Неэпителиальные опухоли яичников

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

1. Краткая информация

1.1 Определение

Неэпителиальные опухоли яичников – гетерогенная группа злокачественных опухолей, исходящих не из покровного эпителия яичников.

 

1.2 Этиология

Причина четко не установлена.

 

1.3 Эпидемиология

10% всех злокачественных опухолей яичников.

Включают:

  • герминогенные новообразования;
  • опухоли стромы полового тяжа;
  • редкие опухоли (саркомы, липидноклеточная и др.);
  • метастатические опухоли.

 

Типичный возраст выявления:

  • герминогенные опухоли – первые 20 лет жизни;
  • опухоли стромы полового тяжа – 40-50 лет.

 

1.5 Классификация

Международная гистологическая классификация (2010)

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неспецифического типа;
  • семинома (с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная и сперматоцитарная с саркомой);
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли (хориокарцинома, монофазная хориокарцинома, трофобластическая опухоль места крепления плаценты);
  • тератома (дермоидная киста, монодермальная тератома, тератома с соматической малигнизацией);
  • смешанные опухоли (с более, чем одним гистологическим вариантом).

 

1.6 Стадирование

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствие с классификацией TNM.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

 

2.2 Физикальное обследование

Тщательный физикальный осмотр с гинекологическим обследованием.

При нарушении или отсутствии менструального цикла – консультация генетика,

При установлении дисгенезии гонад –двустороннее удаление гонад.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Выполняют:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • онкомаркеры (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, ингибин В, Са 125);
  • исследование свёртывающей системы крови;
  • анализ мочи.

 

Патоморфологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства.

Рентгенография органов грудной клетки.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием:

  • при подозрении на метастазы недисгерминомы по данным R` или УЗИ после ХТ;
  • для уточнения локализации метастатических очагов перед операцией.

 

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при β – ХГЧ более 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легкие.

 

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

 

2.5 Иная диагностика

По клиническим показаниям.

 

3. Лечение

3.1 Герминогенные опухоли яичников

Герминогенные опухоли яичников:

дисгерминомы;

недисгерминомы:

  • опухоль желточного мешка,
  • эмбриональный рак,
  • хориокарцинома,
  • полиэмбриома,
  • незрелая тератома,
  • смешанная герминогенная опухоль.

 

Диагноз «дисгерминома» ставится на основании:

  • морфологического заключения;
  • нормального уровня АФП;
  • β–ХГЧ не превышает 200 Е/мл.

 

В остальных случаях опухоль трактуется как недисгерминома и лечиться соответственно.

 

Все стадии

 

3.1.1 Хирургический этап

Рекомендуемый объем вмешательства:

  • аднексэктомия
  • оментэктомия
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов
  • хирургическое стадирование
  • резекция контралатерального яичника только при макроскопических признаках поражения.

 

При дисгенезии гонад (генетическое обследование) производят двустороннюю аднексэктомию.

Срединно–нижнесрединная лапаротомия, лапароскопический доступ не рекомендован.

Стадирование:

  • цитология мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза;
  • биопсия подозрительных участков брюшины;
  • пункция и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных л/узлов.

 

В постменопаузе выполняется:

  • пангистерэктомия,
  • оментэктомия,
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов.

3.1.2 Динамическое наблюдение после хирургического лечения при IA стадии

ХТ не обязательна при тщательном динамическом наблюдении после хирургического стадирования:

  • дисгерминома I A стадии;
  • незрелая тератома I A стадии со степенью злокачественности G1.

 

Лимфодиссекция поясничная и тазовая на стороне поражения:

  • обязательна при увеличении л/узлов;
  • не обязательна при отсутствии увеличения л/у.

 

Обязательно срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленного яичника для определения адекватного хирургического объема.

График наблюдения районного онколога

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • далее до 10 лет – ежегодно.

 

Объем обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β-ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

 

рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.1.3 Химиотерапия

ХТ по программе ВЕР, при противопоказаниях к блеомицину – по программе PEI:

  • 3 курса при отсутствии после операции макроскопических признаков заболевания;
  • 4 курса при наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства.

 

3.1.4 Лечение остаточной опухоли после химиотерапии

Дисгерминома

При остаточной опухоли после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение.

При остаточной опухоли >3 см возможно ПЭТ, при патологическом накоплении РФП – удаление остаточной опухоли. При отказе пациентки или технической невозможности операции -динамическое наблюдение.

 

Недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль)

При остаточной опухоли

При остаточной опухоли >1см показано удаление.

