Костная система и возраст

Автор: Леонид  :  Рубрика: Костная система и возраст

КОСТНАЯ  СИСТЕМА  И  ВОЗРАСТ

Клинические аспекты остеопороза в климактерический период

 Остеопороз – заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Недавно в это определение ВОЗ были внесены некоторые поправки, необходимые для учета других существенных факторов, определяющих возникновение переломов и связанных с  хрупкостью кости, а именно, нарушение ее микроархитектоники и накопление микроповреждений. Согласно этому дополненному определению остеопороз  – это нарушение скелета, характеризующееся снижением прочности кости и предрасполагающее к повышенному риску переломов. Прочность кости отражает интеграцию  двух главных характеристик:  величины минеральной плотности кости (МПК)  и качества кости. Плотность кости выражается в граммах минеральных компонентов на площадь или объём костной ткани и находит отражение в таких показателях, как пиковая костная масса или величина ее потери. Качество кости определяется ее микроархитектоникой, характером обменных процессов, накоплением повреждений (например, микропереломов) и минерализацией. Перелом происходит в тех случаях, когда происходит направленное воздействие  (например, травма) на кость  с признаками остеопороза.

Пожилой возраст также является существенным фактором риска переломов: из двух женщин в постменопаузе с одинаковой плотностью кости более высокому риску переломов подвержена та из них,  которая старше по возрасту. МПК  с возрастом понижается и к 56-65 годам, приблизительно у 15-20% женщин развивается остеопороз. Заболевание может сопровождаться компрессионными переломами позвонков с последующей деформацией позвоночника и переломами других костей, в связи с чем, остеопороз является одной из основных причин инвалидности пожилых женщин.  Последствиями изменений, происходящих в костной ткани, являются хроническая боль, мышечная слабость, уменьшение роста, кифоз грудной клетки и ограничение подвижности. Наибольшие  финансовые затраты органов здравоохранения и самих пациентов с остеопорозом связаны с переломами шейки бедра, хотя остеопоротические переломы других локализаций, особенно позвоночника, также приводят к  значительному росту инвалидизации и смертности в долговременной перспективе.

Таким образом, остеопороз является значительным фактором риска переломов. При этом необходимо различать две группы факторов риска: 1. факторы риска, ухудшающие обменные процессы в кости; 2. факторы риска, повышающие риск переломов.

Факторы риска переломов

Ранее полагали, что пиковая костная масса достигается к 25 годам, однако согласно современным данным, она может констатироваться уже в возрасте 18-20 лет. С этого момента костная плотность начинает постепенно уменьшаться. С эпидемиологической точки зрения дефицит эстрогенов является наиболее часто встречающимся фактором риска постменопаузального остеопороза (ПО). После наступления менопаузы снижение МПК носит экспоненциальный характер, наиболее быстрая потеря происходит в первые

5-10 лет постменопаузы, при этом в поясничной области позвоночника она может составить до 30% от пременопаузального уровня. Примерно у 25-30%  женщин в постменопаузе повышение риска остеопороза связано с наличием различных генетических или личных факторов риска. Врач должен оценивать факторы риска остеопороза на основании данных истории болезни, а также обращать внимание на деформацию позвоночника, уменьшение роста и т.д. во время медицинского осмотра. Предположение о наличии остеопороза может быть сделано у пациентки с переломом, обусловленным хрупкостью кости, когда исключены другие заболевания, которые могли бы ему способствовать. Диагноз остеопороза устанавливается после определения МПК, но если перелом уже произошел, правомочно лечение предполагаемого остеопороза даже без подтверждения диагноза с помощью измерения этого показателя. Кроме того, предварительная оценка риска перелома может быть получена при изучении семейного анамнеза и личных факторов риска  остеопороза у данной пациентки

 Неизменяемые факторы риска переломов

- Возраст – риск переломов удваивается каждые 7 лет;

- Семейный анамнез – наличие перелома, обусловленного остеопорозом, особенно шейки бедра, у родственников первой степени родства увеличивает его риск примерно в два раза;

- Наличие предшествующего перелома, обусловленного остеопорозом, увеличивает риск последующего перелома в 2-5 раз;

- Отсутствие лечения  остеопороза в случае  ранней менопаузы повышает риск переломов;

- Определенная этническая принадлежность; некоторые генетические факторы

 Метаболические/гормональные факторы

 

- Низкая масса тела;

- Позднее менархе / ранняя менопауза;

- Двусторонняя овариэктомия;

- Аменорея;

- Гипертиреоз;

- Прием глюкокортикоидов  (преднизолон > 5 мг/день в течение 3 месяцев); наличие синдрома Кушинга.

