Телемедицина вошла ли она в нашу жизнь?

Автор: Леонид  :  Рубрика: ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Прошел год, как наше замечательное правительство разрешило телемедицину. С ее введением связывали значительные изменения в отечественом здравоохранении. Но изменилось ли на самом деле хоть что-то? Вашему вниманию предоставляется статья годичной давности раскрывающая нам глаза на прелести и достоинства телемедицины. Сбылись ли предсказания статьи в вашей поликлинике?Принятие Государственной Думой закона о телемедицине проводит жирную черту в истории здравоохранения в России. Верите вы или нет, очень скоро — эксперты отводят на этот процесс всего несколько лет — отечественный рынок медицинских услуг претерпит радикальные изменения благодаря внедрению в него принципиально новых цифровых инструментов. Закон определяет три ключевых направления: развитие единой государственной медицинской информационной системы, стимулирование электронного документооборота, а также оказание услуг с привлечением телемедицинских технологий. И рискну утверждать, что именно последнее направление окажет самое заметное влияние в обозримом будущем.Да, универсальная электронная медкарта, электронные справки и рецепты — тоже вещи полезные, способные оказать значительное влияние на качество здравоохранения. Однако телемедицина — «лечение на расстоянии» — всё-таки важнее. А чтобы проиллюстрировать, как это будет, позвольте привести живой пример из практики одного крупного города в США, как раз сейчас интегрирующего телемедицинские функции на своей территории. Название города традиционно пусть останется за кадром, чтобы не загромождать картину.

Итак, представьте себе ситуацию, вполне характерную и для российских городов. Есть населенный пункт М, где действуют несколько станций «скорой помощи». Год к году рост числа звонков в службу спасения и, следовательно, медикам составляет примерно 5%, но муниципалитет беспокоит другое. Из сотен тысяч вызовов, ежегодно принимаемых спасателями, одна пятая часть оказывается ложными.

Лица психически нездоровые и хулиганы, впрочем, звонят сравнительно редко. Чаще проявляется другая проблема: люди звонят по поводам, не требующим экстренной медицинской помощи — измерить давление, сбить температуру (по словам моей знакомой, работающей в неотложке в российской глубинке, у нас таких вызовов половина!). Им просто нужно показаться врачу и тем не менее город отправляет каждый раз спецавтомобиль и медбригаду. Естественно, каждый такой выезд обходится недёшево, а федеральные субсидии покрывают расходы лишь частично. Знакомая картина, правда?

Что ж, в М попробовали отыскать решение этой проблемы, для чего проанализировали статистику выездов карет скорой помощи. И оказалось, что среди звонков, поступающих в рабочее время в будние дни, больше всего доля не требующих экстренной помощи. Впрочем, конечно, отказывать горожанам никто не собирался. Просто, когда теперь в службу спасения поступает очередной вызов, диспетчер, выяснив причину, может переадресовать его не в скорую помощь, а в созданную специально для таких случаев службу быстрой медицинской помощи: она отправит на вызов медика, умеющего проводить реанимационные мероприятия, плюс врача общей практики из местной благотворительной организации — и поедут они на обычном автомобиле, без спецсигнала. То есть пациенту, конечно, придётся ждать дольше, зато нагрузка на «скорую помощь» снизится, а значит, у людей, действительно нуждающихся в экстренной помощи, будет больше шансов получить её раньше.

Но и на этом город не остановился. Выезд врача, пусть даже на обычном автомобиле, удовольствие всё ещё дорогое. Поэтому в схему было решено ввести «телемедицину». Врач остаётся на станции. Вместо него на вызов отправляется технический специалист, умеющий работать с оборудованием телемедицинской связи (звучит сложно, но практически это может быть всего лишь ноутбук с видеокамерой и подключением к интернету). Прибыв к пациенту, техник включает компьютер, усаживает человека перед камерой, а врач дистанционно проводит диагностику — опрашивая его на предмет симптомов, проводя осмотр и т.п. Как показал опыт, чаще всего дело заканчивается простым направлением в поликлинику, но если проблема требует срочного решения, в автомобиле есть всё необходимое оборудование и медикаменты.

В этой схеме, которую М продолжает совершенствовать, замечательно проявляется главное ценное свойство телемедицины: возможность «волшебным образом» экономить время, а точнее, использовать его более эффективно. Для врача, который теперь не тратит драгоценных минут и часов на дорогу, это означает возможность дешевле принять значительно больше пациентов. Для пациентов открывается возможность проконсультироваться у врача более высокой категории. Расходы на организацию и проведение приёма с обеих сторон также сокращаются.

И совсем нетрудно представить, какие выгоды это принесёт там, где срочность не требуется вовсе — скажем, при записи в обычную поликлинику. Получить талон через интернет можно уже сегодня, но телемедицина позволяет дистанционно провести и сам осмотр у врача, и сделать это, например, в пункте телемедицинских услуг при местном отделении Почты, в центре соцпомощи, а то и вообще на дому (если только пациент в состоянии самостоятельно установить сертифицированное приложение на компьютер или смартфон).

О чём важно помнить, строя прогнозы, так это о том, что по крайней мере в первые годы российская телемедицина будет ограничена некоторыми, введёнными в закон, предосторожностями. Главная из них: по «телеканалу» нельзя проводить первичный приём. Иначе говоря, чтобы поставить диагноз, врач должен будет осмотреть пациента очно или по крайней мере иметь на руках историю болезни из медучреждения, где тот проходил лечение. Зато вторичный приём «через интернет» разрешён.

Такого рода ограничения, конечно, замедлят проникновение телемедицинских услуг на рынок. Однако, отмена их (ограничений) со временем считается экспертами вероятной: нужно лишь убедиться, что первый этап прошёл без эксцессов, а россияне к идее «лечения через интернет» привыкли. Закон вступает в силу уже 1 января 2018- го года.
Ссылка на оригинал: http://gosvopros.ru/non-job/sotsialka/telemed/

12 ВЕЩЕЙ, КОТОРЫЕ СТОИТ СДЕЛАТЬ В НОВОМ ГОДУ ДЛЯ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ

Автор: Леонид  :  Рубрика: Здоровье и жизнь

В декабре-январе люди часто составляют списки планов на новый год. Еще не решили, каких целей хотите достичь в 2019? Почерпните что-нибудь полезное у Likar.info. Некоторые пункты могут показаться банальными, но именно очевидные истины чаще всего игнорируют.

1. СДАЙТЕ, НАКОНЕЦ, АНАЛИЗЫ Если вы ревностно следите за здоровьем, смело пропускайте этот пункт. Но большинство людей не задумываются об анализах до появления тревожных симптомов (а иногда и вопреки им). С одной стороны это хорошо (ура, вы не ипохондрик!), с другой – слишком уж беспечно. Слабость, упадок сил, частые головные боли, расстройства пищеварения или стойкая субфебрильная температура (37,1 – 37,5 °C) – повод для похода к терапевту. А уж он наверняка назначит вам следующие анализы: Общий анализ крови покажет содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, позволит оценить лейкограмму и СОЭ. Эти данные помогут выявить анемию и скрытые воспалительные процессы. Тест на уровень сахара в крови можно сдать в любой частной лаборатории или государственной клинике. Даже не раздумывайте, если вас беспокоит избыточный вес, утомляемость, постоянная жажда, сухость кожи и зуд слизистых: эти симптомы могут говорить о сахарном диабете. Анализ крови на ВИЧ следует сдать всем людям, у которых был незащищенный секс (да, оральный тоже считается!) Бесплатный тест на ВИЧ можно пройти как в кабинетах доверия в государственных клиниках, так и в специальных пунктах тестирования.

2. ЗАПЛАНИРУЙТЕ ФЛЮОРОГРАФИЮ Флюорографию нужно делать не реже одного раза в два года всем людям старше 15 лет. Особенно это касается жителей регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом. Учитывая, что Украина занимает первое место в Европе по распространенности мультирезистентного (устойчивого к лечению) туберкулеза, обсуждать тут нечего: отправляйтесь на рентген! Бояться радиационного излучения не стоит: современные аппараты дают минимальную лучевую нагрузку. По снимку легких врач определит воспалительные процессы, склеротические и фиброзные изменения, опухоли и патологические полости (каверны, абсцессы, кисты).

3. ПРИУЧИТЕ СЕБЯ РЕГУЛЯРНО ПОСЕЩАТЬ ГИНЕКОЛОГА/УРОЛОГА Украинские женщины понемногу приучают себя к плановым гинекологическим осмотрам, но число тех, кто считает осмотры неприятными, ненужными или «стыдными» все еще удручающе велико. Даже отсутствие жалоб, регулярные менструации и прекрасное либидо не могут оправдать отказ от ежегодного обследования. Патологические процессы в матке и яичниках могут протекать бессимптомно, как и невидимые половые инфекции, о которых женщины часто узнают уже после развития спаечных процессов. Особую бдительность следует проявить женщинам с ВПЧ, остроконечными кондиломами и плоскими бородавками на коже или слизистой половых органов. Мужчинам расслабляться тоже не следует: любые выделения из уретры, боль в мошонке, внизу живота и в пояснице, нарушения мочеиспускания или проблемы с эрекцией должны стать поводом для визита к урологу. Если вам уже исполнилось 40 лет, поводов искать не нужно: проходите профилактический ежегодно.

4. ОБСЛЕДУЙТЕСЬ У МАММОЛОГА КАЖДЫЙ ГОД Нет, нам не надоело изо дня в день писать, что ежегодное обследование у маммолога – лучший способ уберечь себя от рака молочной железы, который ежегодно диагностируют у 1 миллиона женщин в мире. Бояться обследования не нужно: врач аккуратно проведет пальпацию, а затем (если вам еще не исполнилось 40 лет) сделает УЗИ молочных желез. Женщин после 40 отправляют на маммографию. О том, как часто проходить эти процедуры, вам тоже расскажет врач: кому-то придется делать это ежегодно из-за наследственной предрасположенности или других факторов риска, кому-то – немного реже. Но вывод один: ни одна умная женщина не будет относиться к своей груди безответственно.

5. НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРОВЕДАТЬ СТОМАТОЛОГА О профилактике кариеса сегодня знают даже ученики младших классов, потому мы расскажем о менее очевидных рисках небрежного отношения к здоровью зубов. На начальных стадиях пародонтит проявляется кровоточивостью десен. Купить специальную зубную пасту будет недостаточно: он грозит не только выпадением зубов, но также связан с воспалением поджелудочной железы, хронической болезнью почек и болезнью Альцгеймера. Виной всему – болезнетворные бактерии, которые мигрируют в организме вместе с кровотоком. Исследования показали, что наличие пародонтоза связано с шестикратным снижением когнитивных функций у пожилых людей и на 9% повышают риск смерти от хронической болезни почек. Неужели посидеть 15 минут в кресле стоматолога – страшнее?

6. ОТКАЖИТЕСЬ ОТ САХАРА Глюкоза жизненно необходима для нормальной работы мозга, она является основным источником энергии и обеспечивает все метаболические процессы. Вот только получить ее можно более здоровым способом, нежели добавляя сахар в чай или поедая шоколадные конфеты. Лучше всего о «сахарном эффекте» рассказала диетолог Оксана Скиталинская в своем Кратком курсе антистарения: – Если мы часто едим сахар, то происходит гликация (засахаривание) белков. Мышцы становятся жесткими, а сосуды теряют эластичность, возникает угроза тромбоза, диабета, атеросклероза и других воспалительных процессов. Если очень хочется сладкого, можно заменить сахар фруктами, ягодами или медом.

7. ЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ КНИГ Книга – лучший подарок, но не только потому, что она делает нас более эрудированными. Читать действительно полезно. Доказано, что любовь к книгам снижает эмоциональный стресс – фактор риска огромного количества заболеваний. Уделяйте чтению хотя бы 10 минут в день, и сами удивитесь, как расслабляются мышцы, выравнивается пульс, уходят тревоги и проясняются мысли. А еще чтение отлично тренирует память. Исследование 2013 года, проведенное специалистами Университета Раша в Чикаго, показало, что прилежные чтецы гораздо реже становятся жертвами деменции. Позаботьтесь о счастливой старости уже сейчас!

8. ЗАВЕДИТЕ ДОМАШНЕЕ ЖИВОТНОЕ Этот пункт подойдет не всем, но если вы давно хотели обзавестись домашним любимцем и откладывали этот шаг, вот вам порция медицинских аргументов «за». Домашние животные – живые антидепрессанты. Когда вы их ласкаете, в головном мозге активно вырабатывается окситоцин – гормон, снижающий страхи и тревоги. Такой эффект бесценен для людей с депрессиями и неврозами. Недавнее исследование ученых из Манчестерского университета показало, что домашние животные возвращают психическое здоровье даже в случае серьезных расстройств. Еще один бонус – возвращение подвижности. Ежедневные прогулки нужны не только вашей собаке, но и вам самим (для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и ожирения).

9. НАЧНИТЕ ТРЕНИРОВАТЬСЯ Без регулярных физических нагрузок сохранить здоровье до глубокой старости не получится: гиподинамия связана с нарушениями обмена веществ, депрессией, ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, расстройствами дыхания и пищеварения. Все эти патологии уменьшают продолжительность жизни, и если сейчас вас это не слишком беспокоит, в 60-70 лет ситуация изменится. Не обязательно проводить все вечера в спортзале. Выберите занятие, которое лучше подходит вашему ритму жизни и темпераменту: бег, домашние упражнения с гантелями и эластичной лентой, йога, стретчинг, долгие прогулки на свежем воздухе. Любая физическая активность будет полезной – особенно в долгосрочной перспективе. 10. МЕДИТИРУЙТЕ Медитируя, вы не только расслабляетесь и становитесь спокойнее, но и приобретаете целую пачку неожиданных бонусов. Например, в виде обезболивания при остеохондрозе и мигрени. Исследование ученых из Медицинского центра Уэйк Форест (США) показало, что медитация помогает даже тем пациентам, чей организм уже выработал толерантность к обезболивающим. Поможет медитация и при повышенном артериальном давлении. Шведские ученые установили, что медитативные практики и йоговское дыхание улучшают состояние пациентов с гипертонической болезнью и нарушениями сердечного ритма. Кроме того, медитация повышает шансы бросить курить, тренируя нашу волю и самоконтроль.

11. ЧАЩЕ ОБНИМАЙТЕ ВАШИХ БЛИЗКИХ И еще раз об окситоцине. Это вещество называют «гормоном любви», поскольку при телесном контакте с близкими людьми его синтез ускоряется. Этот процесс не просто сделает вас спокойным, умиротворенным и довольным жизнью, но и укрепит доверие и связь с партнером. Такой эффект характерен для всех млекопитающих: в 2013 году ученые на примере шимпанзе доказали, что любое перебирание шерсти (читай «поглаживание») повышает уровень окситоцина. Хотите быть хорошим и довольным человеком в новом году? Обнимайтесь не реже 8 раз в день!

12. СТАНЬТЕ ДОНОРОМ КРОВИ Да-да, сдавать кровь полезно не только для реципиентов, которым вы спасете жизнь, но и для вас самих. Во-первых, это отличная профилактика заболеваний иммунной системы и метаболических нарушений. Известно, что у регулярных доноров снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, болезней поджелудочной железы и печени. Кроме того, сдача крови стимулирует кроветворные процессы. Во-вторых, донорство обеспечит вам огромный прилив эндорфинов. Организм не знает, что кровопотеря происходит с вашего согласия и контролируется врачом. Чтобы спасти вас от немедленной смерти, он вырабатывает большое количество эндогенных морфинов, призванных уменьшить шок, снизить боль и помочь вам пережить кризис. Но вот только никакого шока и кризиса нет, и вы ощущаете самую настоящую эйфорию. Попробуйте, вам понравится! Источник: http://www.likar.info/coolhealth/news-78783-12-veshhej-kotorye-stoit-sdelat-v-novom-godu-dlya-svoego-zdorovya/ Likar.info

★Лекарственные взаимодействия, о которых нужно знать каждому

Автор: Леонид  :  Рубрика: Интересно !

                Определенные комбинации лекарств, которые используются для лечения разных заболеваний, оказывают воздействие друг на друга и вызывают побочные эффекты. Таблетки также могут взаимодействовать с пищей, напитками и травяными средствами. Ниже пойдет речь о некоторых распространенных комбинациях, которых следует опасаться.

1. Статины и грейпфрутовый сок. Лекарства группы статинов (препаратов, снижающих уровень холестерина в крови) назначаются для предотвращения инфаркта миокарда и инсульта.

Люди, знающие о своем высоком уровне холестерина, зачастую стараются увеличить количество фруктов и овощей в рационе. Поэтому важно знать, что грейпфрутовый сок может замедлить расщепление статинов в организме, тем самым повышая их содержание в крови и, соответственно, усиливая побочные эффекты.

2. Варфарин и зеленые листовые овощи. Прием варфарина (лекарственного средства для профилактики и лечения тромбов) подразумевает регулярные анализы крови, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы.

Добавки и продукты, содержащие витамин К (зеленые листовые овощи и зеленый чай), ускоряют выведение варфарина из организма, что чревато такими серьезными последствиями, как повышенный риск инсульта или тромбоз глубоких вен. Лечащий врач должен быть осведомлен об изменениях в рационе пациентов для корректирования дозировки варфарина.

3. Антидепрессанты и ибупрофен. Прием антидепрессантов СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) наряду с НПВC(например, комбинация циталопрама и ибупрофена), может увеличить риск внутреннего кровотечения, как правило, желудочного. Его симптомами являются темный стул, желудочные колики, усталость, кровь в рвоте и ощущение слабости или головокружения.

Этого побочного эффекта можно избежать, вводя препараты для защиты желудка, в частности, лансопразол. Однако при выборе такого лекарства следует учитывать его потенциальное взаимодействие с антидепрессантами.

4. Метронидазол и алкоголь. Рекомендации не употреблять алкоголь, принимая антибиотики, особенно касаются метронидазола, поскольку это может вызвать сильную тошноту и рвоту. Необходимо подождать не менее двух дней после окончания курса для полного выведения препарата из организма.

5. Зверобой и противозачаточные таблетки. Многие ошибочно полагают, что лекарственные средства на травах безвредны. Например, ряд препаратов на основе зверобоя обыкновенного (или зверобоя продырявленного) предназначен для лечения симптомов легкой депрессии. Зверобой ускоряет время распада многих лекарств, снижая тем самым их эффективность. Таким образом, прием препаратов со зверобоем и противозачаточных таблеток увеличивает вероятность наступления беременности.

Агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских изделий Великобритании (UK’s Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) рекомендует избегать комбинации зверобоя и КОКов.

6. Добавки кальция и другие препараты. С возрастом кости становятся слабее, поэтому для их укрепления и предотвращения переломов назначаются добавки кальция и витамина D. Несмотря на очевидную пользу этих добавок, они могут влиять на усвоение организмом других лекарств. К ним относятся некоторые антибиотики, препараты для профилактики малярии и лечения гипофункции щитовидной железы. Между употреблением кальция и других лекарств должен быть промежуток 2-6 часов.

Необходимо также понимать, что прием лекарственных препаратов не следует прекращать самостоятельно, до визита к врачу. Любые внезапные изменения в лечении могут привести к более серьезным последствиям, чем любое из перечисленных взаимодействий.

Алкоголь может превратить Новый год в последний…

Автор: Леонид  :  Рубрика: Алкоголь зло,а еда...?
Каждый новый год обходится России в 9-12 тысяч жизней. Такую повышенную алкогольную смертность традиционно связывают с долгими праздниками, продолжающимися 8-11 дней. Но оказывается, причина в другом.
Это выяснил Александр Немцов, доктор медицинских наук, руководитель отделения информатизации и системного анализа в психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии МЗ РФ. Он рассказывает нам о своем исследовании, и о том, как сократить эту избыточную смертность.

Эксперимент в масштабах страны

Впервые проблема праздничных потерь всплыла в связи с антиалкогольной кампанией, которая началась 1 июня 1985 г. Вскоре пришло понимание, что это возмутительная и непродуманная политическая акция, но с точки зрения науки, она оказалась масштабным экспериментом по снижению потребления алкоголя в большой и сильно пьющей стране.

И когда в 1988-1989 гг. стали рассекречивать статистические данные, обнаружилось, что уже в первый месяц кампании существенно уменьшилась смертность — как общая, так и при отравлении алкоголем. За месяц наполовину снизилось количество алкогольных психозов. Уменьшились и все другие зависимые от алкоголя показатели, в том числе сердечно-сосудистая смертность. В 1988 г. снижение потребления алкоголя закончилось, начался возвратный рост. Тогда впервые обнаружилось, что на январь приходится подъем смертности.

Алкогольный календарь

В целом в течение года смерти распределяются довольно равномерно с небольшим снижением в летний период и с заметными месячными колебаниями. Последние, скорее всего, связаны с выплатами зарплат и повышением потребления алкоголя в эти дни. На этом фоне выделяется пять отчетливых подъемов смертности, которые соответствуют праздникам: 1 января, 28 февраля, 8 марта, 1 и 9 мая.

Но максимальный пик смертности приходится на 1 января. На графике показаны усредненные данные о том, как в последние 15 лет умирали наши граждане с 17 декабря по 28 января. Не будь в стране новогоднего праздника, естественная смертность составила бы 6 тысяч человек в день. А только один день 1-го января добавляет к ним 2,2 тысячи смертей. Всего же дополнительно с 1 по 17 января умирает 9 тысяч человек — 7 тысяч мужчин и 2 тысячи женщин. В целом январский прирост смертей у мужчин растягивается на 24 дня (у женщин он короче — до 11 января). В некоторые годы новогодние потери достигают 12 тысяч, но всегда максимум смертей приходится на 1 января.

Количество смертей в новгодние праздники. ИНфографика
Количество смертей в предновогодние дни и новогодние праздники.

Много это или мало?

Во-первых, если сравнить с другими странами, то очень много. Дополнительные смерти в связи с новогодне-рождественскими праздниками есть и в других странах христианской культуры. Например, в США за две недели с начала Рождества, включая новый год, дополнительно погибает 1600 человек. Учитывая разницу в количестве населения, у нас смертность в 10 раз выше.

Во-вторых, если сравнить дополнительные человеческие потери в остальные четыре праздника, то они не сравнимы с январскими — в каждый из них дополнительно бывает менее одной тысячи смертей.

