Хламидийная инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

 

Формы хламидии:

  • элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
  • ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

 

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

  • адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей – около 7-10 часов;
  • реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) – 6-8 часов;
  • локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке – около 18-24 часов;
  • процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина – до 36-42 часов;
  • новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

 

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

  • взрослые – любые формы половых контактов с больным;
  • дети – перинатальным путём и при половом контакте;
  • в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

 

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

  • от 0 до 14 лет – 0.5
  • 15-17 лет – 44.7
  • старше 18 лет – 49.7

 

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • диспареуния;
  • зуд, жжение, дизурия;
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

 

Объективные признаки:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • дизурия;
  • дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
  • диспареуния;
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

 

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

 

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
  • локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

 

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

 

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

  • незначительная болезненность пораженного глаза;
  • сухость и покраснение конъюнктивы;
  • светобоязнь;
  • гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
  • скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

 

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

  • незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
  • симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
  • усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
  • схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
  • нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
  • пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

 

Объективные симптомы:

  • вестибулит;
  • формирование абсцесса вестибулярной железы;
  • сальпингоофорит;
  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
  • эндометрит;
  • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
  • распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
  • боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

 

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит;
  • простатит, сопутствующий уретриту.

 

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, дизурия;
  • cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • диспареуния;
  • болезненность наружного отверстия уретры.

 

Объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

 

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

  • коленный,
  • голеностопный,
  • плюснефаланговые,
  • пальцев стоп,
  • тазобедренный,
  • плечевой,
  • локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев – рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

 

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

 

 

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

  • воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
  • половые партнеры предгравидарно;
  • беременность;
  • плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
  • перинатальные потери и анамнез бесплодия;
  • половые партнёры больных ИППП;
  • перенесшие сексуальное насилие.

 

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Не рекомендуются:

  • метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
  • микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
  • биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

 

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

  • для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяцпосле завершения приёма препаратов;
  • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях – через 15-20 минут;
  • из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

 

 

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • больные хламидийной инфекцией беременные.

 

Консультация уролога:

  • диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
  • длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
  • длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

 

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

  • выявление изменений в других органах и системах;
  • определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно.

 

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

  • джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
  • азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

 

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

  • системная энзимотерапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • местные антисептические препараты.

 

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

 

 

 

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • исключение случайных половых контактов;
  • использование средств барьерной контрацепции;
  • обследование и лечение половых партнёров.

 

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

  • по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

 

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

 

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска ЭД:

  • возраст;
  • депрессия;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • употребление наркотических средств;
  • алкоголизм;
  • авитаминоз;
  • гиперлипидемия и метаболический синдром;
  • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

 

Причинные факторы ЭД

Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

Органические:

  • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
  • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
  • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
  • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

 

Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

 

1.3 Эпидемиология

В 40 –70 лет развивается у 52%:

  • лёгкой степени – 17%;
  • средней степени – 25%,
  • тяжёлой – 10%.

 

С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

 

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — 40%;
  • органическая — 29%;
  • смешанная — 25%;
  • неясного генеза — 6%.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

  • подтвердить наличие ЭД;
  • определить степень её выраженности;
  • выяснить причину;
  • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

 

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

Уточняют:

  • характер нарушения;
  • давность;
  • стабильность проявлений;
  • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
  • качество адекватных и спонтанных эрекций;
  • характеристики полового влечения;
  • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

 

Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

  • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
  • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
  • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
  • Либидо: нормальное О/ проблемное П
  • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

 

Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка состояния:

  • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
  • нервной системы;
  • эндокринной системы;
  • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

 

Анализируется:

  • масса тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения;
  • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

 

2.3 Лабораторная диагностика 

Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

Анализы крови:

  • уровень глюкозы;
  • липидный профиль;
  • концентрация общего тестостерона.

 

Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • УЗ-допплерография артерий полового члена.

 

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

  • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
  • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
  • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

 

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

Оценка автономной иннервации полового члена:

  • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
  • вызванные потенциалы;
  • электромиография полового члена.

 

При планировании реконструктивных операций:

  • ангиография;
  • кавернозометрия;
  • кавернозография.

 

3. Лечение

Перед началом лечения необходимо:

  • максимальное исключение факторов риска;
  • нормализация образа жизни;
  • режим сексуальной активности;
  • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

 

При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

Полностью излечивается:

  • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
  • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
  • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

 

Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

 

3.1 Консервативное лечение

Поэтапные лечебные мероприятия:

  • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
  • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
  • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
  • хирургическое лечение.

 

При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

  • низкой концентрации тестостерона,
  • нормальной концентрации других гормонов,
  • нормальных размерах предстательной железы,
  • норме ПСА,
  • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
  • отсутствии дислипидемии.

 

Андрогензаместительная терапия:

  • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
  • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

 

Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

Эффективность андрогензаместительной терапии:

  • оценка проводится через 2–3 мес;
  • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

 

Эффективность хирургической реваскуляризации:

  • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
  • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
  • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

 

Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

  • силденафил (эффект 12 часов);
  • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
  • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
  • уденафил.

 

Ингибиторы ФДЭ-5:

  • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
  • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
  • дозы подбирают индивидуально;
  • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
  • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
  • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
  • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
  • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

 

Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

  • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
  • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
  • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
  • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
  • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • 6 месяцев после инсульта.

 

Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

  • неадекватное назначение,
  • неправильное назначение,
  • недостаточное информирование пациента.

 

При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

  • эрекция не физиологичная;
  • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
  • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
  • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

 

Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

  • результативность около 85%;
  • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
  • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

 

Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

Осложнения:

  • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
  • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
  • приапизм – 1%,
  • фиброз – 2%.

 

Противопоказания для интракавернозных инъекций:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • риск приапизма;
  • грубые анатомические дефекты полового члена.

 

Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

 

4. Реабилитация

 

  • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
  • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
  • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
  • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

 

Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

 

Цистит

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

 

1.2. Этиология и патогенез

Основные возбудители:

  • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
  • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
  • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
  • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

 

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

  • восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
  • гематогенный;
  • лимфогенный.

 

Препятствующие развитию инфекции факторы:

  • антеградный ток мочи;
  • мукополисахаридный слой на слизистой;
  • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
  • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

 

1.3 Эпидемиология

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20–25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

 

 

1.5 Классификация

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

  • катаральный,
  • язвенно-фибринозный,
  • геморрагический,
  • гангренозный,
  • интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
  • боль в проекции мочевого пузыря,
  • императивные позывы к мочеиспусканию,
  • ложные позывы на мочеиспускание,
  • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

 

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • беременность;
  • мужчина с подозрением на ИМП;
  • при не купируемых симптомах;
  • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
  • женщина с атипичными симптомами.