 Изменяемые факторы риска

- Вес – повышение риска в случае недостаточного веса и его понижение в случае избыточного веса;

- Чрезмерная потеря веса – мощный фактор риска потери костной массы и переломов;

- Курение;

- Низкое потребление кальция;

- Дефицит витамина Д может быть причиной вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза;

- Низкая физическая активность;

- Факторы, связанные с учащением падений, некоторые из которых поддаются коррекции:

(а)   снижение зрения;

(б)   когнитивные нарушения;

(в)   проблемы с поддержанием равновесия;

(г)   чрезмерное потребление алкоголя;

(д)  ослабленное здоровье, общая слабость, мышечная слабость;

(е)  прием некоторых лекарственных средств, особенно седативных препаратов;

(ж) опасности, связанные с окружающей обстановкой (плохое  освещение помещения, скользкое покрытие пола и т.д.).

- Низкая МПК является фактором риска переломов, который увеличивается вдвое с каждым понижением этого показателя 10-12%, что соответствует приблизительно величине 1 стандартного отклонения  Т-критерия или  Z-критерия (по данным DXA). Z-критерий представляет собой величину стандартного отклонения выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

 Диагностика остеопении и остеопороза

Определение остеопороза разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на оценке МПК в любой точке согласно  Т-критерию. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше и ниже среднего показателя пика костной массы у молодых женщин. С увеличением возраста Т-критерий уменьшается параллельно  постепенному снижению костной массы. Следует подчеркнуть, что максимум пиковой МПК молодого совершеннолетнего организма определяется с учетом расы, этнической принадлежности и пола. Кроме того, МПК зависит от нормативных оценок, разработанных для данной популяции. Вышеуказанные определения действительны только для измерений МПК, произведенных с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Другие методы оценки МПК предполагают другие определения остеопороза вследствие различных границ Т-критерия

ДЭРА – это наиболее обоснованный и точный метод измерения костной плотности и установления остеопороза. Определение величины костной плотности является основным методом прогнозирования индивидуального риска перелома. УЗИ и компьютерная томография представляют дополнительные возможности для определения риска переломов, но наиболее важным показателем остается МПК  бедра и позвоночника по данным ДЭРА. Измерение МПК не относится к числу экономичных скрининговых методов, однако его следует проводить выборочно у пациенток с высоким риском ПО. Определение вероятности переломов  должно основываться на комбинации величины МПК, возраста и наличия других общеизвестных клинических факторов риска, поскольку значительное число переломов у женщин происходит на фоне остеопении или вообще при нормальных показателях костной плотности. Ультразвуковой метод (костная ультрасонометрия) не является достаточно обоснованным и надежным для диагностики остеопороза, поскольку не редки как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Однако при правильном использовании этот метод может быть полезным в качестве относительно недорогого скринингового теста для определения необходимости дополнительного проведения ДЭРА. Тем не менее, ультразвуковые методы не должно использоваться для диагностики остеопороза или оценки эффективности проводимого лечения. Методы с использованием биохимических маркёров постоянно совершенствуются и при этом дают представление о процессах костного обмена, что невозможно получить посредством других технологий. Хотя в настоящее время они используются, в основном, в научных исследованиях, по-видимому, в будущем их роль будет возрастать при проведении контроля за результатами лечения.

 Клинические последствия остеопороза

Переломы являются клиническим следствием остеопороза. Наиболее распространённой локализацией остеопоротических являются:

(1)   Дистальный отдел предплечья (перелом запястья или перелом Коллиса);

(2)   Позвонки;

(3)   Проксимальный отдел бедра.

