Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  • 1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Этиология мало изучена.

    Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

    Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания – «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

    • ночным опорожнением мочевого пузыря;
    • уменьшением напряжения струи;
    • ощущением неполного опорожнения пузыря;
    • трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
    • учащением мочеиспускания в дневные часы;
    • малообъемным мочеиспусканием.

     

    Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

    Осложнения:

    • острая задержка мочеиспускания;
    • почечная недостаточность;
    • дивертикулы и камни мочевого пузыря;
    • хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

     

    СНМП могут сопровождать:

    • инфекции мочевой системы;
    • гематурию;
    • нейрогенные расстройства мочеиспускания;
    • рак мочевого пузыря;
    • стриктуру уретры;
    • рак предстательной железы.

     

    При простате более 50 см3:

    • риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
    • в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

     

    Симптомы фазы накопления:

    • увеличение частоты мочеиспусканий;
    • императивные позывы;
    • ноктурия (ночная поллакиурия);
    • ургентное недержание мочи.

     

    Симптомы фазы опорожнения:

    • вялая струя;
    • разбрызгивание струи;
    • прерывание струи;
    • задержка начала мочеиспускания;
    • натуживание в начале;
    • капельное окончание микции.

     

    Постмиктурические симптомы:

    • постмиктурическое подкапывание;
    • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Средний возраст появления симптомов 60 лет.

    У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

    Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

    У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

    Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

    Пальпируемое увеличение простаты:

    • у 20% после 60 лет,
    • 43% – в 80 лет.

     

    Симптомы нижних мочевыводящих путей:

    • у 60% мужчин к 60 годам;
    • у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
    • у 28% пациентов старше 70 лет.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    N40 – Гиперплазия предстательной железы

     

    1.5. Классификация

    Объем простаты:

    • до 25–30 см3 нормальный;
    • 30 – 40 см3 малый;
    • 40 – 80 см3 средний;
    • более 80 смкрупный;
    • более 250 см3 гигантский.

     

    Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

    • незначительные 0–7 баллов;
    • умеренные 8–19 баллов;
    • выраженные 20–35 баллов.

     

    2. Диагностика

    Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

    • специфичностью 79%;
    • чувствительность 83%;
    • отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

     

    Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

    • заполняется пациентом 3 суток;
    • указано время каждого мочеиспускания;
    • объем мочи;
    • объем и характеристика потребляемой жидкости;
    • наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
    • эпизоды недержания мочи;
    • ночные опорожнения мочевого пузыря.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

    • примерный размер железы
    • консистенция
    • болезненность при пальпации
    • выраженность срединной бороздки
    • подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
    • тонус сфинктера прямой кишки.

     

    Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

    • асимметрия предстательной железы
    • участки уплотнения
    • зоны хрящевидной консистенции.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

    Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

    После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

    • граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
    • чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
    • чувствительность 70%;
    • специфичность 65–70%.

     

    Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):

    • в 50 лет – менее 1,6 нг/мл,
    • в 60 лет – менее 2,0 нг/мл,
    • в 70 лет – выше 2,3 нг/мл.

     

    При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

     

    2.4. Инструментальная

    При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

    • размеры
    • форма
    • структура
    • наличие фиброза
    • кальцинаты
    • гипо- и геперэхогенные участки.

     

    При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

    • объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
    • при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
    • избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
    • исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

     

    При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

    • условная верхняя граница нормы 40 мл;
    • стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

     

    При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

    • цистометрия наполнения
    • исследование соотношения давление/поток
    • электромиография тазового дна.

     

    Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

    • моложе 50 лет;
    • объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
    • объем остаточной мочи 300 мл и более;
    • максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
    • подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
    • состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     

    ​​​​​​​Наибольшая диагностическая ценность – «соотношение давление/ поток».

    Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

    • инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
    • мочекаменная болезнь;
    • оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
    • подозрение на опухоль;
    • гематурия.

     

    Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

    КТ и МРТ - только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

     

    3. Лечение

    3.1.1. Немедикаментозное лечение

    Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

    • уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
    • обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
    • за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
    • избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

     

    Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

    Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

     

    3.1.2. Медикаментозное лечение

    Длительное, иногда пожизненное.

    Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

     

    Альфа-адреноблокаторы

    • при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
    • препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
    • у 30–40% уменьшение балла IPSS;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
    • более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
    • эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
    • не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
    • не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
    • не влияют на объем простаты;
    • не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

     

    Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

    Алфузозин 10 мг/сут – высокий уровень безопасности.

    Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

    Теразозин – титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

    Доксазозин – титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.

     

    Ингибиторы 5α-редуктазы

    • при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
    • длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
    • уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
    • предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
    • уменьшение балла IPSS на 15–30%;
    • снижение ПСА в 2 раза;
    • снижают риск оперативного вмешательства;
    • снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
    • короткие курсы не оправданы;
    • ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

     

    Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

    Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

     

    Антагонисты мускариновых рецепторов

    • при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
    • осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
    • положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
    • некоторое уменьшение балла IPSS;
    • требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
    • терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
    • сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
    • препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

     

    Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

     

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

    • при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
    • снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
    • улучшение кровотока в тазовой области;
    • уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
    • снижение балла IPSS на 22–37%;
    • без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
    • противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
    • отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
    • в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
    • безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

     

    Тадалафил 5 мг/ сут.

     

    Органотропные препараты на основе экстракта простаты

    • Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

     

    Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

    • Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

     

    Аналоги вазопрессина

    При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

    Десмопрессин:

    • синтетический аналог антидиуретического гормона;
    • не оказывает влияния на прочие СНМП;
    • контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
    • после консультации и под контролем терапевта.

     

    3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

    Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
    • длительность терапии не менее 12 мес.;
    • при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

     

    Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
    • осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

    30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

    При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

    • у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
    • 80% операция в течение 7 лет.

     

    Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

    • выраженная инфравезикальная обструкция,
    • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
    • выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
    • интермиттирующая макрогематурия,
    • большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
    • рецидивирующая задержка мочеиспускания.

     

    Относительное показание – наличие «средней доли».

    Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

    Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

    • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
    • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
    • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
    • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

     

    «Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

    • тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
    • тяжелая ХПН,
    • другие состояния.

     

    ТУР предстательной железы

    • при показаниях и объеме простаты 30 – 80 см3;
    • эффективен у 80% пациентов;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
    • «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

     

    Виды ТУРП:

    • «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
    • «парциальная ТУР» – удаляется 30–80%;
    • «парциальная паллиативная ТУР»;
    • «субтотальная паллиативная ТУР»;
    • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

     

    Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

    Смертность после операции 0,1%.

    Осложнения ТУРП:

    • ретроградная эякуляция 65,4%,
    • эректильная дисфункция 6,5%,
    • стриктура уретры 5–7%,
    • тампонада мочевого пузыря 4,9%,
    • инфекционные осложнения 4,1%,
    • склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
    • кровотечение 2,9%,
    • недержание мочи 1–2%,
    • ТУР-синдром 0,8%.

     

    Биполярный ТУР предстательной железы

    • при объеме простаты 30 – 80 см3;
    • показания аналогичны стандартной ТУРП;
    • отличие от «стандартной» – выполняется в физиологическом растворе;
    • более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
    • техника идентична монополярной ТУРП.

     

    Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

    • при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
    • при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
    • снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
    • эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
    • наиболее популярен позадилонный доступ;
    • смертность после операции менее 1%;
    • частота гемотрансфузии 7–14%;
    • вероятность недержания мочи до 10%;
    • склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

     

    Трансуретральная инцизия простаты

    • при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
    • обязательно отсутствие «средней доли»;
    • эффективность 78–83%;
    • частота осложнений значительно ниже ТУРП – ретроградная эякуляция 25%.

     

    Современные лазерные технологии

    • Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
    • Лазерная резекция аденомы предстательной железы
    • Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
    • Энуклеовапоризация тулиевым лазером

     

    При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

    Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

     

    Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • менее эффективна, чем ТУР;
    • не требует госпитализации и общего обезболивания;
    • крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
    • послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
    • в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
    • уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.

     

    Трансуретральная микроволновая термотерапия

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
    • по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
    • меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
    • выше необходимость повторного лечения.

     

    Простатические стенты

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • постоянные и временные;
    • у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
    • в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.

     

    3.2.1. Послеоперационное ведение больных

    Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:

    • лекарственные препараты
    • физиотерапевтическое лечение
    • санаторно-курортные методы лечения.

     

    Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.

    Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.

    Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема – длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.

    Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.

    Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.

    При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).

    Обследование:

    • УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
    • урофлоуметрия
    • заполнение дневника мочеиспускания.

     

    Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).

    ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.

    Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:

    • общий анализ мочи
    • концентрация креатинина в сыворотке крови.

     

<

Оставить комментарий