 

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

  • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
  • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
  • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

 

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

  • иммуноглобулины к герпесу;
  • ИФА на цитомегаловирус;
  • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
  • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

  • цистоуретрография,
  • КТ или МРТ малого таза,
  • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

 

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

 

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

 

3. Лечение

Цели терапии:

  • клиническое и микробиологическое выздоровление;
  • профилактика рецидивов;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • улучшение качества жизни.

 

Показания к госпитализации:
  • макрогематурия;
  • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
  • осложнённый цистит;
  • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
  • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

 

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

  • беременность;
  • старше 65 лет;
  • ИМП у мужчин;
  • рецидив инфекции;
  • сахарный диабет.

 

Препараты выбора при эмпирической терапии:

  • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
  • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

 

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

  • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
  • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
  • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

 

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

  • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
  • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
  • триметоприм/сульфаметоксазол.

 

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

  • офлоксацин;
  • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

 

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

 

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

  • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
  • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

 

При выраженной боли - НПВС.

 

4. Реабилитация

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

 

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

  • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
  • Гигиена половой жизни;
  • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
  • Лечение урологических заболеваний.

 

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

  • Посткоитальная профилактика;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
  • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

 

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1–2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

  • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
  • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
  • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
  • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

 

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

 

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

     

    1.2 Этиология и патогенез 

    Факторы риска ЭД:

    • возраст;
    • депрессия;
    • гиподинамия;
    • ожирение;
    • табакокурение;
    • употребление наркотических средств;
    • алкоголизм;
    • авитаминоз;
    • гиперлипидемия и метаболический синдром;
    • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

     

    Причинные факторы ЭД

    Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

    Органические:

    • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
    • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
    • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
    • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

     

    Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

     

    1.3 Эпидемиология

    В 40 –70 лет развивается у 52%:

    • лёгкой степени – 17%;
    • средней степени – 25%,
    • тяжёлой – 10%.

     

    С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

    В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

    У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

     

     

    1.5 Классификация

    Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

    Патогенетическая классификация ЭД:

    • психогенная — 40%;
    • органическая — 29%;
    • смешанная — 25%;
    • неясного генеза — 6%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

    • подтвердить наличие ЭД;
    • определить степень её выраженности;
    • выяснить причину;
    • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

     

    Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

    Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

    Уточняют:

    • характер нарушения;
    • давность;
    • стабильность проявлений;
    • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
    • качество адекватных и спонтанных эрекций;
    • характеристики полового влечения;
    • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

     

    Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

    Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

    Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

    • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
    • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
    • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
    • Либидо: нормальное О/ проблемное П
    • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

     

    Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка состояния:

    • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
    • нервной системы;
    • эндокринной системы;
    • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

     

    Анализируется:

    • масса тела, рост;
    • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
    • характер и темп оволосения;
    • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
    • тембр голоса;
    • наличие гинекомастии.

     

    2.3 Лабораторная диагностика 

    Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

    Анализы крови:

    • уровень глюкозы;
    • липидный профиль;
    • концентрация общего тестостерона.

     

    Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

    При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • УЗ-допплерография артерий полового члена.

     

    Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

    • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
    • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
    • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

     

    Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

    УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

    Оценка автономной иннервации полового члена:

    • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
    • вызванные потенциалы;
    • электромиография полового члена.

     

    При планировании реконструктивных операций:

    • ангиография;
    • кавернозометрия;
    • кавернозография.

     

    3. Лечение

    Перед началом лечения необходимо:

    • максимальное исключение факторов риска;
    • нормализация образа жизни;
    • режим сексуальной активности;
    • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

     

    При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

    Полностью излечивается:

    • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
    • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
    • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

     

    Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Поэтапные лечебные мероприятия:

    • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
    • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
    • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
    • хирургическое лечение.

     

    При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

    Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

    • низкой концентрации тестостерона,
    • нормальной концентрации других гормонов,
    • нормальных размерах предстательной железы,
    • норме ПСА,
    • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
    • отсутствии дислипидемии.

     

    Андрогензаместительная терапия:

    • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
    • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

     

    Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

    Эффективность андрогензаместительной терапии:

    • оценка проводится через 2–3 мес;
    • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

     

    Эффективность хирургической реваскуляризации:

    • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
    • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
    • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

     

    Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

    • силденафил (эффект 12 часов);
    • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
    • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
    • уденафил.

     

    Ингибиторы ФДЭ-5:

    • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
    • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
    • дозы подбирают индивидуально;
    • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
    • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
    • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
    • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
    • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

     

    Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

    • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
    • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
    • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
    • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
    • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
    • неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • 6 месяцев после инсульта.

     

    Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

    • неадекватное назначение,
    • неправильное назначение,
    • недостаточное информирование пациента.

     

    При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

    • эрекция не физиологичная;
    • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
    • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
    • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

     

    Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

    • результативность около 85%;
    • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
    • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

     

    Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

    Осложнения:

    • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
    • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
    • приапизм – 1%,
    • фиброз – 2%.

     

    Противопоказания для интракавернозных инъекций:

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • риск приапизма;
    • грубые анатомические дефекты полового члена.

     

    Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

    Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

    Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

    Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

    При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

    У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

    При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

    Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

     

    4. Реабилитация

     

    • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
    • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
    • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
    • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

    8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

    Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

     

     

Мигрень

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Мигрень – первичная приступообразная, односторонняя, продолжительностью 4-72 часа головная боль (ГБ) с повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой/рвотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Нейроваскулярное заболевание, у 60-70% больных наследуемое детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов.

    Мигренозная аура обусловлена волной деполяризации нейронов (возбуждения) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость:

    • 14% (17% женщины и 8% мужчины) в Европе и США;
    • 20.8% в РФ (исследование 2009–2011гг);
    • 15.9% (без ауры 13.5%, с аурой 2.4%) в РФ.

     

    1.4 Течение заболевания

    Обычно дебют до 20-летия.

    В детском возрасте чаще встречается у мальчиков.

    Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще.

    В 35-45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

    После 55-60 лет приступы могут прекратиться.