При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли проводится ХТ второй линии режимами TIP или VeIP:

  • 2 курса при полном удалении,
  • 4 курса – при неполном.

 

3.1.5 Наблюдение районного онколога после комбинированного лечения

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • до 10 лет далее – ежегодно

 

Объём обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β – ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
  • рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.2 Лечение особых категорий больных

А. Метастатическое поражение головного мозга

Первый этап – 4 курса ХТ по программе ВЕР или PEI.

При полном эффекте в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Стандарт лечение резидуальных метастазов в головном мозге не определен.

Добавление хирургии или лучевой терапии ко второй-третьей линии ХТ улучшает выживаемость.

Добавление хирургии или лучевой терапии к первой линии ХТ не влияет на выживаемость.

 

Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности опухолевого процесса

Возможные осложнения первого курса ХТ, особенно при метастатической хориокарциноме с β-ХГЧ выше 50000 мМЕ/мл:

  • распад опухоли,
  • кровотечение,
  • инфекция.

 

Для стабилизации состояния:

  • редукция на 40-60% доз первого курса ЕР,
  • дробное введение препаратов,
  • монотерапия карбоплатином,
  • профилактическое назначение Г-КСФ.

 

После улучшения состояния проводится весь запланированный объем ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

 

3.2.1 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

Перед каждым курсом ХТ определяются опухолевые маркеры.

После окончании ХТ – повторное КТ по зонам поражения.

 

Несеминомные опухоли

После окончания ХТ остаточные образования больше 1см стремятся удалить.

Оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после завершения ХТ.

При поражении нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинают с зоны максимального поражения.

Подлежат наблюдению больные:

  • с полным регрессом,
  • с некрозом в резецированной резидуальной опухоли,
  • тератома.

 

При жизнеспособности клеток радикально резецированной опухоли – 2 курса ХТ по программе TIP.

 

Семинома

Наблюдение:

  • резидуальных метастазов <3см;
  • случаев полной регрессии.

 

При резидуальных метастазах >3см выполнение ПЭТ-КТ, при повышенном накоплении РФП – хирургическое лечение, при отсутствии накопления – наблюдение.

 

3.2.2 Лечение рецидивов герминогенных опухолей

Перед ХТ рецидива исключается синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение метастазов на фоне снижающихся/ нормальных опухолевых маркеров.

При отсутствии синдрома «растущей зрелой тератомы» проводится резекция метастазов или биопсия при невозможности удаления.

Стандарт ХТ рецидива – комбинации на основе ифосфамида и цисплатина.

Оптимальный режим – TIP, повышающий выживаемость 25% больных с несеминомной опухолью и 50% пациентов с семиномой.

Альтернативные режимы PEI и VeIP.

Проводится 4 цикла ХТ.

При второй линии терапии ни один режим не имеет преимущества.

Высокодозная ХТ поддержкой костномозгового кроветворения не улучшает результатов.

После завершения ХТ показано хирургическое удаление резидуальной опухоли.

При росте маркеров на фоне терапии, исчерпании возможностей ХТ, локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления.

Хирургия улучшает результаты лечения 25% пациентов с поздними рецидивами, с умеренно повышенным АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли.

Операция бессмысленна при бурном прогрессировании опухоли с ростом β-ХГЧ.

Хирургия показана при поздних рецидивах – через 2 года после ХТ даже при повышении маркеров.

 

Особенности поздних рецидивов:

  • 5% от общего числа рецидивов;
  • низкая чувствительность к ХТ.

 

При невозможности радикального удаления и повышенных маркерах начинают ХТ второй линии с последующей операцией.

 

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

 

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика поздних осложнений ХТ:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

 

При I стадии несеминомы без ХТ динамическое наблюдение включает:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно в 1-й год,
  • каждые 2 месяца во 2-й год,
  • каждые 3 месяца в 3-й год,
  • каждые 4 месяца в 4-й год,
  • каждые 6 месяцев в 5-й год,
  • далее – ежегодно.

 

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца – во 2-й год,
  • каждые 4 месяца – в 3-4-й годы,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

После ХТ и семиномы I стадии:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца во 2-й год,
  • каждые 4 месяца в 3-4-й годы,
  • раз в полгода в 5-й год,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Принципы проведения химиотерапии

Циклы ХТ проводятся каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса лечения при инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

При фебрильной нейтропении, нейтропения IV степени дольше 7 дней или осложненной инфекцией, профилактическое назначение Г-КСФ при всех последующих курсах ХТ.

Возможна редукция курса при тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

 

 

<

Оставить комментарий