Переломы Коллиса часто возникают вследствие падения на вытянутую руку. Хотя такие переломы редко требуют госпитализации, но они очень болезненны, значительно снижают подвижность и нарушают привычный образ жизни женщины. Переломы позвонков, как правило, развиваются раньше, чем  переломы бедра. Хотя переломы позвонков случаются довольно часто, их сложно объективно  определить, так как многие пациенты долгое время не испытывают никаких симптомов до момента появления значительной деформации позвоночника. Несмотря на то, что у ряда пациентов переломы позвонков могут быть очень болезненными, тем не менее, практически девять из десяти таких переломов остаются без врачебного внимания, поскольку не связаны с предшествующей травмой. Переломы позвонков ведут к уменьшению роста и искривлению позвоночника с типичным дорсальным кифозом («горб вдовы»). Множественные переломы позвонков могут послужить толчком к потере роста, значительно снижают качества жизни и ухудшают респираторную функцию. Появление хотя бы одного перелома позвонка – это важный предвестник будущих остеопоротических переломов, в связи с чем, предупреждение первого перелома – главная цель ведения пациенток с остеопорозом. В большинстве клинических исследованиий, как правило, изучаются переломы позвонков, которые проявляются клинически, так называемые, «клинические» переломы. В некоторых научных исследованиях, особенно связанных с медикаментозным вмешательством, оцениваются все переломы, как «клинические», так и «не клинические». Последние могут быть обнаружены при исследовании формы позвоночника с использованием дополнительных морфометрических методов.

Перелом бедра у молодых пациентов обычно наступает в результате несчастного случая, а у пациентов старших возрастных групп они чаще всего вызваны падениями, могут возникать после незначительной травмы или даже самопроизвольно, без видимых внешних причин. Частота переломов бедра у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин. В большинстве западных стран риск перелома бедра у европеоидных женщин в постменопаузе равен приблизительно 14%. Перелом бедра связан с повышением смертности, инвалидностью и значительными расходами на лечение и реабилитацию, превышающими таковые в результате остальных переломов, обусловленных остеопорозом, вместе взятых. В течение года после перелома бедра, уровень смертности  пациентов примерно на 30% выше, чем в контрольной группе. Около 50% пациентов, которые выживают после перелома бедра, получают инвалидность и не могут вести прежний, независимый образ жизни.

 Заместительная гормональная терапия.

G. Wells и соавт. провели мета-анализ результатов 57 РКИ, в которых сравнивалось влияние ЗГТ и плацебо у женщин в постменопаузе,  и отметили достоверное повышение МПК во всех областях скелета. В исследованиях длительностью около 2 лет средние показатели МПК в поясничном отделе позвоночника увеличились на 6,8%, а в шейке бедра – на 4,1%.  В исследовании PEPI (The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) на фоне приема в течение 3 лет конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ)  в дозе 0,625 мг/сут как в виде монотерапии, так и в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом (МПА)  или микронизированным прогестероном, показано увеличение МПК на 3,5-5,0% в поясничном отделе позвоночника и на 1,7% в области бедра в сравнении со снижением этого показателя на 2% в группе плацебо. В WHI на фоне комбинированной терапии КЭЭ+МПА также отмечен прирост МПК в этих областях скелета – на 4,5% и 3,7%, соответственно. Из-за возможных побочных воздействий стандартных доз гормональных препаратов в последние годы увеличилось количество сравнительных исследований по изучению влияния низких и ультранизких доз и различных форм эстрогенов в качестве профилактики ПО. Эффективность низких доз ЗГТ для профилактики остеопороза продемонстрирована при применении 1 мг/сут перорального эстрадиола, 0,25 мг/сут перорального микронизированного 17β-эстрадиола, 0,3 мг/сут КЭЭ и 0,025 мг/сут трансдермального эстрадиола, которые оказались  достаточными для торможения потерь костной плотности и достоверной прибавки МПК (на 1-3%) в поясничном отделе позвоночника и бедре в сравнении с плацебо. Дозо-зависимый эффект эстрогенов и/или дополнительное благоприятное воздействие прогестагена – производного 19-норстероидов показана в исследовании L. Warming и соавт., изучавших влияние более высокой дозы трансдермального эстрадиола

(0,045 мг/сут) в сочетании с различными низкими дозами левоноргестрела, отмечено достоверное повышение МПК на 8% в поясничном отделе позвоночника, в бедре -  на 6% и в скелете в целом – на 3% в сравнении с плацебо. Таким образом, показана эффективность применения ультранизких доз половых гормонов в отношении МПК у женщин с выраженным дефицитом эстрогенов, однако до сих пор отсутствуют данные о влиянии низкодозированной терапии на риск переломов.

 ЗГТ и переломы.