    1.5 Провоцирующие факторы

    • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
    • погодные изменения;
    • гормональные: менструация, овуляция, ЗГТ эстрогенами, КОК;
    • диетические: голод, сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, кофеин-содержащие;
    • алкоголь (особенно красное вино);
    • недостаток или избыток ночного сна;
    • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

     

    1.7 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

    I. Первичные головные боли: Мигрень; Головная боль напряжения (ГБН); Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; Другие первичные ГБ

    II. Вторичные головные боли, связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими заболеваниями.

    III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    Формы мигрени:

    • без ауры (МбА) – 80%;
    • с аурой (МА) – 20%;
    • со стволовой аурой или «базилярная М»;
    • ретинальная;
    • гемиплегическая.

     

    Классификация мигрени

    • Мигрень без ауры
    • Мигрень с аурой: типичной (с ГБ, без ГБ); стволовой; гемиплегическая (семейная 1-3 типа, с мутациями в других локусах, спорадическая); ретинальная
    • Хроническая мигрень
    • Осложнения мигрени: мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
    • Возможная мигрень: без ауры; с аурой
    • Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень); доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколис

     

    2. Диагностика

    Диагностика мигрени только клиническая.

    Основания для диагноза мигрени:

    • анализ жалоб;
    • анамнез;
    • нормальные данные неврологического осмотра;
    • соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

    В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

    С. Головная боль с двумя из критериев:

    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность от средней до тяжёлой;
    • ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения активности.

     

    D. Головная боль сопровождается одним их следующих симптомов:

    • тошнота и/или рвота;
    • фотофобия и фонофобия;
    • не соответствует другому диагнозу МКГБ-3 бета.

     

    Диагностика мигренозной ауры только клиническая, в диагнозе указывается «с типичной аурой» или «со стволовой аурой».

    Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 2 приступов, отвечающих критериям В и С.

    В. Один или более из полностью обратимых симптомов:

    • зрительные;
    • сенсорные;
    • речевые и/или связанные с языком;
    • двигательные;
    • стволовые;
    • ретинальные.

     

    С. Две или более характеристики:

    • один или более симптом развивается более 5 минут, и/или 2 и более симптома возникают последовательно;
    • каждый симптом длится 5 -60 минут;
    • односторонний один и более симптом;
    • аура с головной болью или головная боль возникает в течение 60 минут после ауры.

     

    D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии хронической мигрени (МКГБ-3 бета)

    А. Ежемесячно 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, удовлетворяющая критериям В и С.

    В. В анамнезе 5 приступов мигрени.

    С.  Ежемесячно 8 дней 3 месяца боль соответствует одному или более критериям:

    • М без ауры;
    • М с аурой;
    • по мнению пациента, приступ прервал/облегчил триптан/эрготамин.

     

    D.ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) (МКГБ-3 бета)

    1. Головная боль более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    2. Регулярное 3-месячное злоупотребление препаратами для купирования ГБ.
    3. ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    2.1   Жалобы и анамнез

    Типичные клинические характеристики мигрени: повторяющиеся приступы ГБ средней или значительной интенсивности – более 7 баллов по ВАШ, продолжительностью 4–72 часа.

    Типичные проявления головной боли при мигрени: односторонняя, пульсирующая, ухудшающаяся от обычной нагрузки лобно-височная или теменная боль.

    Типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

    Развитие типичной ауры:

    • 5-20 минут до начала ГБ постепенно нарастают симптомы;
    • продолжительность ауры не более 60 минут;
    • после окончания ауры «светлый» промежуток 3-10 мин;
    • после «светлого» промежутка следует болевая фаза приступа М;
    • в редких случаях после ауры фаза головной боли отсутствует.

     

    Проявления мигрени со стволовой аурой:

    • зрительные симптомы;
    • чувствительные и/или речевые симптомы;
    • два и более симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, сниженный уровень сознания.

     

    Проявления гемиплегической мигрени:

    • зрительные симптомы 5–60 минут;
    • чувствительные и/или речевые симптомы 5–60 минут;
    • двигательные нарушения (гемипарез/гемиплегия) до 72 часов.

     

    При семейной гемиплегической мигрени один из родственников первой или второй линии страдал приступами гемиплегической М.

    При ретинальной мигрени аура - односторонние зрительные феномены (вспышки, скотомы), подтверждаемые исследованием полей зрения и/или нарисованным пациентом монокулярным дефектом поля зрения.

    Хроническая мигрень – ежемесячно более 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, мигренозная боль не менее 8 дней в месяц.

    Факторы хронизации мигрени:

    • женский пол;
    • более 3 приступов в месяц в дебюте мигрени;
    • эмоциональный стресс;
    • депрессия;
    • тревожные расстройства;
    • лекарственный абузус;
    • избыточный прием кофеин-содержащих напитков;
    • ожирение;
    • синдром апноэ во сне.

     

    Мигренозный статус - типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

    Персистирующая аура без инфаркта - персистирующий более одной недели симптом ауры без признаков инфаркта мозга на МРТ.

    Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга при МРТ.

    Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (мигралепсия) – возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него эпилептический приступ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики.

    При осмотре возможны:

    • снижение настроения;
    • повышенная тревожность;
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени);
    • напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц.

     

    Инструментальные исследования выполняются для исключения симптоматической мигрени у пациента с органической неврологической симптоматикой: менингеальные, общемозговые или очаговые знаки.

     

    2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

    Не рекомендуется использовать лабораторные методы для диагностики мигрени.

    При стандартной МРТ могут выявляться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе головного мозга, реже в стволовых структурах, обусловленные нарушением перфузии.

    Инструментальные обследования необходимы при редких формах МА:

    • МРТ при ретинальной М;
    • МРТ при М с пролонгированной аурой;
    • МР-ангиография при М со стволовой аурой.

     

    «Cигналы опасности» у пациентов с головной болью:

    • впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение ГБ
    • «Громоподобная ГБ»
    • Строго односторонняя
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента
    • Атипичная мигренозная аура
    • Изменения сознания или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания
    • Признаки внутричерепной гипертензии
    • Отек диска зрительного нерва
    • В анамнезе ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного лечения

     

     2.4 Дифференциальная диагностика

    Чаще всего с ГБ напряжения, кластерной и цервикогенной, хронической пароксизмальной гемикранией.

    Заболевания с головной болью, похожей на мигрень:

    • гигантоклеточный артериит;
    • ТИА и инсульт;
    • расслоение артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
    • церебральный венозный тромбоз;
    • опухоль головного мозга;
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
    • эпилепсия;
    • синдромы MELAS и CADASIL

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Терапевтическая тактика:

    • поведенческая терапия;
    • купирование приступов;
    • профилактическое лечение.