Что же приводит людей к смерти в этот праздник? Редко бывает так, чтобы у больших социальных явлений была только одна причина. Скорее всего, в случае новогоднего праздника таких причин несколько, но главная — непомерное количество крепкого спиртного, выпитого в ночь на 1 января и в ближайшие 2-3 дня. Свидетельств тому много, одно — смерти из-за отравления алкоголем, максимум которых так же приходится на 1 января. Здесь нужно понимать, что дополнительный прирост смертей связан не только с отравлением алкоголем. Это смерти при инфарктах и инсультах, при других сердечно-сосудистых смертях, смерти из-за болезней печени, поджелудочной железы, из-за несчастных случаев и т.д. Но в основе и этих смертей в новогодние праздники лежит избыточное потребление алкоголя.

Другое свидетельство связи новогодней смертности со спиртным — алкогольные психозы. Их больше всего бывает также в январе, однако максимум психозов приходится на 7 число. Это связано с тем, что каждому алкогольному психозу предшествуют запой. И его длительность в среднем бывает 7 дней. То есть, и в этом случае основной алкогольный удар приходится на 1 января.

Кто виноват?

В массовом сознании главной причиной новогодних смертей считаются долгие новогодние праздники, которые с 2005 года продолжаются 8-11 дней без перерыва. Многим кажется, что если их сократить и вернуться к тому, что было раньше, то это приведет к улучшению ситуации. Напомним, до 2005 г. новогодние и рождественские праздничные дни были разделены двумя-тремя рабочими днями, а в сумме составляли всего 4-5 дней. Но спасение не в сокращении праздника.

Во-первых, наибольшая часть смертей, а значит и выпивки, приходится на 1 января и ближайшие два дня (67%). Трудно представить, чтобы те, кому суждено умереть в эти дни, регулировали свою выпивку в расчете на длительность праздников. И во-вторых, главное: до 2005 г. максимум смертей также приходился на 1 января. Более того, их преобладающее количество в январе наблюдается, по меньшей мере, с 1956 года. И тогда, и теперь прирост составляет в среднем 8-10% от того количества смертей, которое следовало бы ожидать в отсутствие праздника.

Представляется, что в основе этого феномена лежит языческая психология, спрятанная в подсознание современного человека. Причем проявляется она особенно ярко 1 января, видимо потому, что это рубежная дата: начало нового годичного цикла, а цикличность превращений в природе — важный элемент языческого миропонимания, идущего из древности, от сельской культуры наших предков. Вторая важная черта язычества — воздаяние ради будущего благополучия, и спиртное в этом случае принимает еще одно свойство — ритуального дара. И это тоже в скрытом виде присутствует в нашем сознании. Так, случайный пьяный попутчик в метро в 2 часа ночи 1 января 2014 г., в оправдание своей нетвердой походки, доверительно сообщил мне: «Как в новый год гульнём, так новый год проживем». И так думают многие.

Что делать?

Сокращение предотвратимых потерь, в том числе январских — важная задача для нашей страны. На это направлен национальный проект «Демография». Разгул пьянства в новый год — культуральное явление, освященное традициями. Такие обычаи крайне живучи и консервативны, их трудно быстро переломить, но сейчас это особенно актуально в связи с начавшейся в стране депопуляцией (уменьшением численности населения страны). Действия по борьбе со смертельным январским пьянством должны включать, прежде всего, информационно-разъяснительную работу.

Но, по моему мнению, этого мало. Новому году предшествует самый высокий уровень продаж крепкого алкоголя в декабре, особенно в его последнюю неделю. Из этого следует, что если в эти дни поставить заслон на пути крепкого алкоголя в желудки наших граждан, то его потребление будет меньше. Это может быть ценовая политика или простое ограничение продаж «в одни руки». Возможны и другие административные или законодательные мероприятия, которые помогут снизить смертность в январе. Они нужны, это важно.

 

Современные аспекты в лечении преждевременной эякуляции

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

Преждевременная эякуляция – симптом или нозология (к вопросу о патогенезе и диагностике)

На сегодняшний день существует несколько определений преждевременной эякуляции, предложенных разными профессиональными организациями. С 2017 г. в ежегодных рекомендациях Европейской ассоциации урологов приводится определение, сформулированное Международным обществом по сексуальной медицине в  2014 г. Оно отражает новые диагностические критерии преждевременного семяизвержения: неспособность задержать эякуляцию, быстрая эякуляция (время наступления семяизвержения) до интроекции (ejaculatio ante portas) или во время коитуса (ejaculatio prae cox), отрицательные психоэмоциональные последствия для обоих партнеров. На важности данного пункта акцентируют внимание L. Canat и соавт. (2018) [1].

Анализируя определение, целесообразно отметить два принципиальных аспекта. Первый – стойкость нарушения во времени. Единичный эпизод, а также повторные эпизоды раннего семяизвержения, по мнению многих авторитетных андрологических ассоциаций, не могут быть расценены как признаки, позволяющие установить диагноз преждевременной эякуляции. Второй аспект – большая роль субъективности при диагностике этого нарушения. Объективная проверка жалоб крайне затруднительна, а по сути практически невозможна. Один пациент считает, что его половая жизнь неполноценна, а его партнерша утверждает, что не испытывает удовлетворения. Другой мужчина с аналогичными симптомами может не расценивать происходящее как проблему, особенно если его партнершу все устраивает. Таким образом, ключевым моментом является не сам факт раннего семяизвержения, а невротические расстройства личности, связанные с непрерывными мыслями о половой несостоятельности.

С учетом неточности определений и клинической картины заболевания в  классификацию были добавлены две формы преждевременной эякуляции: субъективная и вариабельная. К субъективной форме преждевременной эякуляции относят случаи, когда половой акт по времени укладывается в рамки средней нормы или превышает ее, но субъективно пациенту кажется недостаточным для удовлетворения партнерши. К  вариабельной форме преждевременной эякуляции относят нерегулярные эпизоды преждевременной эякуляции у пациента, которые чередуются с  нормальными по продолжительности половыми актами. При определении субъективной и  вариабельной форм преждевременной эякуляции велика роль личных (субъективных) ощущений пациента.

Таким образом, преждевременная эякуляция, лежащая на стыке двух клинических дисциплин  – урологии (андрологии) и  психиатрии, ближе к  психиатрии. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное расстройство классифицируется в разделе F «Психические заболевания и нарушения». Однако пациенты традиционно обращаются за помощью к урологу или андрологу, который зачастую назначает психотропные препараты. Это едва ли не единственный случай, когда врач хирургической специальности рекомендует принимать психотропные средства в качестве базовой лекарственной терапии заболевания.

Выделяют первичную и  вторичную преждевременную эякуляцию. Этиология первичной и вторичной форм преждевременной эякуляции различна. Первичная, она же врожденная или идиопатическая, возникает с  началом половой жизни, отличается стойкостью во времени и отсутствием видимых причин. В  основе патогенеза первичной преждевременной эякуляции лежат неврологические аномалии – гиперчувствительность головки полового члена [2], а основную роль, скорее всего, играет гипервозбудимость соответствующих центров головного мозга. Новейшие нейрофизиологические исследования подтверждают доминирующую роль функциональных расстройств центральной нервной системы в патогенезе первичной преждевременной эякуляции [3, 4]. Врожденные анатомические аномалии, например короткая уздечка полового члена (frenulum brave), также могут быть причиной развития первичной формы преждевременной эякуляции.

Вторичная преждевременная эякуляция – приобретенное заболевание. У пациента имел место период жизни, когда длительность полового акта, по его субъективной оценке, была нормальной. В  качестве возможных причин развития вторичной формы преждевременной эякуляции указываются эректильная дисфункция, гипертиреоз, хронический простатит [5], всевозможные варианты нарушения психоэмоциональной сферы (прежде всего депрессии) [6], гормональные и  неврологические нарушения, в  частности болезнь Паркинсона [7]. H.L. Khan и соавт. (2018) указывают на связь изменений структуры рецепторов к  андрогенам, повышенного уровня тестостерона и  предрасположенности к  преждевременной эякуляции у  пациентов, страдающих сахарным диабетом [8]. Y. Yildiz и соавт. (2018) искали связь между физической активностью мужчины и преждевременной эякуляцией и доказали, что малоподвижный образ жизни сопровождается высоким риском развития преждевременной эякуляции [9].

Дальше всех в поисках органических причин вторичной преждевременной эякуляции зашли, на наш взгляд, F. Guo и соавт. (2017). По их мнению, вероятность преждевременной эякуляции отрицательно коррелирует со средней толщиной коры правой медиальной орбитофронтальной области, правой прецентральной извилины, левой лобной коры, а  выраженность  – со средней толщиной коры левой хвостовой средней лобной коры [10]. Несмотря на то что результаты подтверждены статистическим анализом (p=0,003–0,04), обнаруженные корреляции пока представляются дискутабельными. Не ясно, как расценивать изменение толщины коры головного мозга и как реагировать на эти находки практическому врачу.

Описано множество причин развития вторичной преждевременной эякуляции, и  создается впечатление, что этиология этого состояния до конца не изучена. Однако ни при одном из вышеуказанных заболеваний/состояний преждевременная эякуляция не рассматривается как характерный симптом. С нашей точки зрения, в  таком случае имеет место не вторичное заболевание (то есть осложнение основной нозологии) и не симптом/синдром основного заболевания, а классическая психосоматика – по типу дискинезии или нейрогенной дисфункции. Тогда все становится на свои места. Как любое другое психосоматическое расстройство, преждевременная эякуляция сначала четко соотносится с причинным фактором. Но в дальнейшем, если ситуация не разрешилась полностью, а  только уменьшилась выраженность/актуальность, психосоматические нарушения начинают постепенно расширять круг причин, в ответ на которые они возникают. В конце концов они начинают «жить своей жизнью», полностью утрачивая связь с  возможными объективными причинами. По такому принципу развиваются, например, гипертоническая болезнь или язвенная болезнь желудка и  двенадцатиперстной кишки. Первоначально кризы или язвы имеют четкую привязку к стрессовым ситуациям. Иногда это даже специально подчеркивается в диагнозе – «острая стрессовая язва». Далее обострения развиваются просто при большой нагрузке с незначительным эмоциональным компонентом или даже вовсе без него, под конец в качестве провоцирующего фактора начинают называть все что угодно, вплоть до погоды и времени года – всем известные весенние/осенние обострения язвенной болезни и повышение артериального давления при циклонах.

С целью объективизации диагноза многие специалисты стали применять опросники. Упорядоченности действительно прибавилось, объективизма  – нет. Ситуация нормальная для психиатрии, но казуистическая для урологии. Во-первых, пациента никто не ограничивает в его фантазиях, а во-вторых, остается нерешенным самый сложный вопрос – как интерпретировать результат. В литературе также встречаются идеи комбинированного использования сразу двух тестов/ опросников, например с целью выявления эректильной дисфункции, нередко сочетающейся с  преждевременной эякуляцией [11].

Общепринятого научным сообществом опросника или шкалы оценки результата, по аналогии с  Международной шкалой оценки симптомов заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score), на сегодняшний день все еще нет. Наибольшее распространение в  клинической практике получили Опросник для диагностики преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Diagnostic Tool), Арабский индекс преждевременной эякуляции (Arabic Index of Premature Ejaculation) и др. В России для диагностики преждевременной эякуляции может быть использован опросник КриПС, разработанный профессором Н.Д. Ахвледиани. По данным его научной работы, точность полученных результатов составляет 93%.