Основной целью при лечении пациенток с остеопенией/остеопорозом является профилактика переломов. Определение вероятности переломов в течение ближайших 10 лет является  важнейшим показателем для решения вопроса о характере терапевтического вмешательства. Многочисленные исследования посвящены роли ЗГТ в профилактике ПО и остеопоротических переломов. Установлена эффективность применения ЗГТ в течение 1-7 лет у женщин в постменопаузе в сравнении с плацебо как в отношении снижения частоты переломов позвонков, так и внепозвоночных переломов, особенно в возрастной группе моложе 60 лет. Согласно результатам наблюдательных испытаний и многих РКИ, независимо от исходной костной плотности назначение эстрогенов способствовало снижению риска любых переломов до 30%. После прекращения приема ЗГТ отмечалось постепенное снижение МПК, однако, ее показатели все же превышали исходные значения, т.е. защитное действие в отношении переломов сохранялось в течение нескольких лет. В WHI на фоне комбинированной терапии (КЭЭ в дозе 0,625 мг/сут + МПА в дозе 2,5 мг/сут) у 16 608 женщин в постменопаузе показано значимое снижение числа женщин с переломами различной локализации (относительный риск (ОР)=0,76, 95% ДИ 0,63-0,92) и позвоночными переломами (ОР=0,66, 95% ДИ 0,44-0,98) на протяжении 5,2 лет  наблюдения по сравнению с плацебо. На фоне монотерапии КЭЭ в той же дозе у 10 739 женщин ОР составил для всех переломов 0,70 (95% ДИ 0,50-0,83) и для позвоночных переломов – 0,62 (95% ДИ 0,42-0,93) на протяжении, в среднем, 6,8 лет лечения  в сравнении с плацебо.

После опубликования в2002 г. предварительных результаты WHI (отсутствие у женщин старше 60 лет снижения частоты ССЗ, повышение риска инсульта, венозных тромбоэмболий) некоторые медицинские организации, включая Европейское Агентство по изучению лекарств (European Medicines Evaluation Agency (EMEA),  отреагировали  изданием рекомендаций, ограничивающих  длительность  применения ЗГТ (не более 5 лет) и показаний (использование только для купирования менопаузальных симптомов и урогенитальной атрофии), в связи с чем, перестали проводиться работы по анализу экономической эффективности ЗГТ в отношении ПО. Однако благоприятные результаты углубленного ре-анализа данных WHI и исследования уровня  кальцификации  коронарных артерий (WHI-CACS), проведенного спустя почти 1,5 года после прекращения приема монотерапии эстрогенами позволили  ведущим экспертам IMS в последних рекомендациях подчеркнуть,  что у  женщин в  постменопаузе в возрасте до 59  лет,  ЗГТ может назначаться с целью профилактики остеопороза,  независимо от наличия менопаузальных симптомов, при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений.  При этом подчеркивается достоверная высокая эффективность и значимость эстрогенов в профилактике ПО, однако указывается на  необходимость снижения доз эстрогенов c учетом возраста женщин.

При решении вопроса о назначении ЗГТ  проводится обязательная индивидуальная оценка соотношения пользы/ риска этой терапии. 

В течение первых 5 лет постменопаузы женщины теряют около 30 %  коллагена кожи.Потеря коллагена отмечается также в связках, сухожилиях, ногтях, межпозвоночных дисках и костном матриксе. Показано, что эстрогены могут способствовать восполнению потерянного коллагена кожи и увеличению толщины кожи, но каковы преимущества этой терапии в предупреждении потери и восполнения коллагена в костной ткани?

Гистоморфометрические исследования биоптатов, полученных у женщин с остеопорозом перед назначением трансдермального эстрадиола, а затем спустя 6 лет терапии, когда минеральная плотность позвоночника увеличилась на 28 %, продемонстрировали 26%-ое увеличение количества коллагена в губчатых костях и 7%-ое увеличение в кортикальных костях. Было отмечено также увеличение  количества промежуточных  и зрелых продуктов деградации коллагена, указывающее на  продолжающееся его образование. Подобные исследования биоптатов костной ткани у пациенток с умеренно выраженным повышением минеральной плотности позвоночника (29 %) спустя 6 лет терапии, показали увеличение толщины стенки, объема губчатых костей и толщины трабекул. Восстановление микро-переломов остеопоротической кости находит убедительное подтверждение в увеличении числа  зачатков вновь образованных   и уменьшении остатков старых трабекул. Это указывает на то, что терапия не утолщает нарушенные трабекулы, но под ее влиянием происходит образование новой сильной кости. Все эти объективно подтверждаемые благоприятные изменения имеют прямую существенную корреляцию с плазменными уровнями эстрадиола, достигаемыми в ходе лечения. Пока не существует подобных гистологических исследований кости, которые бы продемонстрировали сопоставимые выгоды при применении бисфосфонатов.