     

    Цели лечения мигрени:

    • уменьшение частоты и тяжести приступов;
    • коррекция клинических нарушений;
    • профилактика хронизации;
    • улучшение качества жизни.

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни пациента.

    Положения поведенческой терапии:

    • разъяснение доброкачественной природы мигрени;
    • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований;
    • обсуждение провокаторов приступов и их избегания;
    • обсуждение факторов риска хронизации и профилактики;
    • при злоупотреблении обезболивающими препаратами разъяснение роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и необходимости отказа от приема анальгетиков;
    • разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование приступа

    Медикаментозная терапия в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации:

    • лёгкий приступ – в состоянии выполнять привычную работу;
    • средней тяжести – не может выполнять привычную работу;
    • тяжёлый – необходим постельный режим.

     

    При лёгкой и средней тяжести приступах - простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.

    Простые анальгетики для купирования приступа мигрени:

    • Ацетилсалициловая кислота 1г внутрь/внутривенно;
    • Ибупрофен 200-800 мг внутрь;
    • Напроксен 500-1000 мг внутрь;
    • Диклофенак (диклофенак-К) 50-100 мг внутрь;
    • Парацетамол 1000 мг внутрь.

     

    Не рекомендуются для купирования приступов мигрени:

    • препараты метамизола натрия (анальгина);
    • опиоидные анальгетики;
    • комбинированные обезболивающие препараты с кофеином, кодеином, барбитуратами.

     

    НПВП эффективнее АСК, которая эффективнее парацетамола.

    Препарат первого выбора - ибупрофен 400 мг.

    НПВП может применяться при частоте приступов не более 2 раз в неделю и не более 8 дней в месяц; с увеличением частоты использования эффект снижается и возникает риск ЛИГБ.

    При выраженной тошноте и рвоте показаны противорвотные, принимаемые за 10–15 минут до анальгетиков.

     

    Противорвотные средства:

    • Метоклопрамид 10-20 мг внутрь; 20 мг супп.; 10мг в/м, в/в, п/к. (обладает анальгетическим действием);
    • Домперидон 20-30 мг внутрь.

     

    При неэффективности простых анальгетиков, тяжелых приступах и значительной дезадаптации показаны агонисты серотониновых рецепторов 5НТ1 триптаны и содержащие эрготамин средства.

     

    Триптаны

    Рекомендованные для купирования приступов мигрени триптаны:

    • Суматриптан 50 – 100 мг таб., 20 мг назальный спрей, 25 мг супп.
    • Элетриптан 40 мг таб.,
    • Золмитриптан 2,5 мг таб.,
    • Наратриптан 2,5 мг таб.

     

    Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов мигрени без ауры – в первые 30 минут приступа.

    При мигрени с аурой триптаны не должны назначаться во время ауры. Если боль возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

    Принципы назначения триптанов:

    • показаны только для купирования приступов мигрени;
    • при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
    • повторный приём триптана возможен только через 2 часа после первой дозы;
    • в сутки можно принять не более 2 доз;
    • при недостаточной эффективности целесообразно сочетание триптана с НПВС;
    • оценка эффективности в течение 3-х приступов мигрени;
    • при рвоте предпочтителен назальный спрей или суппозитории;
    • нельзя использовать больше 9 дней в месяц;
    • при частых приступах возможно развитие триптановой ЛИГБ.

     

    Противопоказания для применения триптанов:

    • возраст до 18 лет и старше 65 лет;
    • ИБС;
    • окклюзионные заболевания периферических сосудов;
    • инсульт или ТИА;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • неконтролируемая артериальная гипертензия,
    • одновременный приём препаратов эрготамина,
    • беременность и период лактации.

     

    Наиболее безопасен для коронарных артерий элетриптан.

    При индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов используют производные эрготамина (алкалоидов спорыньи).

     

    3.1.3 Профилактическая терапия

    Показания:

    • более 3 интенсивных приступов мигрени за месяц;
    • более 8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
    • тяжёлые и пролонгированные ауры при небольшой частоте приступов;
    • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
    • хроническая мигрень;
    • лекарственный абузус, ЛИГБ;
    • предпочтение пациентом превентивной терапии;
    • мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

     

    Эффективность лечения оценивается после 3 месяцев приёма препарата.

    Лечение эффективно при сокращении частоты приступов мигрени менее 50% от исходного через 3-х месяца терапии.

    Принципы профилактического лечения мигрени:

    • разъяснение пациенту целесообразности, действия и побочных эффектов препаратов;
    • продолжительное применение профилактического средства в адекватной дозе;
    • монотерапия в начале лечения;
    • при недостаточной эффективности монотерапии – сочетание 2-х или 3-х препаратов в малых дозах;
    • назначение адекватных терапевтических доз в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
    • при отсутствии эффекта после 2-3 месяцев замена препарата на другой или комбинацию средств;
    • после 3-6 месяцев профилактики постепенно отменяют препараты или снижают дозу;
    • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
    • недостаточно эффективная профилактика не должна приводить к избыточному применению средств для купирования приступов;
    • при выборе средства учитывают сопутствующие/коморбидные заболевания;
    • избегать способствующей обострению М или увеличению лекарственного абузуса терапии сопутствующего заболевания.

     

    Профилактические средства:

    • бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200мг, пропранолол 40-240 мг)
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг)
    • антиконвульсанты (вальпроевая кислота 500-800 мг, топирамат 25-100 мг)
    • антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг, венлафаксин 75-150 мг)
    • ботулинический токсин А (онаботулотоксин типа А 155-195 Ед только для ХМ)

     

    Использование бета–блокаторов особенно оправдано при гипертонической болезни, стенокардии и тревожных расстройствах.

    С эффективностью бета-блокаторов сопоставимы сартаны: 16 мг кандесартан утром, менее эффективны 8 мг.

    Антиконвульсанты обладают высокой эффективностью, при хорошей переносимости продолжительность приёма 6-12 месяцев.

    Топирамат требует титрования дозы, начиная с 25 мг вечером, с еженедельным повышением на 25 мг до целевой суточной дозы 100 мг (в один вечерний или два приёма).

    Сопоставимой эффективностью обладают препараты вальпроевой кислоты 500-1000 мг в сутки.

    Средства второго выбора – антидепрессанты, анальгетическое действие которых опережает собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

    Трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин начинают с 5-10 мг на ночь, увеличивая на 10 мг один раз в неделю или в две недели до целевых 50-75 мг в сутки.

