения веса при:

  • самоконтроле веса;
  • соблюдении низкожировой диеты;
  • ежедневной физической активности не менее 60 мин;
  • минимальном «сидячем» времяпровождении;
  • домашнем питании.

 

Ограничение калорийности+самоконтроль+обучение важнее конкретного состава питания.

При последующем наборе массы длительно сохраняется положительный эффект снижения веса на провоспалительные маркеры и биохимические показатели.

Потеря веса от модификации режима питания способна повысить уровень гормонов, стимулирующих аппетит, поэтому необходимы долгосрочные стратегии модификации массы тела.

 

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства показаны при неэффективности немедикаментозных методов, то есть уменьшении менее 5% за 3 месяца лечения:

  • при ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения;
  • при ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения АГ, СД и т.д.)

 

Основные принципы:

  • дополнительно к изменению образа жизни;
  • не существует идеального препарата, подходящего всем;
  • эффективное средство – снижает исходный вес на 5% в год;
  • длительная терапия;
  • препарат отменяется либо изменяется доза, если через 12 недель вес не уменьшился на 5%;
  • не для косметологических целей;
  • не для случаев, когда снижение массы возможно без лекарств.

 

В РФ разрешены:

  • Орлистат - ингибитор желудочно-кишечных липаз,
  • Сибутрамин - центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью,
  • Сибутрамин+целлюлоза - центрального действия с микрокристаллической целлюлозой, обеспечивающей энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие,
  • Лираглутид - агонист ГПП-1.

 

Орлистат

Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, на 30% уменьшая всасывание триглицеридов в кишечнике.

Длительного применения.

Эффективность сохраняется всё время приема.

Степень безопасности сравнима с плацебо.

Не имеет неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов.

Безрецептурно 60 мг, по рецепту 120 мг, приём препарата 3 раза в сутки.

Средняя потеря веса при приеме 120 мг 3 раза – 2,9 кг.

В суточной дозе 360 мг снижает риск ССЗ, улучшает показатели ОХ и ЛПНП, глюкозы, АД.

В суточной дозе 180 мг потеря массы тела на 2,5 кг за 12 месяцев.

 

Побочные эффекты:

  • размягчение стула,
  • жировые выделения из ануса,
  • диарея,
  • снижение всасывания жирорастворимых витаминов,
  • синдром мальабсорбции.

 

Побочные явления уменьшает совместное применение волокно-содержащих БАД.

 

Сибутрамин

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, способствует чувству насыщения и снижению потребления, увеличивая расход энергии.

Не применяется более 1 года.

После прекращения приема быстрое восстановление массы тела.

Эффективны 10–15 мг/сутки и малоэффективны 5 мг/сутки.

Среднее снижение веса 4,2 кг.

Наибольшая эффективность в течение первых 1–3 месяцев терапии с последующим снижением.

Достоверный антиатерогенный эффект: ТГ снизился на 19%, ЛПВП повысился на 21%.

 

Побочные эффекты:

  • повышение АД и ЧСС,
  • аритмии,
  • ксеростомия,
  • анорексия,
  • запор,
  • головная боль,
  • бессонница и раздражительность (в первые дни приема),
  • угроза остановки сердца.

 

Запрещен в Европе и США по результатам исследования SCOUT с 10 744 пациентами старше 55 лет с высоким СС риском, т.к. на 16% повысил риск несмертельных инфарктов миокарда и инсульта.

В России исследования «Весна» и «Примавера» на 100 000 пациентов продемонстрировали эффективность и безопасность применения у пациентов, не имеющих противопоказаний.

 

Лираглутид

Биотехнологический 97% гомологичный аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1).

Действует как гормон насыщения, снижая аппетит и объем потребляемой пищи.

За год 3 мг лираглутида снижают массу тела в среднем на 5,8 кг или 6% от исходного.

За 12 недель наблюдения после отмены препарата выявлено незначительное повышение массы тела.

При СД 2 типа способен снизить риск основных нежелательных явлений со стороны ССС.

Терапию начинают с 0,6 мг/сут подкожно, каждую неделю дозу увеличивают на 0,6 мг/сут до 3,0 мг/сут до развития побочных эффектов, при купировании которых возможно возобновление эскалации.

Побочные эффекты:

  • тошнота и рвота,
  • возможно развитие панкреатита.

 

Противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы, множественной эндокринной неоплазии второго типа (МЭН синдрома 2 типа).

 

Хирургическое лечение ожирения

При неэффективности консервативных мероприятий:

  • ИМТ> 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
  • ИМТ> 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, течение которых изменится при снижении массы тела.

 

Сопутствующие заболевания при стабильном состоянии не являются противопоказанием к бариатрической хирургии.

Положительно скажется на течении:

  • обструктивного апноэ сна;
  • сахарном диабете 2 типа;
  • АГ;
  • ХСН;
  • периферических отеках;
  • дыхательной недостаточности;
  • бронхиальной астме;
  • дислипидемии;
  • ГЭРБ;
  • псевдотуморозных состояниях;
  • операционном риске;
  • тромбоэмболических состояниях;
  • остеоартроза;
  • недержании мочи.