Очень убедительными представляются недавно полученные результаты, касающиеся состояния межпозвоночных дисков. Межпозвоночные диски на 100% состоят из коллагена и составляют  четвертую часть длины позвоночника. Результаты этих исследований показали, что эстрогены защищают позвоночник, сохраняя размер каждого диска в отдельности и пространство, занятое дисками по всей длине позвоночника. Бисфосфонаты не обладают такими свойствами.

Продолжает обсуждаться вопрос, сохраняется ли увеличение плотности кости после прекращения ЗГТ. Bagger и соавт. представили данные последующего наблюдения за участницами 4-х ранее выполненных исследований, согласно которым, у пациенток после 2-3 лет терапии эстрадиолом отмечалась более высокая плотность кости и более низкая частота переломов, чем в группе плацебо спустя 5 и 12 лет после прекращения терапии. Эффект гормональной терапии на частоту переломов является быстрым, проявляется уже на первом году лечения и  сохраняется в течение всего периода использования гормонов. В настоящее время продемонстрировано, что и более низкие дозы ЗГТ столь же эффективны. Недавно в США Администрацией по контролю за продовольствием и лекарственными средствами был лицензирован ультранизкодозированный эстроген для профилактики остеопороза (Meностар ®, Байер Шеринг Фарма, Германия). Кроме того, Bagger  и соавт. в ходе долгосрочного наблюдения за здоровыми женщинами в постменопаузе, которые ранее в течение 2-3 лет использовали ЗГT, продемонстрировали, что ее эффект на костную массу сохраняется в течение многих лет после прекращения лечения и, что еще более важно, относительный риск всех переломов, обусловленных остеопорозом, снижается на 52 %. Таким образом, эти авторы показали, что даже такое краткосрочное использование ЗГT в ранней постменопаузе может обеспечить длительное защитное влияние в отношении переломов. При этом у «быстро теряющих костную массу» женщин риск переломов, обусловленных остеопорозом, повышался в 4 раза по сравнению с теми, кто получал ЗГТ в течение определенного периода времени и имел нормальную скорость потери кости после прекращения лечения.

Таким образом, эти результаты показали, что относительно короткий курс ЗГT может сохранять свое влияние в течение нескольких лет после прекращения лечения, что представляется очень важным при обсуждении баланса пользы/риска ЗГT в каждом конкретном случае.

Эстрогены должны являться терапией первой линии у женщин моложе 60 лет, а менее эффективные бисфосфонаты, не лишенные долгосрочных побочных эффектов, следует использовать у женщин в тех редких случаях, когда имеются противопоказания для назначения терапии эстрогенами или она оказывается неэффективной. Показано, что примерно 25 % женщин  «не отвечают» на терапию бисфосфонатами, поскольку на их фоне не отмечается увеличения в плотности кости. Это крайне редко отмечается при приеме ЗГТ.

Таким образом, согласно рекомендациям, основанным на результатах большинства РКИ последних лет, ЗГТ с целью профилактики остеопороза желательно назначать в пери- и ранней постменопаузе и не следует применять в качестве монотерапии ПО, поскольку по данным литературы доказано благоприятное влияние этой терапии на МПК, но не на риск переломов при диагностированном остеопорозе.

Рекомендации IMS по вопросу применения ЗГТ для профилактики и лечения ПО, которых придерживается Российская ассоциация по менопаузе:

  • ЗГТ оказывает благоприятный эффект на обменные процессы в костной ткани, сохраняет ее качество, возвращает уровень биохимических маркеров костного ремоделирования к пременопаузальным значениям и способствует восстановлению микроархитектоники кости, согласно гистоморфометрическим данным.
  • ЗГТ достоверно снижает риск остеопоротических переломов любой локализации, включая переломы шейки бедра.
  • Принимая во внимание такие показатели, как эффективность, стоимость и безопасность терапии, для женщин в ранней постменопаузе не существует адекватной альтернативы ЗГТ для успешной профилактики ПО и уменьшения частоты переломов, включая переломы позвоночника и шейки бедра даже у пациенток с исходно низким риском.
  • Согласно новейшим  доказательным данным, ЗГT является ведущим методом профилактики ПО у женщин в постменопаузе с повышенным риском переломов, особенно в возрасте моложе 60 лет.
  • Некоторые прогестагены потенцируют эффекты эстрогенов на костную ткань.
  • Хотя величина снижения костного обмена коррелирует с дозой эстрогена, более низкие по сравнению со стандартными дозы гормонов также положительно влияют на показатели МПК у большинства женщин, однако не проводилось РКИ по влиянию низкодозированной терапии на снижение риска переломов.
  •  Защитный эффект ЗГT на МПК после прекращения терапии снижается, хотя  в отношении переломов он может сохраняться в течение некоторого времени, пациентки с  повышенным риском должны получать дополнительную терапию с доказанным  костнопротективным эффектом.
  • Назначение стандартных доз ЗГT после 60 лет с единственной целью профилактики переломов не рекомендуется.
  • При продолжении ЗГT после 60 лет с единственной целью  профилактики переломов, необходимо оценивать возможные долгосрочные риски этой терапии по сравнению с другими костнопротективными препаратами.
  • У женщин без менопаузальных симптомов с  высоким риском переломов ЗГТ может быть начальным этапом  долговременной программы, направленной  на профилактику ПО и снижение риска переломов, которая может включать последующее использование костнопротективных препаратов различных групп.