Таким образом, сведения об эпидемиологии изучаемого нарушения противоречивы. По самым пессимистичным оценкам, преждевременная эякуляция отмечается у 30– 40% сексуально активных мужчин [12]. Тогда возникает другой вопрос: если преждевременная эякуляция наблюдается у  каждого третьего мужчины, не сопровождается морфологическими изменениями и не прогрессирует, может быть, это вариант нормы? И  все дело в  чисто психиатрических проблемах – завышенных требованиях, неспособности найти компромисс с партнершей, маниакальности или ипохондрии? Однозначные и обоснованные ответы пока отсутствуют.

Один из наиболее объективных и основных в настоящее время методов диагностики преждевременной эякуляции – биотезиометрия головки полового члена, которая позволяет определить порог чувствительности. Подробное и всестороннее обоснование целесообразности проведения биотезиометрии головки полового члена для объективной диагностики преждевременной эякуляции приводят L. Guo и соавт. (2017) [13].

Альтернативой биотезиометрии головки полового члена является лидокаиновый тест, который, по мнению Н.Д. Ахвледиани, существенно уступает биотезиометрии в диагностической ценности, а в связи с возможным развитием аллергических реакций не применим у ряда пациентов [14].

Несмотря на большую распространенность заболевания, пациенты не так часто обращаются за помощью к специалистам. Безусловно, последние годы наблюдается рост интереса профессионального сообщества к этой патологии, тем не менее рекомендованные методы диагностики (анкеты-опросники, биотезиометрия) не всегда доступны врачам, а  ведущую роль при постановке диагноза играют физикальный осмотр и  анамнестические данные.

Современные подходы к коррекции преждевременной эякуляции

На сегодняшний день предложено множество методик коррекции преждевременной эякуляции. Их можно разделить на две большие группы. Первая  – снижение чувствительности головки полового члена. Вторая – воздействие на центральную нервную систему и психоэмоциональную сферу. Как первая, так и  вторая группа включают в себя медикаментозные (фармакологические) и немедикаментозные (хирургические, психотерапевтические и т.д.) методы.

Немедикаментозное лечение

Одной из основных причин преждевременной эякуляции долгое время считались чрезмерное развитие крайней плоти и/или короткая уздечка полового члена. Из этого предположения следовал вывод о  целесообразности выполнения циркумцизио таким пациентам. Иногда в качестве аргумента в  пользу оперативного лечения указывался положительный селективный лидокаиновый тест, то есть нанесение местного анестетика на уздечку и нижнюю часть головки полового члена [15]. L. Gallo (2017) оценил эффективность данного подхода, отметив полное и стойкое исчезновение жалоб (через шесть месяцев и позднее после операции) только у 13% мужчин. Несмотря на неприемлемо низкую эффективность, автор не рекомендовал полностью отказываться от циркумцизио для лечения преждевременной эякуляции, считая такую операцию возможной у отдельных пациентов [16].

Все сомнения на предмет целесообразности выполнения циркумцизио при преждевременной эякуляции развеял новейший метаанализ, выполненный Y. Yang и  соавт. (2018). Авторы изучили результаты 12 исследований, включающих суммарно 10 тыс. пациентов, перенесших циркумцизио, и 11,5 тыс. больных, которым оперативное лечение не проводилось. Результат вполне однозначен: циркумцизио не оказывает желаемого лечебного эффекта. Достоверное различие между группами состоит лишь в том, что пациенты, перенесшие циркумцизио, реже отмечали боль при половом акте [17].

При подтвержденной биотезиометрией или полным лидокаиновым тестом гиперчувствительности головки полового члена хирургическим методом выбора является денервация головки полового члена. Потеря всех видов чувствительности наблюдается на протяжении двух-трех месяцев, после чего функции пересеченных нервов постепенно восстанавливаются. Данная методика основывается на предположении, что в  период нарушения иннервации у  пациента сформируется более продолжительный эякуляторный рефлекс. Нестойкость результата и  неприемлемо высокая частота рецидивов, доходящая, по разным оценкам, до 30–50% [18], обусловили необходимость совершенствования методики. В настоящее время чаще выполняется селективная денервация головки полового члена. Принципиальное отличие заключается в  повреждении лишь части чувствительных нервных стволов головки, но повреждении необратимом. Чувствительность головки полового члена частично сохраняется, но с течением времени практически не восстанавливается, что определяет стойкий результат. Операции по денервации головки полового члена напрямую не влияют на эрекцию.

Принципиально другим подходом к  коррекции преждевременной эякуляции является воздействие на центральную нервную систему. Применяются поведенческая терапия и психотерапия. Основная цель этих методик состоит в уменьшении тревожности и выработке позитивных для нормального полового акта условных рефлексов. Главное, чтобы половые партнеры сотрудничали и шли на уступки друг другу. В  случае соблюдения этих условий позитивные, хотя и  не всегда достаточные, результаты наблюдаются практически у  всех пациентов [19]. Другой недостаток поведенческой терапии и  психотерапии заключается в  малой стойкости результата. Иногда первый же эпизод охлаждения отношений между партнерами обесценивает все ранее затраченные усилия. Потому поведенческую терапию и психотерапию обычно сочетают с медикаментозным воздействием на центральную нервную систему. Подобный сочетанный подход в настоящее время считается наиболее эффективным нехирургическим способом лечения преждевременной эякуляции [20].

Фармакологическое лечение

Лекарственными препаратами также можно воздействовать и на чувствительность головки полового члена, и  на центральную нервную систему и психоэмоциональную сферу. Некоторые пациенты наносят местные анестетики на кожу головки полового члена. Эффект от их применения краткий, но вполне достаточный для коррекции нарушения. По сути, это терапия по требованию. Практически отсутствуют побочные действия у мужчины. Существенным недостатком является анестезирующий эффект, наблюдаемый у женщины при попадании препарата во влагалище. Поэтому многие пары находят эту методику неприемлемой. Группа китайских исследователей предложила для местной терапии преждевременной эякуляции спрей на основе средств традиционной китайской медицины. Они заявили о  высокой клинической эффективности спрея как в режиме монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами обратного захвата серотонина [21]. В публикации не указан химический состав вышеупомянутого лекарственного средства, и не вполне понятен механизм его действия. Если местноанестезирующий, то как решается проблема с партнершей? Если проблема не решена, то чем предложенный препарат лучше общеизвестных местных анестетиков?

В настоящее время основное направление медикаментозного лечения преждевременной эякуляции – воздействие на центральную нервную систему. По крайней мере, развитие и совершенствование фармакологической составляющей идет именно по этому пути. Наиболее известны психотропные средства из группы антидепрессантов  – ингибиторов обратного захвата серотонина, в  частности флуоксетин, пароксетин, сертралин, кломипрамин. В кратком и довольно поверхностном изложении суть их эффекта заключается в торможении времени достижения оргазма, что приводит к  удлинению полового акта. Исследования эффективности и  безопасности указанных средств для лечения преждевременной эякуляции довольно многочисленны. Ввиду ограниченности объема статьи рассмотрим только новейшие публикации.

A. Homayuonfar и  соавт. (2018) опубликовали результаты двойного слепого исследования эффективности семян тамарида в коррекции преждевременной эякуляции. В  качестве препарата сравнения был выбран пароксетин, который оказался в итоге более эффективным по сравнению с изучаемым лекарственным средством [22].

A. Hamidi-Madani и  соавт. (2018) провели схожее по дизайну исследование, только в качестве препарата сравнения был выбран трамадол. Исследование продолжалось 12 недель, по завершении которых пациентам было предложено оценить качество полового акта с помощью специального опросника.

Лучшие результаты оказались в группе трамадола, что позволило сделать вывод о  возможности назначения этого препарата при преждевременной эякуляции [23].

Однако нерешенным остался вопрос, насколько целесообразно использовать для терапии отнюдь не жизнеугрожающего нарушения агонист опиатных рецепторов, да еще и длительным курсом.

Весьма позитивные результаты продемонстрировал кломипрамин.

Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность, его применение ограничено профилем безопасности. Не угрожающие, но весьма неприятные побочные действия диспептического характера вынуждают рекомендовать принимать препарат только в низких (до 15 мг/сут) дозах [24].

Клинический ответ на антидепрессанты значительно варьируется, что, согласно современным представлениям, может определяться генетически обусловленными особенностями ферментных систем, белков-транспортеров медиаторов и  т.д. T.K. Eltonsi и  соавт. (2017) оценили роль полиморфизма гена транспортера допамина в  патогенезе первичной преждевременной эякуляции и клинической эффективности пароксетина и эсциталопрама [25]. По нашим данным, это первое исследование генетического аспекта патогенеза и лечения преждевременной эякуляции.

Не стоит забывать, что у всех вышеперечисленных препаратов в перечне зарегистрированных показаний отсутствует диагноз преждевременной эякуляции и предназначены они исключительно для коррекции депрессивных расстройств. Таким образом, их использование попадает под определение off-label и ответственность за назначенное лечение полностью ложится на плечи врача.

В качестве альтернативы ингибиторам обратного захвата серотонина в настоящее время рассматриваются ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа. Они стали применяться для терапии преждевременной эякуляции сравнительно недавно и быстро продемонстрировали обнадеживающие результаты.

M. Abu El-Hamd (2018) на основе результатов плацебоконтролируемого рандомизированного исследования рекомендует для терапии преждевременной эякуляции тадалафил в ежедневной дозе 5 мг курсом шесть недель [26].

M. Martyn-St James и соавт. (2017) выполнили систематический обзор и  метаанализ 12 клинических исследований эффективности и безопасности ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа в лечении преждевременной эякуляции.

Авторы с высокой достоверностью еще раз подтвердили клинический эффект изучаемых препаратов по сравнению с плацебо. Силденафил оказался более действенным по сравнению с  поведенческой терапией и психотерапией без медикаментозной поддержки, но уступал местным анестетикам и трамадолу. Кроме того, авторы отметили высокую эффективность комбинации «ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа+ингибиторы обратного захвата серотонина» [27]. Однако прямого сравнения этих лекарственных средств не проводилось.

Y. Sun и  соавт. (2017) также подтвердили целесообразность комбинации ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа и ингибиторов обратного захвата серотонина, подчеркивая, что профиль безопасности у  этих лекарственных средств вполне благоприятен и их применение в комбинации не имеет достоверных отличий от приема по отдельности [28].

Новые препараты для лечения преждевременной эякуляции

В 2013 г. в клиническую практику был введен новый ингибитор обратного захвата серотонина дапоксетин, специально разработанный для лечения преждевременной эякуляции. Оригинальный препарат дапоксетин на отечественном рынке не появился, но по окончании пятилетнего срока патентной защиты его синтезировала и зарегистрировала по единственному показанию «преждевременная эякуляция» российская фармацевтическая компания «АО «ФП Оболенское». Препарат доступен на территории РФ под названием Примаксетин® и  выпускается в  дозировке 30 мг. Доказательная база дапоксетина всесторонне проанализирована в недавно опубликованной статье Н.Д. Авхледиани и  соавт. (2017), которые сделали заключение о высокой клинической эффективности и  безопасности дапоксетина, целесообразности его применения в российской урологической практике [12].