 

Доказано улучшение качества жизни и репродуктивной функции.

Может существенно снизить риск макрососудистых осложнений, инсульта, ампутации, связанных с ожирением ЗНО и предрасположенность к инфекции, грыжам и варикозному расширению вен.

При ИМТ≥50кг/м2 оказывает положительное воздействие на внутрибрюшное давление.

 

Противопоказания:

  • Нельзя при недостаточной длительности адекватной консервативной терапии – не менее 6 месяцев;
  • Неспособность соблюдения долгосрочных рекомендаций по изменению образа жизни;
  • Неспособность к самообслуживанию и/или отсутствие постороннего ухода за пациентом;
  • Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Беременность;
  • Онкологические заболевания;
  • Психические расстройства (тяжелые депрессии, психозы, злоупотребление веществами, некоторые психопатии, нервная булимия).
  • Необратимые изменения жизненно важных органов.

 

Предоперационное обследование пациента

Дополнительно к стандарту может потребоваться оценка:

  • синдрома апноэ сна и легочной функции,
  • метаболических и эндокринных нарушений,
  • гастроэзофагеальных нарушений (Helicobacter),
  • состава тела (денситометрия),
  • плотности костной ткани,
  • непрямой калориметрии.

 

Кардиологическое обследование для оценки факторов риска ССЗ, риска вмешательства и функциональных резервов ССС:

  • ЭКГ;
  • допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и локальной кинетики миокарда;
  • холтеровское мониторирование ЭКГ;
  • при ИБС — стресс-тест, фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином.

 

Эффективность хирургического лечения определяется:

  • снижением массы тела;
  • действием на течение связанных с ожирением заболеваний;
  • изменением качества жизни.

 

Операции производятся традиционным и лапароскопическим доступом.

Выбор вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения.

  • Мировой стандарт — наложение регулируемого кольца и желудочное шунтирование.
  • Вертикальная гастропластика - низкий долговременный эффект и невозможность регулировки диаметра сужения.
  • Билиопанкреатическое отведение - самый мощный эффект с множеством отдаленных осложнений обмена веществ.
  • Вживление электростимулятора желудка - на этапе научных исследований.

 

Послеоперационное наблюдение долгосрочное со скринингом нарушений вследствие индуцированной мальабсорбции.

При нарушениях необходима заместительная терапия препаратами железа, кальция, приём поливитаминов.

Корригирующие операции — абдоминопластика, липосакция — возможны после стабилизации массы тела.

 

Особенности анестезии при ожирении

  • Возможны осложнения на всех этапах анестезии.
  • Осложняется интубация и ИВЛ из-за увеличения шеи и сужения просвета ВДП.
  • Несогласованная мышечная активность ВДП при СОАС и гиповентиляционном синдроме.
  • Быстрое снижение сатурации кислорода требует очень быстрой интубации.
  • Исходно худшая оксигенация из-за снижения дыхательного объема.
  • Коморбидная патология усложняет процесс анестезии.
  • ГЭРБ предрасполагает к регургитации и аспирационной пневмонии.
  • На ИВЛ повышается риск ателектазов в связи с изменением давления в грудной полости и неправильным положением диафрагмы.
  • Менее выражены анатомические ориентиры при установлении сосудистого доступа и катетеризации.
  • Невозможность правильного позиционирования при рентгенографии.
  • Фармакокинетика анестетиков труднопредсказуема.
  • Склонны к частым послеоперационным сердечно-сосудистым и легочным осложнениям, включая пневмонию и тромбоэмболии.
  • В послеоперационный период возможна рецидивирующая обструкция ВДП и гипоксемия.
  • Может иметь преимущества региональная анестезия, спинальная или эпидуральная.
  • Риск неудачной блокады повышен в 1,6 раза.
  • Для профилактики ателектаза – применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).
  • Послеоперационное восстановление – применение высокого потока кислорода в положении сидя или на боку.

Ожирение и ассоциированные заболевания

 

Ожирение и нарушения углеводного обмена

Нарушения углеводного обмена – у половины пациентов с ожирением.

Существенно выше при ожирении вероятность перехода нарушенной толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Вероятность развития сахарного диабета 2 типа зависит от длительности ожирения и типа отложения жировой ткани.

Обязателен скрининг на нарушения углеводного обмена и СД 1 типа не реже 1 раза в 3 года (при отрицательном результате) или по необходимости.

 

Сахарный диабет 1 типа и избыточный вес

У девочек в период полового созревания часто имеется лишний вес.

Склонность к ожирению усиливается полифагией при гиперинсулинизме.

Необходимо снижать калораж питания, а доза инсулина должна быть достаточной для компенсации углеводного обмена.

  • Для уменьшения процессов всасывания в кишечнике можно использовать препараты группы кишечных альфа-гликозидаз в переносимых дозах.