  Доказательные данные [A]

 Согласно результатам крупнейших, наблюдательных исследований, относительный риск остеопоротических переломов на фоне ЗГТ составляет 0,6 (снижение риска на 40%), а по данным WHI – 0,6-0,7 (снижение риска на 30% и 40%) на фоне комбинированной ЗГТ и монотерапии эстрогенами, соответственно. Снижение абсолютного риска всех переломов при применении ЗГТ составляет 44-56, а переломов шейки бедра -  5-6 на 10 000 женщин/лет.

 Ключевые практические выводы на основе доказательных данных

 - ЗГТ высокоэффективна для профилактики ПО и для коррекции остеопении. Результаты РКИ последних лет подтверждают данные о благоприятном влиянии ЗГТ на МПК и качество органического матрикса кости у женщин в постменопаузе. ЗГТ помогает снизить костный обмен до пременопаузального уровня, а также предотвратить потерю МПК во всех областях скелета независимо от возраста женщин  и длительности терапии

- Применение ЗГТ увеличивает МПК у 95% женщин в постменопаузе и создает запас прочности кости. Положительное влияние эстрогенов на этот показатель сохраняется в последующие годы (повышение костной плотности, в среднем, на 5-10% через 1-3 года после отмены гормонотерапии)

- Длительное применение ЗГТ у женщин  50-59 лет снижает риск возникновения остеопоротических переломов различных локализаций, в том числе шейки бедра. ЗГТ – безопасна, экономически выгодна и эффективна для этой цели  даже у пациенток с исходно низким риском переломов

- С целью лечения остеопороза рекомендуется использование ЗГТ в комбинации с костнопротективными  препаратами различных групп

 Заключение.

ЗГT – самое эффективное, надежное и дешевое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

Опубликованные результаты WHI убедительно подтверждают данные подавляющего большинства  эпидемиологических, экспериментальных и наблюдательных исследований, продемонстрировавших благоприятное влияние использования гормонов в постменопаузе на «здоровье» костной ткани. Если частота использования ЗГT останется на нынешнем уровне, необходимо применять альтернативные стратегии, чтобы избежать эпидемии остеопороза. Хотя альтернативные методы терапии типа ралоксифена и бисфосфонатов действительно эффективны для снижения частоты переломов у пожилых лиц женщин с остеопорозом, пока не было продемонстрировано сходного эффекта этих препаратов у более молодых женщин. Кроме того, они не оказывают благоприятного влияния на климактерические проявления и поэтому  не являются подходящей альтернативой для более молодых женщин с этими проявлениями в ранней постменопаузе.

Негормональные препараты для лечения остеопороза.

Препараты, лицензированные для вторичной профилактики и лечения остеопороза, предупреждения переломов у женщин с установленным остеопорозом включают бисфосфонаты, СЭРМ (ралоксифен), терипаратид, стронция ранелат, кальцитонин и анаболические стероиды. Ниже кратко рассматриваются данные об использовании этих препаратов для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза с уровнем доказательности представленных результатов.

У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, золедроновая кислота, ризедронат) повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков и периферических переломов, а алендронат – и переломов предплечья [А]. Из всей группы костнопротективных препаратов  на фоне  ряда азотсодержащих бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота)  продемонстрировано снижение риска переломов шейки бедра, относящихся к наиболее тяжелым остеопоротическим переломам. Однако, профилактический эффект большинства азотсодержащих бисфосфонатов выявлен только у женщин старше 65 лет с диагностированным остеопорозом и снижением Т-критерия в области позвоночника и бедра < – 2,5.

