Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

     

    1.2 Этиология и патогенез 

    Факторы риска ЭД:

    • возраст;
    • депрессия;
    • гиподинамия;
    • ожирение;
    • табакокурение;
    • употребление наркотических средств;
    • алкоголизм;
    • авитаминоз;
    • гиперлипидемия и метаболический синдром;
    • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

     

    Причинные факторы ЭД

    Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

    Органические:

    • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
    • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
    • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
    • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

     

    Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

     

    1.3 Эпидемиология

    В 40 –70 лет развивается у 52%:

    • лёгкой степени – 17%;
    • средней степени – 25%,
    • тяжёлой – 10%.

     

    С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

    В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

    У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

     

     

    1.5 Классификация

    Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

    Патогенетическая классификация ЭД:

    • психогенная — 40%;
    • органическая — 29%;
    • смешанная — 25%;
    • неясного генеза — 6%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

    • подтвердить наличие ЭД;
    • определить степень её выраженности;
    • выяснить причину;
    • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

     

    Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

    Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

    Уточняют:

    • характер нарушения;
    • давность;
    • стабильность проявлений;
    • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
    • качество адекватных и спонтанных эрекций;
    • характеристики полового влечения;
    • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

     

    Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

    Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

    Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

    • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
    • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
    • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
    • Либидо: нормальное О/ проблемное П
    • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

     

    Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка состояния:

    • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
    • нервной системы;
    • эндокринной системы;
    • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

     

    Анализируется:

    • масса тела, рост;
    • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
    • характер и темп оволосения;
    • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
    • тембр голоса;
    • наличие гинекомастии.

     

    2.3 Лабораторная диагностика 

    Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

    Анализы крови:

    • уровень глюкозы;
    • липидный профиль;
    • концентрация общего тестостерона.

     

    Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

    При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • УЗ-допплерография артерий полового члена.

     

    Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

    • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
    • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
    • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

     

    Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

    УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

    Оценка автономной иннервации полового члена:

    • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
    • вызванные потенциалы;
    • электромиография полового члена.

     

    При планировании реконструктивных операций:

    • ангиография;
    • кавернозометрия;
    • кавернозография.

     

    3. Лечение

    Перед началом лечения необходимо:

    • максимальное исключение факторов риска;
    • нормализация образа жизни;
    • режим сексуальной активности;
    • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

     

    При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

    Полностью излечивается:

    • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
    • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
    • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

     

    Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Поэтапные лечебные мероприятия:

    • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
    • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
    • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
    • хирургическое лечение.

     

    При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

    Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

    • низкой концентрации тестостерона,
    • нормальной концентрации других гормонов,
    • нормальных размерах предстательной железы,
    • норме ПСА,
    • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
    • отсутствии дислипидемии.

     

    Андрогензаместительная терапия:

    • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
    • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

     

    Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

    Эффективность андрогензаместительной терапии:

    • оценка проводится через 2–3 мес;
    • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

     

    Эффективность хирургической реваскуляризации:

    • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
    • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
    • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

     

    Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

    • силденафил (эффект 12 часов);
    • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
    • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
    • уденафил.

     

    Ингибиторы ФДЭ-5:

    • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
    • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
    • дозы подбирают индивидуально;
    • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
    • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
    • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
    • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
    • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

     

    Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

    • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
    • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
    • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
    • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
    • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
    • неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • 6 месяцев после инсульта.

     

    Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

    • неадекватное назначение,
    • неправильное назначение,
    • недостаточное информирование пациента.

     

    При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

    • эрекция не физиологичная;
    • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
    • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
    • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

     

    Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

    • результативность около 85%;
    • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
    • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

     

    Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

    Осложнения:

    • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
    • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
    • приапизм – 1%,
    • фиброз – 2%.

     

    Противопоказания для интракавернозных инъекций:

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • риск приапизма;
    • грубые анатомические дефекты полового члена.

     

    Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

    Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

    Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

    Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

    При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

    У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

    При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

    Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

     

    4. Реабилитация

     

    • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
    • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
    • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
    • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

    8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

    Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

     

     

<

Оставить комментарий