 

Ожирение и артериальная гипертензия

Частота АГ прямо коррелирует с увеличением ИМТ.

При ожирении с высокой частотой встречаются АГ, высокое нормальное АД и «гипертония белого халата», часто ассоциированные с увеличением окружности талии и инсулинорезистентностью.

Прибавка в весе на 1 кг способствует повышению АД на 1 мм рт.ст.

  • При сочетании АГ с ожирением патогенетически предпочтительны антигипертензивные препараты с высокой липофильностью, способные снизить продукцию атерогенных факторов.
  • Блокаторы РААС наиболее предпочтительны.
  • Бета-блокаторы, исключая небиволол, обладают антилипазным эффектом и уменьшают термогенез, что приводит к увеличению веса.
  • Из-за повышения риска «предиабета» предпочтительны блокаторы РААС и антагонисты кальция, поскольку не ухудшают чувствительность к инсулину.
  • Бета-блокаторы, кроме небиволола и карведилола, и ГХТЗ лишь дополнительные препараты и в малых дозах.

 

Ожирение и дислипидемии

При ожирении значимо чаще встречаются гипертриглицеридемия и снижение ЛПВП.

Сочетание повышения триглицеридов и снижения ЛПВП наиболее часты при абдоминальном ожирении, инсулинорезистетности, сахарном диабете 2 типа и гиподинамии.

 

Ожирение и ишемическая болезнь сердца

Ожирение независимый фактор риска ИБС и ее проявлений: стенокардии, инфаркт миокарда и внезапной сердечной смерти.

Ожирение в молодом возрасте ускоряет развитие атеросклероза коронарных артерий, а высокие значения отношения талия–бедро коррелируют с уровнем кальция в коронарных артериях.

Отношение талия–бедро более мощный предиктор развития ИМ, чем ИМТ, а абдоминальное ожирение независимый предиктор смерти от всех причин у пациентов с острым ИМ.

Высокие значения отношения талия–бедро ассоциированы с неблагоприятными исходами при ИМ без подъема ST, особенно у женщин после ЧКВ.

Ожирение часто встречается при ИБС, а связь ИМТ со смертностью имеет U-образный характер: наиболее высокая летальность при ИМТ

 

Сложности диагностики при ожирении:

  • из-за подкожного и эпикардиального жира увеличивается расстояния между сердцем и электродами в положении лежа, что влияет на параметры ЭКГ;
  • возрастает ЧСС;
  • увеличивается отклонение электрической оси сердца влево;
  • чаще встречаются ложноположительные признаки нижнего ИМ, депрессия сегмента ST и дисперсия комплекса QRS;
  • модифицированный Корнелльский критерий зубца R в aVL и зубца S в V3 ≥ 35 мм у мужчин и ≥ 25 мм у женщин более специфичен по сравнению с критерием Соколова–Лайона;
  • нередко отмечается низкое качество ЭХО-КГ изображений, выявляет ГЛЖ в 56% случаев (от 20 до 85%), при этом чаще фиксируется эксцентрический тип ГЛЖ;
  • часто нарушение диастолической функции;
  • эпикардиальный жир трудно дифференцировать от перикардиального выпота;
  • усложняется интерпретация ЭКГ при стандартном стресс-тесте при ИБС.

 

Часто больные не могут достичь субмаксимальной ЧСС на нагрузке, стандартные протоколы Брюса и Рампа дают достоверные результаты у большинства больных, прекративших тест из-за усталости, боли в ногах или одышки.

Для выявления ишемии миокарда может быть полезна стресс-эхокардиография.

ПЭКТ высокочувствительна и специфична в определении ишемии и жизнеспособности миокарда.

Для коронарной ангиографии предпочтителен чрезкожный лучевой доступ.

При чрезкожном бедренном доступе следует рассмотреть использование сшивающих устройств.

  • При ЧКВ более высокая частота смертельных исходов и неблагоприятных событий: контраст-индуцированной нефропатии, требующей выполнения гемодиализа нефропатии, сосудистых осложнений при бедренном доступе. Частота кровотечений не изменяется или снижается.
  • После ЧКВ возможен «парадокса ожирения»: низкий риск смерти при ИМТ 25–30 кг/м2 и ≥30 кг/м2 по сравнению с пациентами с ИМТ 18.5–25 кг/м2; более высокий риск ССС у больных с низким ИМТ.
  • Предпочтительны стенты с лекарственным покрытием.
  • При назначении двойной антитромбоцитарной терапии необходимо учитывать исходную повышенную активность тромбоцитов, снижение чувствительности к антиаггрегационным агентам.
  • При АКШ предпочтительно вмешательство на работающем сердце, что снижает смертность по сравнению с искусственным кровообращением.
  • После коронарного шунтирования возможны почечная и дыхательная недостаточность, фибрилляция предсердий и раневая инфекция грудины.
  • В периоперационный период АКШ не возрастает риск цереброваскулярных событий, ИМ и кровотечений.