Таким образом, бисфосфонаты могут использоваться для лечения остеопороза, особенно у женщин старших возрастных групп с переломами вследствие остеопороза в анамнезе.

У  женщин в ранней постменопаузе с риском развития остеопороза алендронат и ризедронат увеличивают или поддерживают МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [А]. Нет доказательных данных о сокращениии риска переломов шейки бедра  среди молодых женщин в ранней постменопаузе при лечении этими препаратами. Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов, независимо от их причины [А].

Комбинированный прием алендроната с ЗГТ или ралоксифеном у женщин в постменопаузе в большей степени, чем монотерапия, увеличивают МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра, однако нет данных о снижении риска переломов. Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом [А]. Стронция ранелат эффективен для снижения риска переломов шейки бедра как в группе женщин без предшествующих переломов, так и среди пациенток с переломами в анамнезе.

Наличие предшествующих переломов, наследственная предрасположенность к остеопорозу, исходный индекс массы тела, фоновые показатели МПК, курение не влияют на эффективность при лечении стронция ранелатом. Препарат позитивно влияет на структуру костной ткани. СЭРМ лицензированы для профилактики и лечения остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузе, однако не было доказано уменьшение риска переломов шейки бедра при их использовании.

Кроме того, у женщин в  ранней постменопаузе СЭРМ могут ухудшить вазомоторные проявления. Существуют предварительные данные, что они могут уменьшать риск рака молочных желез. У женщин с постменопаузальным остеопорозом в качестве препаратов первой линии лечения рекомендуется использовать азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, золедроновую кислоту, ризедронат), а также стронция ранелат.

Комбинированный прием солей кальция в сочетании с витамином Д уменьшает скорость потери костной ткани в различных участках скелета. Наиболее эффективно применение этих средств у лиц с исходным дефицитом витамина Д.

У женщин старше 65 лет прием препаратов кальция в комбинации с  витамином Д снижает частоту переломов любой локализации, включая перелом шейки бедра.

Комбинированная терапия кальцием и витамином Д  должна быть не только обязательной составляющей профилактики, но и использоваться при лечении установленного остеопороза в сочетании с вышеуказанными антирезорбтивными препаратами или ЗГТ.

 Профилактические и терапевтические меры

Согласно общепринятым рекомендациям, в США определение плотности кости показано всем женщинам в возрасте 65 лет или старше, чего пока нет в Европейских странах. Безусловно, необходимо финансирование органами здравоохранения денситометрической оценки состояния костей у лиц, имеющих повышенный риск остеопороза. Принимая во  внимание профилактическую направленность современной медицины, проведение таких исследований  оправданно и с экономической точки зрения, особенно в старших возрастных группах населения, поскольку  абсолютный риск переломов  у них наиболее высок.

Всем пациенткам, которым назначена денситометрия, вне зависимости от полученных результатов МПК должны быть даны рекомендации по соблюдению мер общего характера, направленных на профилактику остеопороза, к которым относятся адекватная физическая активность, исключение курения и злоупотребления алкоголем, обеспечение необходимого потребления кальция с учетом подсчета его дневного приема с пищей.

Все пациентки должны получить совет врача в отношении использования кальций-содержащих продуктов и кальциевых добавок.

Необходимыми, но не достаточными мерами профилактики ПО,  являются регулярные физические упражнения, прекращение курения,  адекватное потребление кальция и поддержание нормального уровня витамина Д в организме.

Величина костной массы в старости зависит как от величины пиковой массы кости, так и от скорости последующей ее потери.  Пиковая костная масса достигает максимальных величин только при потреблении достаточного количества кальция, адекватной физической активности и отказе от курения. Пониженная  пиковая костная масса наблюдается у женщин с первичной аменореей, задержкой полового созревания или в случае развития вторичной аменореи в подростковом возрасте.

Соблюдение необходимых рекомендаций по изменению образа жизни  улучшает плотность кости у молодых женщин и предотвращает переломы у женщин старшего возраста. При этом меры, связанные с изменением образа жизни, недороги, безопасны и могут быть широко рекомендованы.

Образ жизни

Необходимо:

- Прекратить курение;

- Избегать чрезмерной потери веса;

- Использовать физические упражнения, направленные на увеличение мышечной массы и улучшение равновесия;

- Избегать использования транквилизаторов и седативных препаратов;

- Не злоупотреблять алкоголем;

- Улучшить ослабленное зрение;

- Снизить риск падений в доме.