    При неэффективности ТЦА и при сопутствующей депрессии рекомендуется в сутки 75-150 мг венлафаксина.

    СИОЗС при мигрени не используются.

    Не рекомендуются для профилактики мигрени вазоактивные и ноотропные средства, но могут применятся для коррекции легких когнитивных нарушений у больных мигренью.

     

    Профилактика хронической мигрени

    Для профилактического лечения хронической мигрени (ХМ) используется топирамат и препарат ботулинического токсина типа А онаботулотоксин типа A.

    Топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки, прием основной дозы в вечернее время, курсом до 12 мес.

    Онаботулотоксин типа А используют при неэффективности 3 – 6 месяцев профилактического лечения. Эффективен при лекарственном абузусе. Препарат вводят билатерально в 7 групп мышц головы и шеи. Суммарная доза на одну процедуру 155 — 195 ЕД. Эффект одной процедуры 3 месяца. Инъекции повторяют каждые 12 недель, можно одновременно с лекарственной профилактикой (антидепрессанты).

    Продолжительность лечения ХМ 1 год.

    Лечение сочетающейся с мигренью ЛИГБ:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение мигрени.

     

    При сочетании мигрени/ ХМ с ЛИГБ наиболее эффективны: топирамат 50-200 мг в сутки, амитриптилин 50 – 100 мг/сут и онаботулотоксин типа А.

    Рекомендуются в качестве других подходов к лечению ЛИГБ бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Комбинация фармакологического лечения мигрени с немедикаментозными методами.

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации показаны при сопутствующих эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах.

    Обучение пациента психологическому и мышечному расслаблению методом биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) целесообразно при выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом).

    При мышечно-тоническом синдроме показана постизометрическая релаксациямассаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.

    Дополнительно к нелекарственными методами и фармакотерапии проводят блокады большого затылочного нерва кортикостероидами и местными анестетиками, неинвазивную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию.

    При рефрактерной ХМ (рХМ) эффективна периферическая электрическая стимуляция затылочного нерва.

     

    4. Реабилитация

    Не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Разъяснение пациенту роли триггеров мигрени и необходимости их избегания.

    Для профилактики хронизации мигрени разъяснение пациенту роли факторов хронизации мигрени и необходимости модификации образа жизни.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «Мигрень» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ и ведущие к ухудшению течения болезни и её хронизации.

    Не рекомендуется назначение для профилактики мигрени сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в лечении М.

     

     

Алкогольное отравление

Автор: Леонид  :  Рубрика: Алкоголь зло,а еда...?

                   Как Новый год встретишь, так его и проведешь. Вот и встречают Новый год весело, в кругу друзей и семьи. А никакое веселье не обходится без алкогольных напитков. Поэтому в преддверии праздника особенно важно поговорить об алкогольном отравлении.

Алкогольное опьянение возникает при уровне этилового спирта в крови от 0,3 г/л. Скорость опьянения и его интенсивность различна как у разных народов, так и у мужчин и женщин. Также она зависит от массы тела, роста, количества выпитого алкоголя и вида напитка (наличие сахара или дубильных веществ, содержание углекислого газа, крепость напитка).

Острое алкогольное отравление наступает при употреблении большого количества алкоголя за короткий промежуток времени. При обычном отравлении этанол затрудняет восприятие, снижает внимание, ослабляет память. При этом появляются дефекты мышления, суждений, дефекты ориентировки, самоконтроля, утрачивается критическое отношение к себе и окружающим событиям. Как правило, имеет место переоценка собственных возможностей. Рефлекторные реакции замедленные и менее точные. Часто появляется говорливость. В эмоциональной сфере — эйфория, понижение болевой чувствительности. Угнетаются спинномозговые рефлексы, расстраивается координация движений. В большой дозе возбуждение сменяется угнетением и наступает сон. При тяжелом отравлении этанолом наблюдается ступорозное или коматозное состояние; кожа бледная, влажная, дыхание редкое, выдыхаемый воздух имеет запах этанола, пульс частый, температура тела понижена

Итак, профилактика алкогольного отравления предполагает… не употреблять алкоголь. Но это абсолютно, конечно же. А избежать серьезных последствий можно, если следовать простым правилам:

  1. Пейте качественные алкогольные напитки с небольшим содержанием этанола. Их следует пить медленно и в «умеренных» дозах, т. е. чтобы опьянение не переходило среднюю степень. Вы ощущаете, когда алкоголь начинает вызывать заметные изменения в вашем физическом и психологическом состоянии. Приблизительная концентрация в крови может быть рассчитана по формуле Видмарка. Соответственно ей определяется степень опьянения. Ознакомиться с калькулятором алкоголя можно по ссылке.
  2. Не следует пить на пустой желудок, а лучше съесть порцию-другую оливье перед употреблением алкоголя. Во время застолья нужно плотно закусывать. Всасывание алкоголя сильнее замедляют продукты с большим содержанием жира.
  3. Не стоит смешивать разные виды алкогольных напитков. Сочетание различных алкогольных напитков ускоряет всасывание этанола и попадание его в кровь (всем известный коктейль «Ерш»).
  4. Если Вы принимаете лекарства, воздержитесь от употребления спиртного, поскольку такая смесь может повысить риск возникновения побочных эффектов.
  5. При приеме этанола характерна дегидратация, поэтому следует поддерживать уровень воды в организме, чередуя прием спиртного с водой или соками.
  6. Энтеросорбенты (такие как полисорб, силикагель, атоксил) замедляют всасывание этанола. Аскорбиновая кислота и витамин B6 также помогут уменьшить воздействие алкоголя на организм. Принимаются перед приемом алкоголя.
  7. Если Вы употребили слишком большое количество алкоголя и чувствуете сильное головокружение или Вас тошнит, вызовите рвоту, чтобы очистить желудок.

Однако бывает так, что Вы соблюдали все пункты, а ваш товарищ (собутыльник) Василий не читал подобных постов, и у него развивается алкогольное отравление. Первые признаки отравления алкоголем:

  1.  Усиливается работа сальных желез, проявляется сильная потливость и эффект холодного пота;
  2. Наблюдается сильный тремор, лихорадка и озноб;
  3. Агрессивное или чрезмерно веселое поведение сменяется внезапной вялостью и сонливостью;
  4. Защитные реакции со стороны пищеварительного тракта: тошнота, сильная рвота, нередко с примесью желчи, боли в животе, нарушения стула;
  5. Головокружение, нарушение сознания и дыхательных функций;
  6. Повышенное слюноотделение и слезоточивость;
  7. Затруднение движений и мышечная слабость.