 

Ожирение и сердечная недостаточность

Ожирение – независимый фактор риска сердечной недостаточности (СН).

При росте ИМТ на каждый 1 кг/м2 риск развития СН повышается на 7% у женщин и на 5% у мужчин.

Тяжесть и длительность ожирения повышают вероятность СН.

Окружность талии, отношение талия–бедро и талия–рост коррелируют с риском госпитализаций и смерти от СН.

Ожирение вызывает ГЛЖ, расширение левого предсердия и правого желудочка, а также нарушение диастолической функции ЛЖ.

Систолическая функция ЛЖ сохранена, фракция выброса ЛЖ остаётся нормальной даже при тяжелом ожирении.

Распространенность диастолической дисфункции прогрессируют по мере роста тяжести ожирения.

При СН ожирение –  в 32–49%, как правило, с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Ожирение при установленном диагнозе СН ассоциируется с более низкой частотой смертельных исходов – «парадокса ожирения».

  • При очевидных преимуществах снижения массы тела в профилактике СН нет доказательств, что снижение веса будет целесообразным для больных с СН и ожирением.
  • Отсутствуют клинические исследования по изучению эффективности и безопасности снижения массы тела у пациентов с СН и ожирением с помощью диеты, физических нагрузок или бариатрической хирургии.

 

 

Заболевания, связанные с нарушением обмена половых гормонов

Менопаузальное ожирение проявляется быстрой прибавкой массы тела с формированием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии и/или артериальной гипертензии.

У 35–49% женщин вслед за гипоэстрогенией развивается менопаузальный метаболический синдром, характеризующийся быстрой прибавкой массы тела за короткое время (6–8 месяцев) и абдоминальным ожирением.

  • Общая стратегия поддержания здоровья женщин, наряду с обязательным ЗОЖ, включает менопаузальную гормонотерапию (МГТ).
  • Рекомендуется придерживаться временной гипотезы: начинать МГТ до 60 лет при постменопаузе менее 10 лет.

 

Ожирение и СПКЯ

У большинства женщин с СПКЯ ожирение начинается в пубертатный период.

Избыточная массы тела в пубертат считается независимым фактором риска СПКЯ.

При СПКЯ чаще развивается ожирение абдоминального типа («яблоко»).

СПКЯ в сочетании с абдоминальным ожирением приводит к развитию инсулинорезистентности, у  60% выявляются базальная гиперинсулинемия и стойкий гиперинсулинизм после стимуляции глюкозой, а у 20% — НТГ.

Взаимосвязь ожирения и гиперандрогении, выявляемая клинически (гирсутизм) и лабораторно (повышение тестостерона), опосредована инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией.

ИМТ более 30 кг/м2 ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемии, нарушений менструального цикла и бесплодием.

Рекомендован систематический скрининг на нарушение толерантности к глюкозе при наличии: СПКЯ; ИМТ > 30 кг/м²; и/или черного акантоза; и/или наличия родственников с СД 2-го типа; и/или гестационного сахарного диабета в анамнезе больной.

 

Ожирение, андрогенный дефицит и эректильная дисфункция

Тесная взаимосвязь ожирения с уровнем половых стероидов и возрастным андрогенным дефицитом.

Андрогенный дефицит приводит к прогрессированию ожирения, а абдоминальное ожирение – к андрогенному дефициту.

Обратная корреляция с поправкой на возраст окружности талии и уровня общего и свободного тестостерона, при окружности талии более 102 см уровень тестостерона ниже нормы.

Низкий уровень тестостерона является независимым фактором риска развития ожирения.

Есть основания полагать, что ожирение является важным фактором в снижении уровня циркулирующего тестостерона, в том числе до 40 лет.

Ведущую роль в патогенетической терапии мужчин с ожирением и андрогенным дефицитом отводят уменьшению количества жировой ткани.

Когда уменьшение ожирения не устраняет андрогенный дефицит, назначают заместительную терапию препаратами тестостерона.

Заместительная терапия препаратами тестостерона безопасна, хорошо переносится и достоверно улучшает метаболический профиль пациентов с ожирением.

В структуре половых нарушений на долю ожирения приходится более 30% случаев эректильной дисфункции (ЭД).

Эректильная дисфункция развивается параллельно развитию абдоминального ожирения.

У мужчин с ожирением отмечается более тяжелая степень ЭД по сравнению с пациентами, имеющими нормальный вес.

ЭД – типичное осложнение ожирения, для лечения которого необходим комплексный подход: изменение образа жизни, снижение массы тела.

  • При неэффективности мероприятий по модификации образа жизни пациентам показано назначение иФДЭ-5 по требованию или постоянно.

 

Ожирение и обструктивное апноэ сна

Ассоциация между ожирением, обструктивным апноэ сна и АГ хорошо известна.

Ожирение и ночная гиповентиляция формируют у пациентов СОАС устойчивую интермиттирующую гипоксемию и хроническую ночную гипоксию, которые являются пусковым механизмом нарушения основного обмена и метаболических расстройств.

