Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

 

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска ЭД:

  • возраст;
  • депрессия;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • употребление наркотических средств;
  • алкоголизм;
  • авитаминоз;
  • гиперлипидемия и метаболический синдром;
  • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

 

Причинные факторы ЭД

Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

Органические:

  • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
  • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
  • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
  • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

 

Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

 

1.3 Эпидемиология

В 40 –70 лет развивается у 52%:

  • лёгкой степени – 17%;
  • средней степени – 25%,
  • тяжёлой – 10%.

 

С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

 

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — 40%;
  • органическая — 29%;
  • смешанная — 25%;
  • неясного генеза — 6%.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

  • подтвердить наличие ЭД;
  • определить степень её выраженности;
  • выяснить причину;
  • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

 

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

Уточняют:

  • характер нарушения;
  • давность;
  • стабильность проявлений;
  • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
  • качество адекватных и спонтанных эрекций;
  • характеристики полового влечения;
  • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

 

Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

  • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
  • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
  • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
  • Либидо: нормальное О/ проблемное П
  • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

 

Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка состояния:

  • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
  • нервной системы;
  • эндокринной системы;
  • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

 

Анализируется:

  • масса тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения;
  • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

 

2.3 Лабораторная диагностика 

Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

Анализы крови:

  • уровень глюкозы;
  • липидный профиль;
  • концентрация общего тестостерона.

 

Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • УЗ-допплерография артерий полового члена.

 

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

  • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
  • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
  • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

 

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

Оценка автономной иннервации полового члена:

  • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
  • вызванные потенциалы;
  • электромиография полового члена.

 

При планировании реконструктивных операций:

  • ангиография;
  • кавернозометрия;
  • кавернозография.

 

3. Лечение

Перед началом лечения необходимо:

  • максимальное исключение факторов риска;
  • нормализация образа жизни;
  • режим сексуальной активности;
  • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

 

При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

Полностью излечивается:

  • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
  • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
  • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

 

Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

 

3.1 Консервативное лечение

Поэтапные лечебные мероприятия:

  • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
  • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
  • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
  • хирургическое лечение.

 

При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

  • низкой концентрации тестостерона,
  • нормальной концентрации других гормонов,
  • нормальных размерах предстательной железы,
  • норме ПСА,
  • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
  • отсутствии дислипидемии.

 

Андрогензаместительная терапия:

  • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
  • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

 

Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

Эффективность андрогензаместительной терапии:

  • оценка проводится через 2–3 мес;
  • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

 

Эффективность хирургической реваскуляризации:

  • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
  • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
  • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

 

Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

  • силденафил (эффект 12 часов);
  • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
  • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
  • уденафил.

 

Ингибиторы ФДЭ-5:

  • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
  • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
  • дозы подбирают индивидуально;
  • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
  • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
  • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
  • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
  • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

 

Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

  • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
  • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
  • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
  • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
  • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • 6 месяцев после инсульта.

 

Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

  • неадекватное назначение,
  • неправильное назначение,
  • недостаточное информирование пациента.

 

При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

  • эрекция не физиологичная;
  • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
  • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
  • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

 

Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

  • результативность около 85%;
  • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
  • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

 

Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

Осложнения:

  • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
  • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
  • приапизм – 1%,
  • фиброз – 2%.

 

Противопоказания для интракавернозных инъекций:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • риск приапизма;
  • грубые анатомические дефекты полового члена.

 

Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

 

4. Реабилитация

 

  • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
  • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
  • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
  • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

 

Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

 

<

Оставить комментарий