В настоящее время имеется единственный опубликованный метаанализ по дапоксетину, объединяющий пять качественных (отвечающих категории B) исследований [29]. Получены убедительные доказательства большей (в 3,19 раза по результатам анкетирования) эффективности монотерапии дапоксетином в сравнении с плацебо (p<0,00001). Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, дапоксетин хорошо сочетается с  ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа, причем как короткого (силденафил), так и  длительного (тадалафил) действия [30]. Важно, что между этими препаратами отсутствуют клинически значимые лекарственные взаимодействия.

Профиль безопасности дапоксетина вполне благоприятен. Нежелательные явления наблюдались суммарно у 29,6% пациентов, но только 1,6% больных нашли побочные действия значимыми и отказались от продолжения терапии. Наиболее часто пациенты отмечали тошноту, диарею, головную боль, головокружение, то есть в основном субъективные и преходящие явления [30].

Как назначать дапоксетин?

Рекомендуется начинать с  30 мг за один – три часа до предполагаемого коитуса, но не чаще чем раз в 24 часа. Однако при отсутствии клинического эффекта от терапии и хорошей индивидуальной переносимости препарата врач может повысить разовую дозу до 60 мг.

Клиницисты выделяют два основных преимущества дапоксетина перед другими, более ранними представителями ингибиторов обратного захвата серотонина. В их основе лежат фармакокинетические свойства препарата, которые достигаются за счет нафтильного компонента. Первое преимущество – скорость достижения клинического эффекта. За счет быстрой реабсорбции максимальная концентрация препарата в организме достигается уже через час после приема. Благодаря этому свойству дапоксетин можно принимать по требованию и нет необходимости в  длительном курсовом приеме.

Второе преимущество заключается в быстрой экскреции. Известна печальная статистика суицидальных явлений у пациентов на фоне приема более ранних ингибиторов обратного захвата серотонина.

Специалисты полагают, что это связано с накопительным эффектом препарата и отсутствием депрессии в  анамнезе. Дапоксетин в отличие от вышеописанных препаратов не обладает накопительным эффектом, что обусловлено быстрым выведением препарата из организма (24 часа). Таким образом, можно назначать дапоксетин без риска возникновения тяжелых побочных реакций. Необходимо подчеркнуть, что в  руководстве Европейской ассоциации урологов (2017) дапоксетин указан как единственный рекомендованный лекарственный препарат для лечения преждевременной эякуляции, назначаемый по требованию [31].

Разрабатываются и  исследуются на предмет эффективности и безопасности новые лекарственные средства системного применения из других фармакологических групп. T. Cai и соавт. (2018) сообщили об успешном прохождении первой фазы клинических испытаний препарата на основе диаллилсульфата [32], сероорганического соединения, первоначально выделенного из чеснока, а  затем синтезированного в  лабораторных условиях. До введения препарата в клиническую практику еще далеко, однако не исключено, что арсенал методик лечения преждевременной эякуляции в  скором времени пополнится еще одним лекарственным средством.

Заключение

Особое внимание к  качеству жизни пациента в  настоящее время – характерная особенность всех направлений клинической медицины, и урология не исключение. Подтверждением тому служит прогрессивный рост числа публикаций по проблеме преждевременной эякуляции  – проблеме, не определяющей ни прогноз, ни общее состояние, ни даже фертильность пациента, а «всего лишь» (!) качество его жизни. Кроме того, повышенный интерес к  этому нарушению свидетельствует о  нерешенности вопроса и неудовлетворенности имеющимися в арсенале клинициста медицинскими технологиями.

Отсутствие единых критериев диагностики и лечения пациентов, страдающих преждевременной эякуляцией, делает вопрос стандартизации актуальным. Согласно последним клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, использование секундомеров для определения времени интравагинальной задержки семяизвержения не рекомендуется. В этой связи анамнестические данные, которые строятся на субъективном восприятии пациента, играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Применение новых лекарственных препаратов, в частности дапоксетина, адаптированных именно для этой специфичной категории пациентов, в сочетании с психотерапевтическими методиками, а в отдельных ситуациях и с хирургическим вмешательством позволяют надеяться на значительное улучшение качества медицинской помощи таким мужчинам в самое ближайшее время.

Отечественным урологам стоит помнить, что назначение официально не зарегистрированных в стране препаратов и применение лекарственных препаратов off-label может быть не только неэффективным, но и небезопасным для пациентов. В последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов дапоксетин назван единственным лекарственным препаратом для лечения пациентов с  преждевременной эякуляцией, назначаемым по требованию. С недавнего времени в  арсенале российских специалистов появился официальный лекарственный препарат дапоксетин (Примаксетин®), который уже используется в  клинической практике. Его назначают пациентам с преждевременной эякуляцией, а также мужчинам, которые не удовлетворены уровнем контроля над эякуляцией и временем полового акта.

Литература

1. Canat L., Değirmentepe R.B., Atalay H.A. et al. The relationship between female sexual function index domains and premature ejaculation // Int. Urol. Nephrol. 2018. Vol. 50. № 4. P. 633–637.

2. Chen X., Wang F.X., Hu C. et al. Penile sensory thresholds in subtypes of premature ejaculation: implications of comorbid erectile dysfunction // Asian J. Androl. 2018. Vol. 20. № 4. P. 330–335.

3. Yang X., Gao M., Zhang L. et al. Central neural correlates during inhibitory control in lifelong premature ejaculation patients // Front. Hum. Neurosci. 2018. Vol. 12. ID 206.

4. Yang B.B., Xia J.D., Hong Z.W. et al. No effect of abstinence time on nerve electrophysiological test in premature ejaculation patients // Asian J. Androl. 2018. Vol. 20. № 4. P. 391–395.

5. Zhu D., Dou X., Tang L. et al. Prevalence of prostatitis-like symptoms and outcomes of NIH-CPSI in outpatients with lifelong and acquired PE: based on a large cross-sectional study in China // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. ID 3473796.

6. Kempeneers P., Andrianne R., Cuddy M., Blairy S. Sexual cognitions, trait anxiety, sexual anxiety, and distress in men with different subtypes of premature ejaculation and in their partners // J. Sex. Marital. Ther. 2018. Vol. 44. № 4. P. 319–332.

7. Bronner G., Israeli-Korn S., Hassin-Baer S., Yahalom G. Acquired premature ejaculation in Parkinson’s disease and possible mechanisms // Int. J. Impot. Res. 2018. Vol. 30. № 4. P. 153–157.

8. Khan H.L., Bhatti S., Abbas S. et al. Longer trinucleotide repeats of androgen receptor are associated with higher testosterone and low oxytocin levels in diabetic premature ejaculatory dysfunction patients // Basic Clin. Androl. 2018. Vol. 28. ID 3.

9. Yildiz Y., Kilinc M.F., Doluoglu O.G. Is there any association between regular physical activity and ejaculation time? // Urol. J. 2018. Vol. 15. № 5. P. 285–289.

10. Guo F., Xi Y.B., Gao M. et al. Alterations in cortical thickness in nonmedicated premature ejaculation patients: a morphometric MRI study // J. Magn. Reson. Imaging. 2018. Vol. 47. № 3. P. 656–662.

11. Li C., Zhang X.S., Tang D.D. et al. Correlation between premature ejaculation diagnostic tool and International Index of Erectile Function-15 in different types of premature ejaculation // Zhonghua Nan Ke Xue. 2016. Vol. 22. № 9. P. 777–781.

12. Авхледиани Н.Д., Матюхов И.П. Доказательность эффективности и безопасности дапоксетина при лечении преждевременного семяизвержения // Урология. 2017. № 5. С. 106–110.

13. Guo L., Liu Y., Wang X. et al. Significance of penile hypersensitivity in premature ejaculation // Sci. Rep. 2017. Vol. 7. № 1. ID 10441.

14. Авхледиани Н.Д., Гвасалия Б.Р. Преждевременная эякуляция: отличить от нормы // Урология сегодня. 2018. № 2. С. 1–3.

15. Gao J., Xu C., Zhang J. et al. Effects of adult male circumcision on premature ejaculation: results from a prospective study in China // Biomed. Res. Int. 2015. Vol. 2015. ID 417846.

16. Gallo L. The prevalence of an excessive prepuce and the effects of distal circumcision on premature ejaculation // Arab. J. Urol. 2017. Vol. 15. № 2. P. 140–147.

17. Yang Y., Wang X., Bai Y., Han P. Circumcision does not have effect on premature ejaculation: a systematic review and metaanalysis // Andrologia. 2018. Vol. 50. № 2.

18. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Сравнение эффективности селективной пенильной денервации и циркумцизио при первичной преждевременной эякуляции // Урология. 2016. № 1-S1. C. 60–64.

19. Mantovani F. Pharmacological/dynamic rehabilitative behavioural therapy for premature ejaculation: results of a pilot study // Arch. Ital. Urol. Androl. 2017. Vol. 89. № 2. P. 148–150.

20. Pavone C., Abbadessa D., Gambino G. et al. Premature ejaculation: pharmacotherapy vs group psychotherapy alone or in combination // Arch. Ital. Urol. Androl. 2017. Vol. 89. № 2. P. 114–119.

21. Cui Y.D., Hu S.B., Wu B. et al. Efficacy of combined traditional Chinese medicine spray with premature ejaculation desensitization therapy for the treatment of primary premature ejaculation // Afr. Health Sci. 2017. Vol. 17. № 3. P. 603–613.

22. Homayuonfar A., Aminsharifi A., Salehi A. et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial to assess the effect of tamarind seed in premature ejaculation // Adv. Biomed. Res. 2018. Vol. 7. ID 59.

23. Hamidi-Madani A., Motiee R., Mokhtari G. et al. The efficacy and safety of on-demand tramadol and paroxetine use in treatment of life long premature ejaculation: a randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial // J. Reprod. Infertil. 2018. Vol. 19. № 1. P. 10–15.

24. Kim S.W., Choi J.B., Kim S.J. et al. Tolerability and adequate therapeutic dosage of oral clomipramine for the treatment of premature ejaculation: a randomized, double-blind, placebocontrolled, fixed-dose, parallel-grouped clinical study // Int. J. Impot. Res. 2018. Vol. 30. № 2. P. 65–70.

25. Eltonsi T.K., Tawfik T.M., Rashed L.A. et al. Study of the link between dopamine transporter gene polymorphisms and response to paroxetin and escitalopram in patients with lifelong premature ejaculation // Int. J. Impot. Res. 2017. Vol. 29. № 6. P. 235–239.

26. Abu El-Hamd M. Efficacy and safety of daily use of tadalafil in treatment of patients with premature ejaculation: a randomised placebo-controlled clinical trial // Andrologia. 2018. Vol. 50. № 5. ID e13005.

27. Martyn-St James M., Cooper K., Ren S. et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis // Eur. Urol. Focus. 2017. Vol. 3. № 1. P. 119–129.

28. Sun Y., Yang L., Bao Y. et al. Efficacy of PDE5Is and SSRIs in men with premature ejaculation: a new systematic review and five meta-analyses // World J. Urol. 2017. Vol. 35. № 12. P. 1817–1831.

29. Yue F.G., Dong L., Hu T.T., Qu X.Y. Efficacy of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: a meta-analysis of randomized clinical trials on intravaginal ejaculatory latency time, patient-reported outcomes, and adverse events // Urology. 2015. Vol. 85. № 4. P. 856–861.