Алкогольное отравление — состояние крайне опасное. Более 60 % всех смертельных отравлений в России вызваны алкоголем. Летальность обусловлена тем, что во время перечисленных симптомов у любителя много выпить могут развиться паралич дыхательного и/или сосудодвигательного центра и алкогольная кома. Поэтому помощь при любых подозрительных признаках крайне важна и должна оказываться быстро:

  1. Наиболее эффективная первая помощь заключается в промывании желудка больного. Для этого вызывается (если ее еще не было) рвота, например, после питья раствора соды или раздражения языка пальцем или ложкой (а иногда все вместе). Следует соблюдать предельную осторожность, чтобы рвотные массы больного не проникали в его дыхательные пути, вызывая удушье. Необходимо придать его телу горизонтальное положение и повернуть голову набок. Вызов рвоты предотвращает дальнейшее всасывание этанола в кровь.
  2. Обильное питье крайне необходимо, однако не всегда будет уместным, так как при нарушениях дыхания и глотательного рефлекса пострадавший может захлебнуться жидкостью.
  3. При потере сознания нужно ослабить стягивающую одежду, расстегнуть воротник, а также обеспечить приток свежего воздуха. Человек должен лежать на боку, ноги должны быть чуть приподняты. Помимо этих мер используется нашатырный спирт. Проверяется наличие дыхания и пульса.
  4. При остановке дыхания и отсутствия пульса нужно провести сердечно-легочную реанимацию.
  5. Отравление алкоголем ведет к чрезмерному расширению сосудов у пострадавшего, тепло покидает тело очень быстро. Поэтому нужно укутать больного в теплое одеяло.
  6. Алкогольное отравление является показанием к госпитализации, поэтому вызов бригады скорой медицинской помощи обязателен.

Советуем не расстраивать работников скорой помощи, не рисковать своим здоровьем и не портить праздник себе и своим близким. Предупреждайте алкогольное опьянение и радостно встречайте Новый год!

Ссылка на оригинал: https://medach.pro/post/1821

Менопауза и климактерическое состояние у женщины

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс женский

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определения

Менопауза — последняя менструация (ПМ).

Климактерический синдром – симптомокомплекс с приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушением сна, различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами при дефиците эстрогенов.

 

1.2 Этиология и патогенез

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников с полным исчезновением фолликулов.

Вазомоторные симптомы коррелируют с:

  • инсулинорезистентностью,
  • эндотелиальной дисфункцией,
  • кальцификацией аорты,
  • толщиной интимы-медии (ТИМ) сонной артерии,
  • уровнем маркеров коагуляции и воспаления.

 

1.3 Эпидемиология

Средний возраст наступления менопаузы в мире 48.8 лет (95% ДИ 48.3–49.2).

Средний возраст наступления менопаузы в РФ 49 – 51 год.

В пери- и постменопаузе более 21 млн. россиянок.

В 45 – 55 лет приливы беспокоят 75% женщин, в 28.5% случаев ─ средней или тяжелой степени.

Вазомоторные симптомы максимально выражены в первые годы постменопаузы.

Средняя продолжительность приливов 7.4 года, но могут продолжаться ≥10 лет.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины

1.5 Классификация

Типы менопаузы:

  • самопроизвольная (естественная)
  • ятрогенная (вторичная) после двухсторонней овариоэктомии, химио- или лучевой терапии
  • преждевременная (до 40 лет)
  • ранняя (40–44 года)
  • своевременная (45–55 лет)
  • поздняя (старше 55 лет).

 

Стадии старения репродуктивной системы женщин STRAW+10:

Период менопаузального перехода с 40–45 лет и до менопаузы. На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза - последняя самостоятельная менструация. Дата оценивается ретроспективно – спустя 12 мес. отсутствия менструации.

Перименопауза включает период менопаузального перехода + 12 мес. после последней самостоятельной менструации.

Постменопауза — период после наступления менопаузы:

  • Ранняя постменопаузальная фаза (+1а, +1b, +1c) продолжается 5–8 лет, персистируют симптомы климактерического синдрома.
  • Поздняя постменопаузальная фаза (+2): вазомоторные симптомы мало выражены, но у 15 % персистируют длительно, превалирует соматическое старение.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные проявления:

  • вазомоторные — приливы, повышенная потливость;
  • психоэмоциональные — депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;
  • урогенитальные и сексуальные — зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия;
  • скелетно-мышечные — остеопения, остеопороз; повышение риска переломов; саркопения

 

Многие женщины испытывают более одной группы симптомов.

Тяжесть менопаузальных симптомов определяется по шкале Грина.

 

2.2 Лабораторная диагностика

Гормональное обследование (кровь):

  • ФСГ на 2-4 день менструального цикла;
  • Эстрадиол;
  • АМГ у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников;
  • ТТГ для диффдиагностики заболеваний щитовидной железы;
  • Пролактин для диффдиагностики нарушений менструального цикла

 

При признаках генитоуринарного синдрома:

  • цитологическое исследование: определение индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ);
  • рH влагалищного содержимого.

 

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза – определение уровня витамина D.

 

2.3 Инструментальная диагностика

Измерение:

  • АД – важного фактора риска сердечно-сосудистых нарушений;
  • окружности талии (ОТ) – ключевого фактора висцерального ожирения;
  • веса, роста и ИМТ – важного фактора риска метаболических нарушений.

 

Трансвагинальная ультрасонография для определения признаков «старения» яичников: уменьшения объема и измерения числа антральных фолликулов.

Комплексное уродинамическое обследование при нарушениях мочеиспускания с определением:

  • объёма мочевого пузыря,
  • максимальной скорости потока мочи,
  • максимального уретрального сопротивления и его индекса,
  • внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления,
  • остаточной мочи.

 

При анамнезе переломов и факторах риска остеопороза - денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Интерпретация ДЭРА (по ВОЗ):

  • норма —Т-критерий от +2,5 до –1 стандартных отклонений от пиковой костной массы;
  • остеопения —Т-критерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений;
  • остеопороз — Т-критерий –2,5 стандартных отклонений и ниже;
  • тяжелый остеопороз —Т-критерий ниже –2,5 стандартных отклонений с анамнезом одного и более переломов.

 

При факторах риска остеопороза в постменопаузе у женщины старше 50 лет проводится оценка индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX).