В настоящий момент времени СОАС рассматривается, как независимый фактор риска развития нарушение толерантности к глюкозе (инсулин резистентность (ИР), гипергликемия натощак) и сахарного диабета 2 типа (CД2).

  • Патогенетической терапией для пациентов ОАС является вентиляция лёгких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия), но влияние СРАР-терапии на метаболический синдром и ожирение до конца не понятно.

 

Синдром ожирения — гиповентиляции

Синдром ожирения — гиповентиляции («пиквикский синдром») — состояние дневной гиперкапнии и гипоксемии (PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст. и PaO2 ≤ 70 мм рт. ст.) у пациентов с ожирением.

Точная распространенность ПС неизвестна ≈ 10% пациентов с ожирением

Основная проблема заключается в чрезмерном тяжелом ожирении, соответственно, основной акцент в лечении должен быть сделан на снижении веса.

Высокий уровень смертности обусловлен повышенным риском остановок дыхания во сне, патологическими изменениями сердца и легких и без лечения может достигать 70%.

 

Ожирение и обструктивные заболевания легких

Низкое соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (<70%) нехарактерно для респираторных заболеваний, связанных с ожирением, хотя есть доказательства влияния ожирения на течение и возникновение обструктивных заболеваний легких.

Пациенты с ожирением часто предъявляют жалобы на одышку и хрипы, поэтому часто начинается лечение астмы без объективного подтверждения диагноза БА.

Избыточный вес или ожирение чаще сочетается с ХОБЛ, а не с эмфиземой.

Пациенты с ХОБЛ ведут сидячий образ жизни, что способствует развитию ожирения.

Ожирение может улучшать прогноз ХОБЛ, выживаемость лучше при ИМТ выше 24 кг/м2.

Связь между бронхиальной астмой и ожирением особенно выражена у детей.

Взаимосвязь между ИМТ и течением астмы сильнее у женщин.

При БА потеря веса доказано улучшает функцию легких и выраженность симптомов, независимо от изменения гиперреактивности дыхательных путей.

  • Ожирение не изменяет терапию ХОБЛ или БА.

 

Поражение почек при ожирении

Ожирение рассматривается как одна из значимых причин развития ХБП.

Патологический процесс, развивающийся в почках при ожирении, называется гломерулопатией, обусловленной ожирением (ГО) (obesity-related glomerulopathy).

Ведущим патофизиологическим процессом является гиперфильтрация, развивающаяся на ранних этапах и обусловленная снижением числа функционирующих увеличенных клубочков.

Изолированная протеинурия – самое частое проявление ГО, нефротический уровень протеинурии – от 10 до 48%, нефротический синдром — с частотой 0–6%.

Терминальная почечная недостаточность развивается у ≈10% пациентов с выраженным ожирением.

Для пациентов, родившихся с низкой массой и с впоследствии развившимся ожирением, характерна существенно большая скорость развития протеинурии.

  • Нет формул СКФ специально для пациентов, страдающих ожирением, формула Coucraft–Gold может завысить расчётный показатель.
  • Формулы MDRD и CKD-EPI также завышают показатель СКФ, но при ИМТ≤40 кг/м2 точнее CKD-EPI.
  • При ожирении повышен уровень цистатина С и может нивелировать снижение почечной функции, не рекомендовано определение СКФ при ИМТ >40 кг/м2.

 

Установлена прямая связь выраженности снижения веса на фоне низкокалорийных диет с выраженностью снижения протеинурии: на 30% снижается протеинурия при снижении веса на 4% через 5 месяцев гипокалорийной диеты, при снижении веса на 6-10% протеинурия снижается на 60-70%.

Хирургическое снижение веса у пациентов с ИМТ 44–53 кг/м2 увеличивает СКФ и снижает протеинурию.

  • Вне зависимости от вида нефропатии, снижающие активность РААС препараты эффективнее других антигипертензивных средств уменьшают альбуминурию.
  • Антипротеинурический эффект рамиприла более выражен у пациентов с ожирением или избыточным весом.
  • Препаратами первого выбора при гипертензии являются иАПФ и сартаны, для которых доказаны метаболическая нейтральность и нефропротективное действие.
  • Целесообразна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов или антагонистами имидазолиновых рецепторов.
  • Комбинация иАПФ и тиазидоподобного диуретика (ТД) — индапамида приводит к снижению риска прогрессирования патологии почек, но ТД разрешены только при СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 и креатинине <1,5 мг/дл.
  • Комбинация двух блокаторов РААС не рекомендована, несмотря на потенциальную эффективность в снижении протеинурии.
  • При неэффективности ингибиторов РААС антипротеинурический эффект можно усилить недигидропиридиновыми антагонистами кальция.

 

Ожирение и дизурические расстройства

Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность имеют связь с урологическими нарушениями.

Абдоминальное ожирение связано с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) и «симптомом нижних мочевых путей» (СНМП).

 

Ожирение, гиперурикемия (ГУ) и подагра

Распространенность ГУ в России – 14–19% у лиц с повышением АД.