30. McMahon C.G., Giuliano F., Dean J. et al. Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebo-controlled, phase III study // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 9. P. 2312–2325.

31. Hatzimouratidis K., Giuliano F., Moncada I. et al. EAU guidelines on erectile dysfunction, premature ejaculation, penile curvature and priapism, 2017 // www.uroweb.org/wp-content/ uploads/16-Male-Sexual-Dysfunction_2017_web.pdf.

32. Cai T., Cocci A., Cito G. et al. The role of diallyl thiosulfinate associated with nuciferine and diosgenin in the treatment of premature ejaculation: a pilot study // Arch. Ital. Urol. Androl. 2018. Vol. 90. № 1. P. 59–64.

Опубликовано: Эффективная фармакотерапия. 29/2018. Урология и нефрология № 3-4. Лекции для врачей.


 

Что скрывают от нас пивовары…

Автор: Леонид  :  Рубрика: Алкоголь зло,а еда...?

Пиво приносит вред или пользу для здоровья?

Насколько велика опасность нескольких кружек пива для взрослого мужчины? Можно ли пить пиво женщинам и подросткам? Вредно ли безалкогольное пиво? Как влияет на вашу жизнь «лёгкий» алкогольный «напиток» – пиво?…

 

Вся правда о вреде пива

Начнем с того, что пиво, так же как и водка, коньяк, портвейн, сухое вино, является алкогольным напитком, потому что в его состав тоже входит этиловый спирт.

Теперь уже все знают, что употребление спиртных напитков ведет к воспалению слизистой оболочки желудка, циррозу печени, поражению поджелудочной железы, тяжелым заболеваниям сердца и сосудов. Но многие недооценивают самое коварное свойство алкоголя — формировать патологическую зависимость, болезненное влечение к спиртным напиткам, то есть алкоголизм. Переход от привычки «выпивать понемногу» к алкоголизму происходит, как правило, незаметно.

Глубоко ошибаются те, кто думает, что опасны для здоровья только крепкие алкогольные напитки. Установлено, что, выпив две кружки пива, человек дает своему организму такую же алкогольную нагрузку, как если бы он выпил 100 граммов водки. Для того, чтобы в этом убедиться, произведем простейший расчет. Воспользуемся условной единицей «абсолютный алкоголь», благодаря которой можно сравнивать алкогольные напитки любой крепости. Так, известно, что в 100 граммах 40 – градусной водки содержится 40 граммов абсолютного алкоголя. Крепость наиболее распространенных сортов пива составляет 3,5 — 4,5°, а это значит, что в 100 граммах пива содержится приблизительно 4 грамма абсолютного алкоголя.

Пьют пиво кружками, а в каждой — 300 — 500 граммов. С первой кружкой пива в организм поступает 20 граммов абсолютного алкоголя, с двумя — уже 40 граммов, то есть такое же количество, как и в половине стакана водки. Эти расчеты каждый может продолжить дальше и понять, какой урон своему организму наносят любители этого слабоалкогольного напитка.

Те, кто систематически пьет пиво, испытывают те же алкогольные перегрузки, что и при употреблении крепких алкогольных напитков. Это со всей очевидностью подтверждают и наблюдения наркологов стран, где пиво — традиционный напиток.

Из-за слабой концентрации алкоголя пиво, как уже говорилось, обычно пьют в больших количествах. Уже само по себе поступление в организм значительного объема жидкости неблагоприятно отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы и почек. У любителей этого напитка формируется так называемое бычье сердце, или пивное сердце; при этом учащается частота сердечных сокращений, возникают аритмии, часто наблюдается повышение артериального давления. На лице расширяются сосуды, оно становится обрюзгшим, одутловатым, с характерными «мешками» под глазами.

Любители пива, как правило, не связывают свое плохое самочувствие с пристрастием к нему. Напротив, как рассказывал мне один из пациентов, стремясь улучшить самочувствие, он чаще стал пить пиво. В дальнейшем состояние его ухудшилось: приступы тахикардии, одышка возникали уже при незначительных физических нагрузках. периодически появлялись отеки на ногах. Обследование выявило у него расширение границ сердца, нарушение сердечных тонов, изменения на ЭКГ. Динамика болезненных расстройств у этого пациента довольно типична. Под воздействием алкоголя в мышце сердца развилась токсическая алкогольная дистрофия, А это повлекло за собой тяжелую сердечную недостаточность, то есть несостоятельность сердца как насоса, обеспечивающего нормальное кровообращение.

Неизбежный спутник злоупотребления пивом — избыточная масса тела, ожирение. Ведь в зависимости от сорта пиво содержит 4 — 10% легкоусвояемых углеводов. А так как избыточное отложение жира в подкожной клетчатке на первых порах иногда придает человеку обманчиво здоровый вид, эта стадия «ложной упитанности» и породила наивные представления о пользе пива для здоровья. На самом деле уже в этот период «временного благополучия» в организме нарушается обмен веществ, страдает печень. Работая с постоянной перегрузкой, этот жизненно важный орган со временем перестает справляться со своими барьерными функциями. Это приводит к тому, что необезвреженный алкоголь попадает в кровь и оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую систему и почки. Изменяется и состав крови. Снижается ее способность к свертыванию, повышается проницаемость мелких сосудов. Нарушается и нормальная деятельность поджелудочной железы, что влечет за собой расстройства, характерные для сахарного диабета.

Комплекс неблагоприятных изменений в организме создает условия для развития таких тяжелых состояний, как кровоизлияние в мозг, отек легких, которые могут возникнуть на фоне даже незначительного инфекционного заболевания.

С болью вспоминаю одного молодого человека, моего пациента, большого любителя пива. у которого произошло кровоизлияние в мозг с тяжелым параличом и расстройством речи.

Но, может быть, пиво безвредно в небольших дозах? К сожалению, практика наркологических учреждений свидетельствует о том, что именно пиво часто является как бы стартовой площадкой на пути к болезненному пристрастию к алкоголю, завершающемуся алкоголизмом. Толерантность, то есть устойчивость организма к действию алкоголя, вырабатывается довольно быстро. И очень скоро наступает момент, когда вместо одной – двух кружек пива человек выпивает пять – шесть, а то и больше, да еще и с добавлением водки.

Иллюзия безвредности пива особенно опасна для тех, кто прошел курс лечения от алкоголизма. Даже одна кружка пива, выпитая в этот период, как правило, приводит к обострению патологического влечения к алкоголю, что перечеркивает результаты лечения, достигнутые немалым трудом.

Вред безалкогольного пива

 

Безалкогольное пиво, во-первых, правильнее называть «менее алкогольным«, поскольку полностью алкоголь из него не удаляется. А во-вторых, это по-прежнему пиво с теми же фитогормонами женского типа.

Пиво содержит ряд токсических веществ, в том числе и соли тяжёлых металлов, вызывающих изменения в эндокринной системе. Так, в организме мужчин при систематическом употреблении пива выделяется вещество, подавляющее выработку мужского полового гормона тестостерона. Хмель, применяемый при изготовлении пива, содержит эстрагоны, сходные по своим химическим свойствам с эстрадиолом — женским половым гормоном. Таким образом, в организме мужчины начинают накапливаться женские половые гормоны, вызывающие в нём существенные изменения. Так, у пьющих пиво мужчин разрастаются грудные железы, становится шире таз…

У женщин, употребляющих пиво, возрастает вероятность заболевания раком. Если пиво пьёт кормящая мать, то у ребёнка возможны эпилептические судороги.

Кроме того, в пиве много сивухи, что так же негативно сказывается на здоровье мужчин.

Пиво не является напитком

Настойчивая, а ещё лучше сказать — агрессивная реклама пива уже сделала его «национальным напитком» украинцев, россиян и других славянских народов. Стереотип, будто бы пиво — это безобидный «напиток», а также увеличивающиеся с каждым годом объёмы продаж этого зелья делают своё дело — людей, пристрастившихся к пиву становится всё больше.

Учёные, исследующие эту проблему, вполне обоснованно считают неправомерным разделение спиртных изделий по степеням их вредного воздействия на организм, поскольку среди них нет безвредных. Пиво, как и любую другую алкогольную смесь, по объективным причинам нельзя называть пищевым продуктом или «напитком», поскольку термин «напиток» маскирует истинную сущностьнаркотической смеси и способствует утверждению в сознании программы, заставляющей человека отравляться.

Вопреки этой научной истине производители пива, рекламируя свой товар, стремятся увеличить приток покупателей тем утверждением, что пиво — слабоалкогольный, якобы безвредный и чуть ли не полезный «напиток». И это несмотря на то, что за последние годы содержание алкоголя в пиве достигло в некоторых сортах 14% (что соответствует винам по спиртосодержанию), тогда как в бытность СССРкрепость пива колебалась (в зависимости от сорта) в пределах 1,5-6%, а чаще — от 2,8% (в Жигулевском) до 3,5% (в Московском).

Своё мнение по этому вопросу высказали и наркологи. Но правительство Украины (конечно, не без помощи производителей пива, получающих за своё смертоносное зелье баснословные прибыли) закрыло на это глаза: официально пиво исключено из разряда «алкогольных напитков», следовательно, на него не распространяются запреты на рекламу и многие другие ограничения.

Чем опасно пиво?

Вред пива для человеческого организма очень обширен. Гибель клеток головного мозга (которые, отмирая, выводятся из организма с мочой), нарушение функций спинного мозга, миокардиодистрофия, цирроз печени, гепатит, панкреатит, гастрит, невропатии, поражение зрительного и слухового анализаторов. Доказана также корреляция между ежесуточным потреблением пива и повышением артериального давления. Одними из тяжёлых осложнений при пивном алкоголизме являются молочнокислый ацидоз и гипонатриемия.

Обычно СМИ не сообщают, что по вредности для организма пиво может сравниться с самогоном, так как в процессе спиртового брожения и в пиве, как и в самогоне, в полном объёме сохраняются сопутствующие алкоголю побочные продукты брожения. Это альдегиды, сивушные масла, метанол, изопропиловый спирт, эфиры, нитразамины и другие не менее ядовитые соединения, содержание которых в пиве в десятки и сотни раз превышает уровень их допустимой концентрации в водке, полученной из спирта высшей очистки. Среди них — и психотропные вещества, которые относятся к нелегальным наркотикам.

На кого рассчитывают рекламодатели пива? Прежде всего — на обывателя, верящего всем красивым сказкам о доступном ему по цене «напитке». Что же касается красивых картинок с пивом на рекламных щитах и коротких рекламных «водевилей» на телеэкранах, то они, прежде всего, адресованы молодёжи (чтобы не потерять клиентуру в ближайшем будущем). Как результат — на глазах у родителей трезвые дети превращаются в пьющую молодёжь, а пьющая молодёжь — в родителей-пьяниц.Неужели кому-то ещё не понятно, что пивная контркультура — это начало культуры наркотизма, ведущей к деградации поколений, а в конце концов — к гибели всего народа?!

Пиво приносит вред или пользу для здоровья?

Пиво — наркотик, вызывающий агрессию

Согласно современным исследованиям, пиво — это самый опасный легальный наркотик, прокладывающий путь другим, более сильным нелегальным наркотическим средствам. Именно потребление пива является первопричиной искалеченных судеб миллионов наших соотечественников. Наркологи давно пришли к выводу, что алкоголь является самым агрессивным из наркотиков, а пивной алкоголизм характеризуется особой жестокостью. Этим и объясняется завершение пивных вакханалий драками, убийствами, изнасилованиями и грабежами.