 

3. Лечение

3.1 Гормональное лечение

При климактерических проявлениях средней и тяжелой степени назначается менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

Цель МГТ:

  • частичное восполнение дефицита половых гормонов,
  • купирование климактерических симптомов,
  • профилактика поздних обменных нарушений.

 

Показания для назначения МГТ:

  • Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
  • Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
  • Профилактика и лечение остеопороза
  • Низкое качество жизни с артралгией, мышечными болями, снижением памяти
  • Преждевременная и ранняя менопауза
  • Двусторонняя овариэктомия

 

МГТ не рекомендуется при отсутствии чётких показаний, противопоказана:

  • Кровотечения из половых путей неясного генеза;
  • Рак молочной железы, эндометрия, яичников;
  • Острый гепатит;
  • Острый тромбоз глубоких вен;
  • Острая тромбоэмболия;
  • Аллергия к ингредиентам МГТ;
  • Кожная порфирия;
  • Тяжелая дисфункция печени;
  • Менингиома (для гестагенов);
  • Анамнез венозного тромбоза и эмболии.

 

Обследование перед назначением МГТ

УЗИ органов малого таза с определение толщины эндометрия:

  • до 4 мм МГТ не противопоказана,
  • до 7 мм – 12–14 дней прогестагены и на 5-й день кровотечения контроль УЗИ;
  • более 7 мм – гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

 

Обследование молочных желез с маммографией в 2 проекциях:

  • каждые 2 года в 35–40 лет;
  • ежегодно при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет.

 

Липидограмма (общий ХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС).

Глюкоза в крови натощак, при подозрении на метаболический синдром или cахарный диабет 2 типа проводится пероральный 2-часовой глюкозотолерантный тест.

Онкоцитологическое исследование - РАР-тест.

Дополнительное обследование при показаниях:

  • УЗИ печени и печеночные ферменты;
  • колоноскопия;
  • гемостазиограмма + D-димер;
  • анализ крови на тромбофилические мутации.

 

3.1.1 Режимы и характеристики МГТ

«Временная гипотеза» – начало МГТ раньше 60 лет или при постменопаузе менее 10 лет.

Монотерапия эстрогенами при удаленной матке вне зависимости от фазы климактерия – перорально или парентерально (гели, пластыри; вагинальные таблетки, кремы, свечи, кольца) препараты 17-β эстрадиола, эстрадиола валерата, эстрадиола гемигидрата, эстриола непрерывно или прерывистыми курсами.

Монотерапия прогестагенами в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе для регуляции цикла, профилактики гиперпластических процессов эндометрия: микронизированный прогестерон (перорально/вагинально), дидрогестерон перорально, внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При интактной матке:

  • комбинированная эстроген-гестагенная терапия циклами в фазе менопаузального перехода или перименопаузе;
  • монофазная комбинированная терапия непрерывно в постменопаузе.

 

Препараты для МГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Дозу препарата титруют до самой низкой оптимальной.

Дозы эстрогенов в официнальных пероральных препаратах для МГТ:

  • стандартные 2 мг,
  • низкие 1 мг,
  • ультранизкие 0.5 мг.

 

Низкодозные и ультранизкодозные пероральные эстрогены не менее эффективны при вазомоторных симптомах, чем стандартные, но имеют более благоприятный профиль побочных эффектов.

Рекомендуется учитывать свойства прогестагена в составе МГТ:

  • дроспиренон снижает уровень АД;
  • микронизированный прогестерон обладает седативным эффектом.

 

Предпочтительны трансдермальные эстрогены:

  • болезни печени, поджелудочной железы, нарушениях всасываемости в ЖКТ;
  • расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;
  • гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов;
  • артериальная гипертензия> 170/100 мм рт. ст.,
  • гиперинсулинемия;
  • повышенный риск образования камней в желчных путях;
  • мигренозная головная боль;
  • курение;
  • ожирение.

 

Локально препараты эстрогенов – при одиночном генитоуринарном синдроме.

Эстриол интравагинально можно назначать женщинам старше 60 лет сначала ежедневно, по мере улучшения – 2 раза в неделю. Могут использоваться с любрикантами.

Положительный частичный эффект локальной гормонотерапии возможен при рецидивирующих урогенитальных инфекциях, гиперактивном мочевом пузыре, дизурии.

Локальные эстрогены не эффективны при стрессовом недержании, но полезны при симптомах ургентности и учащенного мочеиспускания.

При гиперактивном мочевом пузыре показана коррекция образа жизни, антихолинергические препараты и агонисты бета-3-адренорецепторов в монотерапии или в комбинации с локальными эстрогенами.

При анамнезе рака эндометрия или молочной железы назначение низкодозированных локальных эстрогенов возможно при желании женщины и после консультации с онкологом.

Препараты тестостерона не показаны женщинам с когнитивными, сердечно-сосудистыми, метаболическими нарушениями и сексуальной дисфункцией.

Рекомендована МГТ для профилактики остеопороза и переломов при повышенном риске переломов в постменопаузе до 60 лет и/или с менопаузой до 10 лет.

Состояние костной ткани возвращается к исходному через 2–4 года после завершения МГТ.

ДЭРА-мониторинг эффективности МГТ, определение маркеров костного ремоделирования в повседневной практике не рекомендуется.

Не рекомендована МГТ у женщин старше 60 лет для профилактики остеопороза.

При МГТ проводится ежегодное обследование для оценки эффективности и необходимости пролонгации, риска рака репродуктивных органов, ВТЭО и сердечно-сосудистых заболеваний.

У здоровых женщин, начавших лечение до 60 лет, в течение 5 лет МГТ безопасна.

При персистирующих приливах возможно продолжение МГТ в минимальной эффективной дозе после 65 лет при подробном информировании женщины о возможных рисках и тщательном врачебном наблюдении.

Прием МГТ прекращают постепенно или резко.

 

3.2 Негормональное лечение

При противопоказаниях к МГТ используют альтернативные методы лечения климактерических расстройств.

Медитация, релаксация, управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия и акупунктура могут быть полезными у некоторых пациенток с приливами.

Рекомендовано применение СИОЗС, СИОЗСН для купирования климактерических расстройств у женщин с противопоказаниями к МГТ, использование габапентина ограничено широким спектром серьезных побочных эффектов.

У женщин с анамнезом рака молочной железы основные для лечения ВМС - СИОЗС/СИОЗСН, но пароксетин меняет метаболизм тамоксифена, поэтому предпочтительны венлафаксин и циталопрам. На активность ингибиторов ароматазы СИОЗС не влияют.