Пациенты с подагрой или ГУ чаще имеют связанные с ожирением сопутствующие заболевания: АГ, гипертриглицеридемию, нарушения углеводного обмена.

  • Пациентам рекомендуют исключить потребление пищи, богатой пуринами: мясо, почки, печень, морепродукты, анчоусы, бобовые, грибы, шпинат, сладости, алкоголь, кофе и чай.

 

Ожирение и ревматоидный артрит (РА)

Среди больных с ранним артритом ожирение имеют 25%, в некоторых когортах РА – 63-68%.

При «ревматоидной кахексии» снижение веса обусловлено гипо- и атрофией мышечной массы на фоне стабильного или повышенного содержания жира, но ИМТ может не изменяться.

Риск развития РА у пациентов с ожирением увеличивается в 1,5-3,7 раза.

При РА происходит перераспределение жировой массы с преимущественным абдоминальным ожирением, причем у женщин – в подкожно-жировой клетчатке, а у мужчин – в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

ИМТ ≥28 кг/м2 ассоциировано с более высокой активностью РА по DAS28 и редким достижением ремиссии, худшими оценками выраженности боли и состояния здоровья в целом.

Продемонстрирован протективный эффект ожирения в отношении деструкции мелких суставов и рентгенологического прогрессирования РА.

У больных РА с избыточным весом и ожирением чаще встречаются ИБС, АГ, СД, хронические заболевания легких и в 1,4 раза возрастает потребность в эндопротезировании крупных суставов.

  • Следует рекомендовать пациентам стремиться к поддержанию нормальной массы тела.

 

НАЖБП и ожирение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из ассоциированных с ожирением заболеваний, в 2015г. в РФ — у 37%.

Обязательный скрининг НАЖБП у лиц с ожирением.

  • Лечение НАЖБП/НАСГ – модификация образа жизни пациентов со снижением массы тела и обеспечением минимальной аэробной физической нагрузки.
  • Рекомендуются диеты с высоким содержанием ненасыщенных жиров и клетчатки.
  • Снижение веса улучшает чувствительность к инсулину и клиническое течение НАЖБП, поэтому возможна бариатрическая хирургия.

 

Ожирение и ГЭРБ

Симптомы ГЭРБ выявляются у 72% пациентов с ожирением.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциировано с появлением типичных жалоб, характерных для ГЭРБ.

Стандартная терапия ГЭРБ ИПП и антацидами при ожирении часто недостаточно эффективна: «ночные кислотные прорывы», быстрый рецидив заболевания, неадекватная регенерация эрозивных повреждений пищевода, прогрессирующее течение ГЭРБ.

  • При лечении больных ГЭРБ, страдающих ожирением, показано назначение прокинетических препаратов.
  • Снижение ИМТ приводит к достоверной клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением.

 

Метаболический синдром и ожирение

Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех компонентов при различных вариантах сочетания: ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.

Без ожирения нет метаболического синдрома.

В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза.

 

Ожирение как фактор риска развития и прогрессирования остеоартроза (ОА)

Ожирение является одним из наиболее серьезных факторов риска развития и прогрессирования ОА.

Выявлена четкая зависимость между ИМТ и риском первичного ОА коленных суставов.

Ожирение связано как с симптоматическим ОА, так и с ОА без клинических проявлений, но с рентгенологическими изменениями.

Увеличение массы тела на каждый килограмм увеличивает риск появления рентгенологических признаков ОА коленных и карпометакарпальных суставов.

Существует ассоциация ожирения не только с риском ОА коленных суставов, но и с поражением суставов кистей, тазобедренных суставов, а также другой патологии скелетно-мышечной системы.

Вероятность развития туннельного синдрома кисти у лиц с повышенной массой тела в 2 раза выше, чем у людей со средней массой тела, при этом у женщин туннельный синдром развивался в 3 раза чаще, чем у мужчин.

У лиц с ожирением риск развития синдрома сдавления вращающей манжеты плеча значительно выше, чем в общей популяции.

Увеличение ИМТ на 5 кг/м2 увеличивает риск оперативного вмешательства на крупных суставах на 66% у мужчин и на 35% у женщин.

  • При формировании схемы лечения ОА следует уделять внимание немедикаментозным методам лечения — ЛФК, мероприятий, направленных на снижение ИМТ, организации режима труда и отдыха.

 

Ожирение в пожилом и старческом возрасте

Для пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы.

Отличаются критерии необходимости снижения веса в пожилом и старческом возрасте, так у пожилых ИМТ 25–29,9 кг/м2 ассоциировано со снижением, а не повышением риска смерти.

Более высокая масса тела пожилых ассоциирована с большей минеральной плотностью кости, меньшим риском остеопороза и перелом бедренной кости.

У лиц старческого возраста (75 лет и старше) любая потеря веса может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности. Не рекомендуется снижение массы тела при ИМТ 25–29,9 кг/м2.

Для пациентов пожилого возраста важно сохранение или наращивание мышечной массы, поддержание физической активности.