Сотрудник кафедры биомедицинских основ жизнедеятельности человека Красноярского государственного педагогического университета С. Аникин в своей статье «Пиво — не молоко» приводит ряд примеров, подтверждающих вышесказанное. Аналогией приведённых им данных, о губительных для общества последствиях пивопития, особенно для молодого поколения, являются и майские события 2002 г. на Манежной площади Москвы, когда возбуждённые пивом футбольные фанаты устроили «широкомасштабные показательные избиения» своих соотечественников и граждан других стран. Был забит до смерти выпускник одной из московских школ, случайно оказавшийся в толпе пьяных подростков и молодёжи, громящих автомашины и витрины магазинов и жестоко избивающих попавшихся под руку людей… Подобные случаи описаны и заведующим кафедры наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Вредное воздействие пива на сердце

Самое разрушительное и вредное последствие потребления пива — больное сердце или, как назвал его немецкий врач профессор Болингер, баварское «пивное сердце». Это выражается в расширении полостей сердца, утолщении его стенок, некрозах в сердечной мышце, уменьшении митохондрий и др. Эти изменения связаны с наличием в пиве кобальта, применяемого в качестве стабилизатора пивной пены. Содержание этого токсического элемента в сердечной мышце у потребляющих пиво намного превышает допустимую норму. Кроме того, кобальт вызывает воспалительные процессы в пищеводе и желудке.

Существуют и другие факторы, нарушающие работу сердца при пивном алкоголизме. Это, прежде всего, большие порции пива как жидкости, поглощаемые его любителями за один день, а также насыщенность пива углекислым газом. Попадая в организм, они быстро переполняют кровеносные сосуды, что приводит к варикозному расширению вен и расширению границ сердца. Это — ещё одна причина синдрома «пивного сердца», а также синдрома «капронового чулка», когда сердце провисает, становится дряблым и плохо качает кровь.

 

Пивной алкоголизм

О том, что существует пивной алкоголизм, известно давно. И хотя в глазах обывателя он менее опасен, чем винный и водочный, последствия его не менее разрушительны. В XIX веке англичане, борясь с алкоголизмом, решили вытеснить крепкие алкогольные изделия пивом. Но очень скоро им пришлось отменить «пивной закон», поскольку его введение лишь усугубляло пьянство. Первый рейхсканцлер Германии Бисмарк как никто другой знал о вредных последствиях употребления пива и дал следующее определение пивному алкоголизму: «От пива делаются ленивыми, глупыми и бессильными» (под термином «бессильными» имелась в виду импотенция).

На основе исследований, проведенных в 1985 г. в платных клиниках Канады путём сопоставления пьющих пиво с потребителями других алкогольных изделий определено, что диагноз «пальпируемая печень» чаще всего устанавливается у людей, систематически употребляющих именно пиво.

Исследования, проведённые во многих странах, свидетельствуют, что хронический алкоголизм от употребления пива может развиваться даже быстрее, чем от крепких алкогольных изделий. Больные пивным алкоголизмом попадают в больницу в крайне тяжелом, запущенном состоянии, чаще всего с выраженным слабоумием и снижением личностной оценки.

 

 

 

Менопауза

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс женский

«Менопауза» означает «конец менструаций». Естественная менопауза (которая обычно называется «менопауза», без уточнения «естественная») – это полное прекращение менструаций по естественным, физиологическим причинам, связанным с генетически детерминированным истощением фолликулярного резерва (полным или частичным), и ее диагностическим признаком является отсутствие менструаций в течение 12 мес., т. е. она диагностируется ретроспективно. Истощение фолликулярного резерва приводит к гипоэстрогенемии и высокой концентрации в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Естественная менопауза развивается в возрасте от 42 до 60 лет (медиана – 51,4 года), а если менопауза возникает в возрасте моложе 40 лет, то она рассматривается как патологическая, и это состояние называется первичной яичниковой (овариальной) недостаточностью.

Стадии старения репродуктивной системы женщины

За несколько лет до прекращения овуляций уровень гонадотропинов в крови начинает повышаться, а эстрогенов и прогестерона — снижаться, и нередко появляются ан­овуляторные кровотечения. При этом содержание ФСГ повышается больше, чем лютеинизирующего гормона (ЛГ), что отражает недостаточное в системе обратной связи подавляющее действие эстрогенов или ингибина, или обоих факторов. Стромальные клетки яичников под влиянием повышенной секреции ЛГ начинают вырабатывать больше андростендиона и в незначительных количествах — эстрогены. Большая часть циркулирующего эстрадиола в период менопаузы начинает образовываться из эстрона, который в свою очередь образуется путем конверсии андростендиона в периферических тканях.

Уровень прогестерона в крови составляет в менопаузу лишь 30% отмечаемого у молодых женщин, причем он надпочечникового происхождения.

Уровень андрогенов также снижен в постменопаузальном периоде. Содержание андростендиона снижается в крови наполовину по сравнению с концентрацией, наблюдаемой у молодых женщин, и он в основном надпочечникового происхождения.

Уровень тестостерона снижается в меньшей степени — приблизительно на 25%, и он образуется из андростендиона, а также секретируется яичниками и надпочечниками.

Уровни дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭАС) также снижаются с возрастом, хотя они продуцируются практически только надпочечниками.

Менопаузальный переход, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до последнего менструального цикла и включает целый ряд физиологических изменений, которые могут нарушать качество жизни женщины.

Поздний репродуктивный возраст

В позднем репродуктивном возрасте (табл. 1), перед наступлением менопаузального перехода, в сыворотке уровень ингибина В начинает снижаться, уровень ФСГ немного повышается, а уровень эстрадиола сохраняется в нормальном диапазоне, но уровень прогестерона в лютеиновую фазу понижается, и понижается, соответственно, фертильный потенциал. Менструальный цикл овуляторный, но фолликулярная фаза становится короче (например, 10, а не 14 дней), и это возникает обычно в возрасте около 40 лет.

Период перехода к менопаузе (менопаузальный переход)

В среднем к 47-летнему возрасту фолликулярный потенциал яичников начинает исчерпываться, что проявляется изменением интервала между менструациями, характера менструальных кровотечений и сопровождается нестабильностью уровня половых гормонов в крови и характерными симптомами. Этот период называется менопаузальным переходом или перименопаузой. Женщины обычно замечают, что интервал между менструациями увеличился с обычных в репродуктивный период 25–35 дней до 45–50 дней (в отличие от его укорочения в поздний репродуктивный период). В раннюю фолликулярную фазу уровень ФСГ в крови высокий, но не постоянно. Начальная стадия менопаузального перехода называется ранней в классификации STRAW+10 (табл. 1).

После начального удлинения менструальных циклов их цикличность через некоторое время вообще пропадает, возникают эпизоды аменореи, и повышается частота ановуляторных циклов. Следует заметить, что не у всех женщин изменения менструального цикла происходят в указанной последовательности. Чем в большей степени нарушена регулярность менструальных циклов, тем более значительны размахи колебаний концентрации в крови ФСГ и эстрадиола.

В период перехода к менопаузе также снижаются уровень ингибина B в сыворотке, антимюллерова гормона (АМГ) и количество антральных фолликулов (КАФ). Несмотря на это, ингибин B, АМГ и КАФ не используются для оценки менопаузального статуса.

В целом в менопаузальный переход интенсивность менструальных кровотечений уменьшается, хотя в некоторых случаях она может и увеличиваться. Оценка кровотечения проводится отдельно по двум параметрам: выраженное (>80 мл) и длительное (>7 дней).

Менопауза

После нескольких лет нерегулярных менструальных циклов у женщины менструации прекращаются полностью. Двенадцать месяцев аменореи считаются клиническим признаком менопаузы и в классификации STRAW+10 называются «постменопауза» (табл. 1). Последний менструальный цикл определяется ретроспективно – только после 12 мес. аменореи. Хотя медиана естественной менопаузы составляет 51,4 года, ее начало зависит от многих факторов (генетика, курение и др.). В пределах последнего менструального цикла уровень ФСГ в сыворотке стабилизируется, затем постепенно повышается в течение нескольких лет до 70–100 МЕ/л, после чего снижается с возрастом.

Клинические проявления

Самым частым симптомом менопаузального перехода / перименопаузы и ранних постменопаузальных лет являются приливы. Но наблюдаются и другие характерные симптомы: сухость влагалища, нарушение сна, возникновение депрессии. Связь с менопаузой таких симптомов, как боли в суставах и снижение памяти менее ясна.

Приливы (вазомоторные симптомы)

Приливы, или вазомоторные симптомы, чаще всего (до 80%) наблюдаются у женщин во время менопаузального перехода или менопаузы, но только в 20–30% случаев они выражены настолько, что требуют специального лечения. Приливы начинают проявляться в поздний репродуктивный период, совпадают в той или иной степени с менструацией и слабо выражены. Степень выраженности приливов возрастает во время менопаузального перехода, и они наблюдаются у 40% женщин в ранний переход. Частота приливов возрастает до 60–80% в поздний менопаузальный переход и в ранний постменопаузальный период. Чаще приливы возникают в жаркое время и ночью, что может вызвать бессонницу. Когда приливы возникают ночью, женщины их обычно описывают, как «ночные поты».

Приливы обычно начинаются с неожиданного ощущения жара, локализованного в верхней части грудной клетки и лица, которое быстро становится генерализованным. Это ощущение жара продолжается 2–3 мин и часто сочетается с профузной потливостью и иногда сердцебиением, а после него могут возникнуть озноб, дрожь в теле и ощущение тревоги. Приливы могут сопровождаться повышением температуры тела, что вызывает рефлекторное расширение периферических сосудов, учащением пульса и потливостью. Потливость и расширение сосудов вызывают снижение температуры тела на 0,2 °C. Длительность этих эпизодов составляет 10–20 мин. Приливы обычно происходят по несколько раз в сутки – от 1–2 до ежечасных, чаще бывают ночными. Раз возникнув, они продолжаются более года. Даже без лечения они прекращаются спонтанно в течение 4–5 лет у большинства женщин. У 20% женщин приливы наблюдаются не более года, но у 25–50% — более 5 лет. Но в некоторых случаях они наблюдаются многие годы, в частности, у 9% женщин они сохраняются и после 70 лет.

Нарушение сна

Одной из неприятных особенностей приливов является их преимущественное проявление ночью, что нарушает сон. И если именно приливы вызывают бессонницу, то их устранение улучшает сон. Вместе с тем нарушение сна может возникнуть без приливов: у 32–40% женщин в ранний менопаузальный переход и у 38–46% – в поздний.

Депрессия

Риск возникновения депрессии возрастает в 2,5 раза во время менопаузального перехода, но затем снижается в ранний постменопаузальный период.

Атрофические изменения мочеполовой системы

Эпителий влагалища и уретры – эстрогенозависимая ткань. Снижение продукции эстрогенов ведет к снижению секреции слизи и постепенной атрофии вагинального и маточного эпителия. В результате развивается атрофия влагалища – атрофический вагинит, который сопровождается симптомами сухости, зуда влагалища и часто диспареунией. Частота сухости влагалища в репродуктивном возрасте, раннем менопаузальном переходе, позднем менопаузальном переходе и в течение первых 3 лет постменопаузальной стадии составляет 3, 4, 21 и 47% соответственно. Шейка сокращается в размерах, секреция слизи уменьшается. Атрофируются также эндометрий и миометрий. Миома уменьшается в размерах, в меньшей степени беспокоят симптомы эндометриоза.

