Гонококковая инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Гонококковая инфекция – заболевание, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae)

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель – не образующие спор грамотрицательные диплококки 1.25-1.6 х 0.7-0.8 мкм.

    Гонококки фиксируются на эпителиальных клетках слизистой тонкими нитями – пилями, обусловливающими вирулентные свойства и передачу генетической информации. Способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно.

    Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит:

    • протеин I – ассоциирован с диссеминированной гонококковой инфекцией;
    • протеин IВ – обуславливает резистентностью к антибиотикам;
    • протеин II – способствует лучшему прикреплению, при его отсутствии формируются «прозрачные» колонии, чаще при диссеминированной инфекции и ассоциирован с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови;
    • протеин III – снижает бактерицидную активность сыворотки крови.

     

    Возбудитель поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, у девочек и в менопаузу возможно поражение вагинального эпителия.

    Распространяется по слизистой или лимфатическим сосудам в отдаленные отделы мочеполового тракта.

    Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка.

    При экстрагенитальных формах возможно поражение слизистой ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы.

    Гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом с гонококковой септицемией и септикопиемией – редко.

    Гонококковая инфекция приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам слизистой.

    При хроническом течении соседствуют экссудативные и пролиферативные изменения:

    • очаговые воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое,
    • трансформация участков цилиндрического эпителия в многослойный плоский и часто в ороговевающий,
    • рубцовая атрофия ткани.

     

    Инфицирование:

    • взрослых – при половых контактах,
    • детей – перинатально и при половом контакте;
    • в исключительных случаях девочки младшего возраста – при нарушении личной гигиены и ухода.

    1.3 Эпидемиология

    Ежегодно в мире около 60 миллионов случаев.

    В РФ с 2001 года снижение заболеваемости до 18.5 случаев на 100 тыс.

    В 2015 году заболеваемость на 100 тыс.:

    • 0-14 лет – 0.4
    • 15-17 лет – 18.2
    • старше 18 лет – 22.2

     

    Классификация

    • ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит); с абсцедированием желез (абсцесс больших вестибулярных желез; парауретрит; вестибулит).
    • Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов: эпидидимит; орхит; простатит; сальпингоофорит; эндометрит; пельвиоперитонит.
    • ГИ глаз: конъюнктивит; иридоциклит; офтальмия новорожденных.
    • ГИ костно-мышечной системы: артрит; бурсит; остеомиелит; синовит; теносиновит.
    • Гонококковый фарингит.
    • ГИ аноректальной области.
    • Другие ГИ: абсцесс мозга; эндокардит; менингит; миокардит; перикардит; пневмония; сепсис; поражение кожи.

     

    1.5 Клиническая картина

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

    Асимптомное течение у 70% женщин.

    Субъективные симптомы у женщин:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
    • зуд, жжение наружных половых органов;
    • диспареуния;
    • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
    • дискомфорт или боль в нижней части живота.

     

    Объективные симптомы у женщин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия и стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
    • гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища;
    • слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
    • отечность, гиперемия и эрозии слизистой шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

     

    Субъективные симптомы у мужчин:

    • гнойные выделения из уретры;
    • дизурия;
    • зуд, жжение уретры;
    • диспареуния;
    • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы при проксимальном распространении воспалительного процесса;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

     

    Объективные симптомы у мужчин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала;
    • инфильтрация стенок уретры;
    • гнойные выделения из уретры.

     

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

    Вестибулит

    Субъективные симптомы:

    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность и отечность вульвы;
    • симптомы общей интоксикации при формировании абсцесса железы;
    • при абсцессе боли усиливаются с пульсирующим характером.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность при пальпации и отечность протоков вестибулярных желез;
    • общая и местная гипертермия при формировании абсцесса;
    • при пальпации железы слизисто-гнойные или гнойные выделения;
    • четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в проекции протока.

     

    Гонококковый парауретрит

    Субъективные симптомы:

    • дизурия;
    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • диспареуния;
    • болезненность в области наружного отверстия уретры.

     

    Объективные симптомы:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • плотные болезненные образования с просяное зерно в области выводных протоков.

     

    ГИ аноректальной области

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы при локальном поражении прямой кишки:

    • зуд, жжение в аноректальной области;
    • незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета.

     

    Субъективные симптомы при локализации процесса выше анального отверстия:

    • болезненные тенезмы;
    • болезненность при дефекации;
    • слизисто-гнойные выделения из прямой кишки;
    • часто примесь крови;
    • вторичные запоры.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
    • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

     

    Гонококковый фарингит

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы:

    • чувство сухости в ротоглотке;
    • усиливающаяся при глотании боль;
    • осиплость.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин с зернистостью и пленчатыми наложениями.

     

    Гонококковая инфекция глаз

    Субъективные симптомы:

    • резкая болезненность пораженного глаза;
    • слезотечение;
    • отечность век;
    • светобоязнь;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

    Объективные симптомы:

    • отечность век;
    • гиперемия кожных покровов и слизистых пораженного глаза;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

     

    Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

    Как правило, симптомы общей интоксикации:

    • повышение температуры;
    • общая слабость;
    • утомляемость;
    • повышение СОЭ.

     

    Сальпингоофорит

    Субъективные симптомы:

    • схваткообразная боль в нижней части живота;
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены;
    • нарушение менструального цикла.