  • В рационе питания важное значение имеет достаточное потребление белка (не менее 1,0 г/кг веса), прием витамина D.

 

Ожирение в онкологии

Для оценки ожирения в плане риска малигнизации решающим является как ИМТ, так и соотношение ОТ/ОБ.

Абдоминальное ожирение чаще сопровождается риском развития ЗНО.

Фреймингемское исследование показало повышенный риск рака молочной железы у женщин, страдающих ожирением. Выявлена связь между висцеральным ожирением и размером опухоли, вовлечением лимфатических узлов и смертностью.

Продемонстрирована зависимость между ожирением и раком эндометрия, более трети эндометриоидных карцином можно связать с ожирением.

В отличие от рака молочной железы, рак эндометрия, ассоциированный с ожирением, встречается преимущественно у женщин до 50 лет.

Доказана связь рака яичников и шейки матки с ожирением, хотя и менее выраженная.

При ожирении III смертность от ЗНО увеличена на 52% у мужчин и 62% у женщин. 14% смертей от рака у мужчин и 20% женщин могут быть связаны с избыточным весом или ожирением.

Ожирение может рассматриваться не только как фактор риска развития опухолей и отягчающий лечение, но и как отрицательный прогностический фактор при уже диагностированных ЗНО.

 

Ожирение и психоэмоциональные расстройства

Ожирение имеет черты психосоматического заболевания.

Большинство лиц с ожирением не страдает конкретными расстройствами личности (психопатиями), однако им присущи некоторые личностные особенности, важнейшая — алекситимия, т.е. сниженная способность распознавать и называть собственные чувства, в сочетании с ограниченной способностью к воображению.

Пациентам с ожирением присущи импульсивность, непредсказуемость поведения, пассивность, зависимость, раздражительность, ранимость, инфантильность, эмоциональная неустойчивость, эксцентричность, истероидность, тревожно-фобические и психоастенические черты.

Неудачи в снижении массы тела усугубляют низкую самооценку, ощущение собственной несостоятельности, низкую самоэффективность, замыкая «порочный круг» усилением депрессии и тревоги.

Для ожирения и тревожно-депрессивных расстройств характерны особенности: ригидность, склонность к «застреванию» в эмоциях, «черно-белое» мышление, катастрофизация, склонность к необоснованным обобщениям, плохая переносимость неопределенности и ожидания.

Существуют эпидемиологические и клинические ассоциации между тревожно-депрессивными расстройствами и ожирением.

Женщины, пациенты с морбидным ожирением, а также стремящиеся к снижению массы тела имеют повышенный риск формирования или выявления нарушений психики.

При морбидном ожирении частота субклинических и клинически значимых тревоги и депрессии достоверно выше, чем в популяции: хотя бы одно психопатологическое расстройство имеет более половины лиц с ИМТ> 40.

Во многих случаях депрессия и тревога предшествуют развитию ожирения, а степень выраженности психических симптомов коррелирует с антропометрическими и биохимическими нарушениями, свойственными ожирению.

Депрессия, тревога и ожирение оказывают друг на друга негативное влияние.

Психопатологический дистресс выявляется у 26% лиц с ожирением и ухудшает качество жизни достоверно больше, чем сопутствующие ожирению соматические заболевания.

Психотравмирующие события детства в 4,6 раза повышают риск ожирения во взрослом возрасте.

Депрессия и тревога ухудшают комплаентность пациентов с ожирением при коррекции массы тела.

  • Целостный психосоматический подход к ведению пациентов с ожирением сочетает медицинские программы коррекции массы тела с психотерапией, направленной на устранение психологических проблем, послуживших причиной развития ожирения или возникших на его фоне.
  • При клинически явной депрессии или тревоге целесообразно начинать с лечения расстройств и лишь затем приступать к собственно программе коррекции массы тела.
  • При менее выраженных или стертых симптомах депрессии у пациента с ожирением показано назначение СИОЗС в сочетании с психотерапией, так как они снижают потребление пищи.

 

 

Телемедицина вошла ли она в нашу жизнь?

Автор: Леонид  :  Рубрика: ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Прошел год, как наше замечательное правительство разрешило телемедицину. С ее введением связывали значительные изменения в отечественом здравоохранении. Но изменилось ли на самом деле хоть что-то? Вашему вниманию предоставляется статья годичной давности раскрывающая нам глаза на прелести и достоинства телемедицины. Сбылись ли предсказания статьи в вашей поликлинике?Принятие Государственной Думой закона о телемедицине проводит жирную черту в истории здравоохранения в России. Верите вы или нет, очень скоро — эксперты отводят на этот процесс всего несколько лет — отечественный рынок медицинских услуг претерпит радикальные изменения благодаря внедрению в него принципиально новых цифровых инструментов. Закон определяет три ключевых направления: развитие единой государственной медицинской информационной системы, стимулирование электронного документооборота, а также оказание услуг с привлечением телемедицинских технологий. И рискну утверждать, что именно последнее направление окажет самое заметное влияние в обозримом будущем.Да, универсальная электронная медкарта, электронные справки и рецепты — тоже вещи полезные, способные оказать значительное влияние на качество здравоохранения. Однако телемедицина — «лечение на расстоянии» — всё-таки важнее. А чтобы проиллюстрировать, как это будет, позвольте привести живой пример из практики одного крупного города в США, как раз сейчас интегрирующего телемедицинские функции на своей территории. Название города традиционно пусть останется за кадром, чтобы не загромождать картину.