 Питание

- Устранение дефицита кальция.  В идеальных случаях пища, при необходимости вместе с дополнительными добавками кальция, ежедневно должна включать 1200 мг кальция;

- Продукты, богатые кальцием. Первым шагом для устранения дефицита кальция в пище, является увеличение потребления продуктов, богатых кальцием; Например, каждая порция молока содержит приблизительно 300 мг кальция. Обогащенные  кальцием  апельсиновый сок или минеральная вода полезны для женщин, которые не переносят лактозу;

- Добавление кальция.  В том случае, если отсутствует необходимое количество кальция в повседневных продуктах питания, рекомендуется дополнительный прием кальция с добавлением витамина Д. Результаты клинических исследований убедительно демонстрируют, что костная ткань лучше сохраняется у женщин, получающих кальций в комбинации с эстрогенами по сравнению с женщинами на фоне монотерапии эстрогенами;

- Добавление витамина Д.  Дополнительное потребление витамина Д необходимо женщинам в возрасте 65 лет и старше; назначение витамина Д  в дозе 600-800 МЕ в день вместе с необходимым количеством кальция может уменьшить риск перелома у пожилых женщин примерно на 25%. Это особенно важно для лиц, проживающих в северных широтах с низким воздействием солнца.

 Физические упражнения

Результаты многих эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем физической нагрузки, величиной костной массы и риском переломов. Однако при этом выявлена довольно ограниченная роль физических упражнений, связанных с поднятием тяжести и направленных на профилактику остеопороза в постменопаузе, за исключением тех  случаев, когда они используются в  комбинации с ЗГТ.

- Физические упражнения стимулируют костное ремоделирование. При этом ходьба является самой безопасной формой физических упражнений, необходимо  избегать «резких» движений (бег трусцой), а также занятий, связанных с возможностью падений (езда на велосипеде);

- Различные упражнения, направленные на преодоление сопротивления, лучше всего укрепляют мышцы и способствуют  поддержанию равновесия;

- Следует избегать упражнений, при которых происходит сгибание позвоночника (например, «качание» пресса);

- Физические упражнения оказывают более выраженное благоприятное воздействие  на минеральную плотность костей, если сопровождаются адекватным потреблением кальция и эстрогенной терапией;

- Рекомендуется использовать физические упражнения с ограниченной (менее максимальной) нагрузкой – 3-4 занятия в неделю. Каждое занятие должно включать три вида упражнений на каждую мышечную группу: 12 повторений упражнений на гибкость (50% от максимальной нагрузки); 10 повторений упражнений на мышечную выносливость (60% от максимальной нагрузки) и 8 коротких быстрых упражнений на укрепление мышечной силы.

Разработка специальных режимов физической нагрузки может быть очень полезной при ведении пациенток с установленным остеопорозом.  Благоприятное влияние физических занятий, в основном, связано с улучшением общего состояния и осанки, повышением мышечной силы и снижением хронических болевых ощущений, нежели  с повышением костной массы. При этом характер и интенсивность физических упражнений должны быть тщательно подобраны, вследствие опасности развития последующих переломов

 Не фармакологические методы профилактики остеопороза и снижения риска переломов.

 Механизмы защиты бедра

 

Для защиты бедра используются различные механизмы, направленные на снижение непосредственного влияния падений на бедренную кость. Недавно проведенный  мета-анализ рандомизированных исследований, выполненный в различных группах населения, не обнаружил убедительных доказательств эффективности протекторов бедра. Однако, данные, полученные в ходе групповых слепых исследований с использованием специальных механизмов защиты бедра и выполненных среди пациентов медицинских и социальных учреждений, характеризующихся исходно высокой частотой перелома бедра, выявлено снижение частоты переломов. Однако главной проблемой остаётся приемлемость соответствующих механизмов защиты бедра, вследствие вызываемого ими дискомфорта, особенно в жаркую погоду, а также их недостаточная практичность.

 Профилактика падений

За исключением переломов позвоночника, вызванных хрупкостью кости, большинство переломов костей связано с падениями. Риск падений повышается с возрастом и у женщин он выше, чем у мужчин. Существуют данные, что риск падений можно снизить. В этой связи представляется  существенным, что эстрогены и андрогены повышают силу скелетных мышц, а также нервно-мышечную координацию. Седативные  или другие средства, способствующие ухудшению координации движений, должны использоваться с большой осторожностью у лиц пожилого возраста, особенно страдающих остеопорозом или имеющих факторы  риска этого заболевания.