     

    Объективные симптомы:

    • увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники;
    • укорочение сводов влагалища;
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при хроническом течении.

     

    Эндометрит

    Субъективные симптомы:

    • тянущая боль в нижней части живота,
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены,
    • нередко пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

     

    Объективные симптомы:

    • болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при хроническом течении.

     

    Эпидидимоорхит

    Субъективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • дизурия;
    • диспареуния;
    • болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в нижней части живота, в мошонке;
    • боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;

     

    Объективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • гиперемия и отек мошонки в области поражения;
    • при пальпации увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток.

     

    Простатит

    Субъективные симптомы:

    • боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку;
    • дизурия.

     

    Объективные симптомы:

    • при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа.

     

     

    Диссеминированная ГИ:

    • пельвиоперитонит,
    • эндокардит,
    • перикардит,
    • менингит,
    • артрит,
    • абсцесс мозга,
    • пневмония,
    • перигепатит,
    • сепсис,
    • остеомиелит,
    • синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

     

    Гоноккокковая инфекция у детей и подростков

    • Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у взрослых лиц.
    • Особенность клинического течения заболевания у девочек – более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

     

     

    2. Диагностика

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Субъективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.2 Физикальное обследование

    Объективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Исследование на ГИ:

    • лицам с признаками воспаления урогенитального тракта и репродуктивной системы, при показаниях – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
    • предгравидарное обследование;
    • во время беременности трижды: при постановке на учет, в 27-30 и 36-40 недель;
    • роженицам без документов об обследования на ИППП;
    • перед инвазивными манипуляциями на половых и органах малого таза;
    • при перинатальных потерях и бесплодии;
    • партнёрам больных ИППП;
    • декретированные профессии;
    • перенесшим сексуальное насилие.

     

    Для верификации ГИ микроскопическое исследование уретрального отделяемого мужчин с манифестной ГИ (окрашенного 1% метиленовым синим и по Граму). Чувствительность и специфичность 90-100%.

    Не показана микроскопия цервикальных, фарингеальных и ректальных проб для верификации ГИ и при бессимптомной инфекции. Чувствительность и специфичность 45-64%.

    Верификация ГИ молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, обнаруживающими специфические фрагменты ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

    Верификация ГИ у детей по культуральному и/или молекулярно-биологическому методу.

    Категорически не рекомендуются для обнаружения антител к N. gonorrhoeae:

    • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ),
    • иммуноферментный анализ (ИФА).

     

    Для достоверной идентификации N. gonorrhoeae необходимо получение материала:

    • микроскопическим, культуральным и амплификацией РНК (NASBA) – через 14 дней после завершения приёма антибиотиков;
    • амплификация ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - через месяц после окончания приёма препаратов;
    • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных уретральных выделениях – через 15-20 минут после мочеиспускания;
    • из цервикального канала и влагалища вне менструации;
    • соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

     

    Категорически не рекомендуются биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции.

     

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация акушера-гинеколога:

    • вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза,
    • ведение беременных, больных гонококковой инфекцией.

     

    Консультация уролога:

    • для диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы,
    • при длительном течении,
    • при неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита.

     

    Для выявления изменений в других органах и системах и определения объема лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от выявленной патологии консультация:

    • офтальмолога,
    • оториноларинголога,
    • проктолога,
    • неонатолога,
    • педиатра.

     

    3. Лечение

     

    3.1 Консервативное лечение

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, фарингита и аноректальной ГИ один из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    ГИ глаз у взрослых – цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз/сутки 3 дня.

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита и другой ГИ мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспаления органов малого таза женщин) один из препаратов 14 дней:

    • цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа;
    • цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов;
    • спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов.

     

    При регрессии клинических симптомов заболевания парентеральную терапию через 24-48 часов можно заменить на пероральный цефиксим 400 мг 2 раза/сутки с общей продолжительностью антибактериальной терапии 14 дней.

    Лечение беременных на любом сроке одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    Лечение детей с массой менее 45 кг при участии педиатра одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 125 мг в/м;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м.

     

    Лечение детей с массой более 45 кг - по схемам взрослых.

     

    Лечения офтальмии новорожденных с участием неонатолога одним из препаратов:

    • цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз/сутки 3 дня;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м однократно.

     

    Профилактика офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения одним из препаратов однократно:

    • глазная мазь эритромицин 0,5%;
    • водный раствор нитрата серебра 1%.

     

    Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от больных ГИ матерей, цефтриаксоном 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

    Не рекомендуются:

    • системная энзимотерапия;
    • иммуномодулирующая терапия;
    • местные антисептические препараты.

     

    При отсутствии эффекта от лечения:

    • исключить реинфекцию;
    • определить чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам;
    • назначить антибиотик других фармакологических групп по результатам чувствительности выделенных изолятов.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3 Иное лечение

    Не применяется.

     

     

    4. Реабилитация

    Не применяется.

     

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Излечение ГИ:

    • по культуральному методу - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации РНК (NASBA) - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - через месяц после окончания лечения.

     

    При отрицательных результатах обследования дальнейшее наблюдение не проводится.

    Профилактика:

    • исключение случайных половых контактов;
    • использование барьерной контрацепции;
    • обследование и лечение половых партнеров.

     

     

<

Оставить комментарий