Итак, представьте себе ситуацию, вполне характерную и для российских городов. Есть населенный пункт М, где действуют несколько станций «скорой помощи». Год к году рост числа звонков в службу спасения и, следовательно, медикам составляет примерно 5%, но муниципалитет беспокоит другое. Из сотен тысяч вызовов, ежегодно принимаемых спасателями, одна пятая часть оказывается ложными.

Лица психически нездоровые и хулиганы, впрочем, звонят сравнительно редко. Чаще проявляется другая проблема: люди звонят по поводам, не требующим экстренной медицинской помощи — измерить давление, сбить температуру (по словам моей знакомой, работающей в неотложке в российской глубинке, у нас таких вызовов половина!). Им просто нужно показаться врачу и тем не менее город отправляет каждый раз спецавтомобиль и медбригаду. Естественно, каждый такой выезд обходится недёшево, а федеральные субсидии покрывают расходы лишь частично. Знакомая картина, правда?

Что ж, в М попробовали отыскать решение этой проблемы, для чего проанализировали статистику выездов карет скорой помощи. И оказалось, что среди звонков, поступающих в рабочее время в будние дни, больше всего доля не требующих экстренной помощи. Впрочем, конечно, отказывать горожанам никто не собирался. Просто, когда теперь в службу спасения поступает очередной вызов, диспетчер, выяснив причину, может переадресовать его не в скорую помощь, а в созданную специально для таких случаев службу быстрой медицинской помощи: она отправит на вызов медика, умеющего проводить реанимационные мероприятия, плюс врача общей практики из местной благотворительной организации — и поедут они на обычном автомобиле, без спецсигнала. То есть пациенту, конечно, придётся ждать дольше, зато нагрузка на «скорую помощь» снизится, а значит, у людей, действительно нуждающихся в экстренной помощи, будет больше шансов получить её раньше.

Но и на этом город не остановился. Выезд врача, пусть даже на обычном автомобиле, удовольствие всё ещё дорогое. Поэтому в схему было решено ввести «телемедицину». Врач остаётся на станции. Вместо него на вызов отправляется технический специалист, умеющий работать с оборудованием телемедицинской связи (звучит сложно, но практически это может быть всего лишь ноутбук с видеокамерой и подключением к интернету). Прибыв к пациенту, техник включает компьютер, усаживает человека перед камерой, а врач дистанционно проводит диагностику — опрашивая его на предмет симптомов, проводя осмотр и т.п. Как показал опыт, чаще всего дело заканчивается простым направлением в поликлинику, но если проблема требует срочного решения, в автомобиле есть всё необходимое оборудование и медикаменты.

В этой схеме, которую М продолжает совершенствовать, замечательно проявляется главное ценное свойство телемедицины: возможность «волшебным образом» экономить время, а точнее, использовать его более эффективно. Для врача, который теперь не тратит драгоценных минут и часов на дорогу, это означает возможность дешевле принять значительно больше пациентов. Для пациентов открывается возможность проконсультироваться у врача более высокой категории. Расходы на организацию и проведение приёма с обеих сторон также сокращаются.

И совсем нетрудно представить, какие выгоды это принесёт там, где срочность не требуется вовсе — скажем, при записи в обычную поликлинику. Получить талон через интернет можно уже сегодня, но телемедицина позволяет дистанционно провести и сам осмотр у врача, и сделать это, например, в пункте телемедицинских услуг при местном отделении Почты, в центре соцпомощи, а то и вообще на дому (если только пациент в состоянии самостоятельно установить сертифицированное приложение на компьютер или смартфон).

О чём важно помнить, строя прогнозы, так это о том, что по крайней мере в первые годы российская телемедицина будет ограничена некоторыми, введёнными в закон, предосторожностями. Главная из них: по «телеканалу» нельзя проводить первичный приём. Иначе говоря, чтобы поставить диагноз, врач должен будет осмотреть пациента очно или по крайней мере иметь на руках историю болезни из медучреждения, где тот проходил лечение. Зато вторичный приём «через интернет» разрешён.

Такого рода ограничения, конечно, замедлят проникновение телемедицинских услуг на рынок. Однако, отмена их (ограничений) со временем считается экспертами вероятной: нужно лишь убедиться, что первый этап прошёл без эксцессов, а россияне к идее «лечения через интернет» привыкли. Закон вступает в силу уже 1 января 2018- го года.
Ссылка на оригинал: http://gosvopros.ru/non-job/sotsialka/telemed/