Постепенное увеличение дозы СИОЗС/СИОЗСН для минимизации побочных эффектов, отмена с постепенным снижением дозы в течение 2 недель во избежание симптомов отмены.

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами следует периодически пересматривать, как и при применении МГТ.

Для 3-5-летнего лечения постменопаузального остеопороза рекомендуются бисфосфонаты.

Пероральные бисфосфонаты можно использовать еженедельно или ежемесячно при отсутствии противопоказаний.

Внутривенное введение 3 мг ибандроновой кислоты каждые 3 месяца, 5 мг золедроновой кислоты – раз в год.

В постменопаузе для лечения остеопороза и снижения частоты переломов позвонков используют селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ) ралоксифен и базедоксифен, показанные при высоком риске гиперпластических процессов молочной железы и эндометрия.

При тяжелом постменопаузальном остеопорозе целесообразны ежедневные подкожные инъекции аналога паратиреоидного гормона терипаратида (ПТГ) в течение 18 месяцев.

Подкожное полугодовое введение деносумаба при постменопаузальном остеопорозе существенно снижает риск переломов.

Рекомендовано дополнительное назначение препаратов кальция и витамина Д от 800 до 2000 МЕ/сут в зависимости от концентрации его в крови.

 

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий не разработано.

Мониторинг эффективности лечения и выявление нежелательных эффектов МГТ через 6-8 недель от начала терапии и далее каждые 6 месяцев на первом году терапии, затем 1 раз в год.

Наблюдение включает:

  • УЗИ органов малого таза;
  • Маммография 1 раз в год;
  • Онкоцитология шейки матки и ВПЧ – тест (ПЦР);
  • БАК: глюкоза, креатинин, билирубин, липидограмма.
  • ТТГ (по показаниям).
  • Гемостазиограмма, денситометрия, определение уровня витамина D (по показаниям)

 

5. Профилактика

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Неспецифическая профилактика подразумевает физическую активность, правильное питание и ведение здорового образа жизни.

Рекомендованы регулярные физические занятия, интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние пожилых людей.

Рекомендовано снижение массы тела при избыточном весе или ожирении, поскольку вазомоторные симптомы усугубляются параллельно повышению ИМТ.

Рекомендовано следовать принципам здорового питания: ежедневно несколько порций фруктов и овощей, цельных злаков, рыба дважды в неделю и низкое общее потребление жиров, потребление соли ограничено, дневное количество алкоголя не должно превышать 20 г.

Рекомендовано отказаться от курения.

Рекомендовано следовать принципам, способствующим сохранению когнитивной функции в старшем возрасте:

  • улучшение состояния головного мозга за счет профилактики и лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, ожирения и отказа от курения;
  • повышение когнитивного резерва с помощью досуга, стимулирующего познавательную деятельность, и высокой социальной активности;
  • профилактика патологических изменений, характерных для болезни Альцгеймера.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Контрацепция в перименопаузе

Возраст женщины не является противопоказанием для использования контрацептивных методов.

Полную потерю фертильности нельзя надежно констатировать до 59 лет, крайне редко возможна спонтанная беременность.

Контрацепция необходима 2 года после последней менструации у женщин до 50 лет и в течение 1 года после менопаузы после 50 лет.

Контрацепцию можно прекратить при двукратном определении ФСГ> 25–30 МЕ/л за 2 нед и более.

Барьерные методы контрацепции малоэффективны, но возможны при низком риске беременности.

Преимущества КОК в переходном периоде:

  • высокая контрацептивная эффективность;
  • регуляция менструального цикла;
  • сохранение минеральной плотности кости / снижение риска переломов в последующем;
  • лечение аномальных кровотечений и/или дисменореи;
  • профилактика гиперплазии эндометрия;
  • купирование вазомоторных симптомов;
  • лечение предменструального синдрома;
  • профилактика рака эндометрия и рака яичников;
  • профилактика колоректального рака;
  • лечение поздних форм акне.

 

В перименопаузе предпочтительны новые КОК с эстрадиолом или с эстрадиола валератом(E2В).

Динамический режим дозирования Е2В и диеногеста поддерживает относительно стабильный уровень эстрогенов на всем протяжении цикла, положительно влияя на вазомоторные симптомы и настроение.

КОК с эстрадиолом обладают более благоприятными метаболическими и гемостатическими эффектами в сравнении с этинилэстрадиолом.

Для контрацепции в перименопаузе целесообразно ЛНГ-ВМС.

 

6.2. МГТ и миома матки

МГТ не противопоказана в постменопаузе с бессимптомной миомой матки при 2-3 узлах не более 3 см.

Из-за риска роста узла и АМК при субмукозной миоме МГТ противопоказана.

Необходимо динамическое УЗИ органов малого таза с доплеромерией 1 раз в 6 мес.

При интенсивном кровотоке в узлах МГТ отменяется и обсуждается тактика ведения.

 

6.3 МГТ и эндометриоз

При необходимости МГТ назначается женщине с эндометриозом в анамнезе в непрерывном комбинированном режиме или тиболон вне независимости от гистерэктомии, что позволяет снизить риск рецидива заболевания.

В постменопаузе чаще выявляются эндометриоидные кисты яичников и экстрагенитальные формы.

Монотерапия эстрогенами может способствовать реактивации очагов эндометриоза или заболевания de novo.

 

6.4 Гормональная терапия у женщин с преждевременной / ранней менопаузой

Рекомендовано назначение заместительной гормональная терапии до возраста естественной менопаузы для профилактики кардиометаболических нарушений и остеопороза.

Рекомендуются повышенные дозы эстрогенов:

  • 2 мг/сут для 17β-эстрадиол или
  • 75-100 мг/сут трансдермального эстрадиола.

 

Цель терапии – достижение средних уровней эстрадиола в сыворотке около 100 пг/мл (400 пмоль/л).

Предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов и метаболически нейтральные прогестагены.

При менопаузе >2 лет микронизированный прогестерон назначается в циклическом (по 200 мг 14 дней каждого месяца) или в непрерывном режиме (по 100 мг в сутки).

Женщине с преждевременной недостаточностью яичников, не желающей менструальноподобного кровотечения и нуждающейся в контрацепции можно использовать пероральные или трансдермальные эстрогены в комбинации с ЛНГ-ВМС или КОК, лучше с натуральным эстрогеном.