Подобные изменения в мочевом тракте могут вызывать атрофический цистит с симптомами недержания и частого мочеиспускания.

Сексуальная функция

Дефицит эстрогенов сопровождается снижением кровотока в области влагалища и наружных половых органов, что ухудшает состояние слизистой влагалища, снижает эластичность его стенок, вызывает сужение и укорочение влагалища, а также атрофию шейки матки. Все это приводит к сексуальной дисфункции у женщин в период менопаузы. Продолжение сексуальной активности в период менопаузы может предотвратить указанные изменения даже при отсутствии лечения эстрогенами.

Боли в суставах

У женщин среднего возраста боли в суставах наблюдаются в 50–60% случаев и чаще в перименопаузальный и постменопаузальный периоды, чем в пременопаузальный. Установлено, что боли и скованность в суставах уменьшаются на фоне эстроген-прогестиновой терапии.

Боль в грудных железах

Напряжение грудных желез и боль часто наблюдаются в ранней фазе менопаузального перехода и уменьшаются в поздней фазе, что связывают с колебаниями концентрации эстрадиола в плазме.

Связанные с менструацией мигрени

Так называемая «менструальная мигрень» возникает в период менструации, причем необязательно точно в дни менструации, но близко к ним. У многих женщин этого типа головные боли усиливаются и возникают чаще во время менопаузального перехода.

Отдаленные последствия дефицита эстрогенов

Потеря костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Потеря костной ткани начинается в период менопаузального перехода, причем самая высокая скорость потери наблюдается за год до последнего менструального цикла и в течение последующих 2 лет. Остеопороз обусловлен, с одной стороны, повышенной резорбцией кости, а с другой — сниженным остеообразованием. На ранней стадии страдают трабекулярные кости, что лабораторно проявляется повышенной экскрецией кальция с мочой. В течение первых нескольких лет после менопаузы женщины теряют около 1% массы метакарпального коркового слоя кости. Потеря костной массы способствует переломам.

Сердечно-сосудистые болезни

Риск сердечно-сосудистых болезней повышается после менопаузы, как полагают, вследствие дефицита эстрогенов, по крайней мере отчасти. Также определенную роль играет изменение липидного спектра сыворотки у женщин в менопаузе: повышается уровень липопротеидов низкой плотности (на 6%) и снижается протективное действие липопротеидов высокой плотности.

Кожа и волосы

На фоне дефицита эстрогенов наблюдается снижение содержания коллагена в коже, что сопровождается ускорением старения кожи и образованием морщин. Но нет данных, которые бы доказывали, что лекарственное устранение дефицита эстрогенов улучшает состояние кожи. Хотя эстрогенсодержащие мази широко используют в косметологии, пока точно не установлено, способны ли они повышать содержание воды в коже.

Волосы в подмышечных впадинах и на лобке частично выпадают, а на подбородке и верхней губе пушковые волосы иногда превращаются в терминальные.

Снижение устойчивости

Нарушение устойчивости некоторыми специалистами рассматривается как главное осложнение дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе, что проявляется повышением частоты переломов лучевой кости, в частности. Хотя повышение частоты ее переломов также объясняется и остеопорозом.

Диагностика и дифференциальная диагностика менопаузы

Характер и объем обследования зависят от возраста, в котором прекратились менструации, и для простоты он разделяется на три возрастных периода: до 40 лет, 40–45 лет и старше 45 лет.

Здоровые женщины старше 45 лет

Диагноз «менопаузальный переход» или «перименопауза» основывается на изменении длительности интервала между менструальными циклами с или без менопаузальных симптомов. Для подтверждения диагноза нет необходимости исследовать ФСГ.

Отсутствует надежный метод для предсказания срока последнего менструального цикла у женщины, которая находится в менопаузальном переходе.

Диагноз менопаузы устанавливается в случае, когда аменорея наблюдается в течение 12 мес., и при этом отсутствуют другие, кроме естественной менопаузы, причины аменореи.

Здоровые женщины 40–45 лет

Диагноз менопаузального перехода и менопаузы устанавливается таким же образом, как у женщин старше 45 лет, отличие заключается только в том, что должны быть обязательно исключены другие, кроме естественной менопаузы, причины аменореи. С этой целью могут быть исследованы в сыворотке крови, например, хорионический гонадотропин человека (чХГ), пролактин и ТТГ.

Здоровые женщины до 40 лет

В этом возрасте изменение интервала между менструациями и менопаузальные симптомы не могут быть основанием для диагноза «менопаузальный переход» или «менопауза». Обычно ставится диагноз «первичная (преждевременная) овариальная недостаточность».

Особые ситуации

Диагностические проблемы возникают тогда, когда у женщин есть заболевание, проявляющееся нарушениями менструального цикла (например, синдром склерокистозных яичников), т. к. классификация STRAW+10 их не учитывает. В случае возникновения менопаузальных симптомов рекомендуется исследование ФСГ для диагностики менопаузы.

У женщин, которые принимают контрацептивные препараты, диагностика менопаузы может быть затруднена, если женщина настаивает на том, чтобы диагноз менопаузы был у нее установлен до отмены контрацептивного препарата (в настоящее время прием этих препаратов считается безопасным до возраста, в котором возникает менопауза, т. е. в среднем 50–51 год). Так как на фоне приема контрацептивных препаратов секреция ФСГ подавлена, его исследование не может использоваться для диагностики менопаузы. В этом случае обычно рекомендуется прекратить прием контрацептивных препаратов на 2–4 нед. и после этого исследовать ФСГ. Если его уровень выше 24 МЕ/л, то, скорее всего, репродуктивная система находится в стадии менопаузального перехода. Если вероятность забеременеть у женщины, которая достигла менопаузального возраста (50–51 год), низкая, то контрацептивные препараты рекомендуется отменять.

Очевидно, что у женщины, у которой была проведена гистерэктомия или абляция эндометрия, невозможно использовать менструальные кровотечения для диагностики менопаузы. В связи с этим нужно ориентироваться на менопаузальные симптомы и уровень ФСГ. Если в сыворотке крови ФСГ > 25 МЕ/л, то, скорее всего, у женщины поздняя фаза менопаузального перехода, а если в диапазоне 70–100 МЕ/л, то постменопауза.

Дифференциальный диагноз

К заболеванию, которое сопровождается симптомами, характерными для менопаузы и нарушением менструального цикла, относится тиреотоксикоз (уровень ТТГ в сыворотке крови снижен). Нарушения менструального цикла также наблюдаются при гипотиреозе (уровень ТТГ в сыворотке крови повышен), беременности (повышен чХГ), гиперпролактинемии (повышен пролактин). С ними обычно и проводится дифференциальная диагностика.

Если у женщины наблюдаются атипичные приливы или ночные поты, то необходимо исключить такие заболевания, как карциноид (нейроэндокринная опухоль), фео­хромоцитома или другой опухолевый процесс, независимо от возраста женщины.

В случае обильных (>80 мл) и длительных (>7 дней) маточных кровотечений необходимо исключить структурные аномалии (провести УЗИ) и при необходимости – биопсию эндометрия.

Гормональная терапия менопаузальных симптомов

Целью менопаузальной гормональной терапии (МГТ) является облегчение менопаузальных симптомов, главным образом приливов (вазомоторных симптомов). Другие симптомы, связанные с перименопаузой и менопаузой, также положительно реагируют на эстрогенотерапию (ЭТ), включая эмоциональную лабильность / депрессию, менопаузальный мочеполовой синдром, нарушения сна (когда они связаны с приливами).

Следует обращать внимание женщин, достигших пятого десятилетия своей жизни, что назначение здоровой женщине МГТ не сопровождается осложнениями, когда она проводится не более 5 лет.

Для здоровых женщин, находящихся в пери/постменопаузе в течение 10 лет (или в возрасте менее 60 лет) и у которых наблюдаются умеренные или тяжелые вазомоторные симптомы, МГТ является лечением выбора. Противопоказана МГТ в случае перенесенного рака молочной железы, ИБС, а также венозной тромбоэмболии (ВТЭ), инсульта, активной фазы болезни печени или высокого риска развития этих осложнений.

Обычно большинству женщин предлагается начинать МГТ с трансдермального 17-бета-эстрадиола. Трансдермальный способ введения препарата особенно важен для женщин с гипертриглицеридемией или факторами риска тромбоэмболии. Однако в целом риск как ВТЭ, так и инсульта очень низкий у здоровых женщин в постменопаузе. Следовательно, если больная предпочитает пер­оральный препарат трансдермальному (по цене или другим соображениям), назначение перорального тоже считается безопасным. Все типы эстрогеновых препаратов, независимо от пути их введения, одинаково эффективно устраняют приливы.

Если после прекращения ЭТ развиваются выраженные приливы, то вначале можно назначить негормональные препараты. Но если лечение ими оказывается неэффективным, то следует возвратиться к лечению эстрогенами, но в существенно меньшей дозе, только если такое лечение не представляет потенциальной опасности для здоровья.

Если у женщины матка интактна и назначается ЭТ, то ей должна сопутствовать терапия прогестином для предотвращения гиперплазии эндометрия и карциномы.

Обычно назначается микронизированный прогестерон в качестве первой линии лечения, т. к. он эффективно блокирует гиперплазию эндометрия, метаболически нейтрален и не повышает риск рака молочных желез или сердечно-сосудистых болезней.

В настоящее время эстрогены не используются для лечения постменопаузального остеопороза в связи с наличием разработанных специально для этой цели высокоэффективных препаратов3. Хотя применение ЭТ возможно в тех случаях, когда специфические антиостеопоротические препараты противопоказаны.

Если по тем или иным причинам МГТ не может быть назначена, то применяются негормональные препараты.

Побочные эффекты МГТ проявляются тошнотой и напряжением молочных желез, которые чаще всего возникают в начале лечения и устраняются после снижения дозы гормонов. Иногда развивается гиперпигментация. На фоне ЭТ повышается частота развития артериальной гипертензии и образования камней в желчном пузыре. В конце циклового лечения иногда появляются мигрени, которые обычно исчезают после перевода на непрерывный режим терапии. Риск развития рака эндометрия повышается, когда лечение эстрогенами не комбинируют с прогестинами. При комбинированной терапии риск рака даже уменьшается. Хотя короткий курс ЭТ не повышает частоту развития рака молочной железы, она немного возрастает при длительном лечении.

На фоне МГТ больная должна проходить плановое обследование каждые 6–12 мес. В случае патологических маточных кровотечений женщине должны быть проведены УЗИ матки и, возможно, биопсия эндометрия.

Абсолютные противопоказания для МГТ:
эстрогензависимые опухоли;
острые или хронические заболевания печени;
тромбоэмболия.
Относительные противопоказания:
артериальная гипертензия;
мигрени;
фиброзно-кистозная мастопатия;
желчнокаменная болезнь;
гиперлипидемия.

Автор: Древаль А.В. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)
Русский медицинский журнал

Ссылка на оригинал: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Menopauza_1/