Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  • 1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Этиология мало изучена.

    Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

    Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания – «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

    • ночным опорожнением мочевого пузыря;
    • уменьшением напряжения струи;
    • ощущением неполного опорожнения пузыря;
    • трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
    • учащением мочеиспускания в дневные часы;
    • малообъемным мочеиспусканием.

     

    Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

    Осложнения:

    • острая задержка мочеиспускания;
    • почечная недостаточность;
    • дивертикулы и камни мочевого пузыря;
    • хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

     

    СНМП могут сопровождать:

    • инфекции мочевой системы;
    • гематурию;
    • нейрогенные расстройства мочеиспускания;
    • рак мочевого пузыря;
    • стриктуру уретры;
    • рак предстательной железы.

     

    При простате более 50 см3:

    • риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
    • в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

     

    Симптомы фазы накопления:

    • увеличение частоты мочеиспусканий;
    • императивные позывы;
    • ноктурия (ночная поллакиурия);
    • ургентное недержание мочи.

     

    Симптомы фазы опорожнения:

    • вялая струя;
    • разбрызгивание струи;
    • прерывание струи;
    • задержка начала мочеиспускания;
    • натуживание в начале;
    • капельное окончание микции.

     

    Постмиктурические симптомы:

    • постмиктурическое подкапывание;
    • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Средний возраст появления симптомов 60 лет.

    У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

    Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

    У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

    Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

    Пальпируемое увеличение простаты:

    • у 20% после 60 лет,
    • 43% – в 80 лет.

     

    Симптомы нижних мочевыводящих путей:

    • у 60% мужчин к 60 годам;
    • у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
    • у 28% пациентов старше 70 лет.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    N40 – Гиперплазия предстательной железы

     

    1.5. Классификация

    Объем простаты:

    • до 25–30 см3 нормальный;
    • 30 – 40 см3 малый;
    • 40 – 80 см3 средний;
    • более 80 смкрупный;
    • более 250 см3 гигантский.

     

    Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

    • незначительные 0–7 баллов;
    • умеренные 8–19 баллов;
    • выраженные 20–35 баллов.

     

    2. Диагностика

    Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

    • специфичностью 79%;
    • чувствительность 83%;
    • отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

     

    Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

    • заполняется пациентом 3 суток;
    • указано время каждого мочеиспускания;
    • объем мочи;
    • объем и характеристика потребляемой жидкости;
    • наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
    • эпизоды недержания мочи;
    • ночные опорожнения мочевого пузыря.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

    • примерный размер железы
    • консистенция
    • болезненность при пальпации
    • выраженность срединной бороздки
    • подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
    • тонус сфинктера прямой кишки.

     

    Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

    • асимметрия предстательной железы
    • участки уплотнения
    • зоны хрящевидной консистенции.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

    Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

    После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

    • граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
    • чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
    • чувствительность 70%;
    • специфичность 65–70%.

     

    Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):

    • в 50 лет – менее 1,6 нг/мл,
    • в 60 лет – менее 2,0 нг/мл,
    • в 70 лет – выше 2,3 нг/мл.

     

    При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

     

    2.4. Инструментальная

    При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

    • размеры
    • форма
    • структура
    • наличие фиброза
    • кальцинаты
    • гипо- и геперэхогенные участки.

     

    При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

    • объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
    • при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
    • избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
    • исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

     

    При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

    • условная верхняя граница нормы 40 мл;
    • стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

     

    При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

    • цистометрия наполнения
    • исследование соотношения давление/поток
    • электромиография тазового дна.

     

    Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

    • моложе 50 лет;
    • объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
    • объем остаточной мочи 300 мл и более;
    • максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
    • подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
    • состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     

    ​​​​​​​Наибольшая диагностическая ценность – «соотношение давление/ поток».

    Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

    • инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
    • мочекаменная болезнь;
    • оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
    • подозрение на опухоль;
    • гематурия.

     

    Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

    КТ и МРТ - только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

     

    3. Лечение

    3.1.1. Немедикаментозное лечение

    Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

    • уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
    • обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
    • за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
    • избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

     

    Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

    Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

     

    3.1.2. Медикаментозное лечение

    Длительное, иногда пожизненное.

    Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

     

    Альфа-адреноблокаторы

    • при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
    • препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
    • у 30–40% уменьшение балла IPSS;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
    • более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
    • эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
    • не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
    • не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
    • не влияют на объем простаты;
    • не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

     

    Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

    Алфузозин 10 мг/сут – высокий уровень безопасности.

    Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

    Теразозин – титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

    Доксазозин – титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.

     

    Ингибиторы 5α-редуктазы

    • при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
    • длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
    • уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
    • предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
    • уменьшение балла IPSS на 15–30%;
    • снижение ПСА в 2 раза;
    • снижают риск оперативного вмешательства;
    • снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
    • короткие курсы не оправданы;
    • ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

     

    Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

    Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

     

    Антагонисты мускариновых рецепторов

    • при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
    • осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
    • положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
    • некоторое уменьшение балла IPSS;
    • требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
    • терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
    • сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
    • препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

     

    Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

     

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

    • при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
    • снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
    • улучшение кровотока в тазовой области;
    • уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
    • снижение балла IPSS на 22–37%;
    • без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
    • противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
    • отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
    • в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
    • безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

     

    Тадалафил 5 мг/ сут.

     

    Органотропные препараты на основе экстракта простаты

    • Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

     

    Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

    • Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

     

    Аналоги вазопрессина

    При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

    Десмопрессин:

    • синтетический аналог антидиуретического гормона;
    • не оказывает влияния на прочие СНМП;
    • контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
    • после консультации и под контролем терапевта.

     

    3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

    Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
    • длительность терапии не менее 12 мес.;
    • при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

     

    Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
    • осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

    30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

    При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

    • у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
    • 80% операция в течение 7 лет.

     

    Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

    • выраженная инфравезикальная обструкция,
    • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
    • выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
    • интермиттирующая макрогематурия,
    • большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
    • рецидивирующая задержка мочеиспускания.

     

    Относительное показание – наличие «средней доли».

    Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

    Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

    • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
    • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
    • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
    • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

     

    «Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

    • тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
    • тяжелая ХПН,
    • другие состояния.

     

    ТУР предстательной железы

    • при показаниях и объеме простаты 30 – 80 см3;
    • эффективен у 80% пациентов;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
    • «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

     

    Виды ТУРП:

    • «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
    • «парциальная ТУР» – удаляется 30–80%;
    • «парциальная паллиативная ТУР»;
    • «субтотальная паллиативная ТУР»;
    • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

     

    Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

    Смертность после операции 0,1%.

    Осложнения ТУРП:

    • ретроградная эякуляция 65,4%,
    • эректильная дисфункция 6,5%,
    • стриктура уретры 5–7%,
    • тампонада мочевого пузыря 4,9%,
    • инфекционные осложнения 4,1%,
    • склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
    • кровотечение 2,9%,
    • недержание мочи 1–2%,
    • ТУР-синдром 0,8%.

     

    Биполярный ТУР предстательной железы

    • при объеме простаты 30 – 80 см3;
    • показания аналогичны стандартной ТУРП;
    • отличие от «стандартной» – выполняется в физиологическом растворе;
    • более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
    • техника идентична монополярной ТУРП.

     

    Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

    • при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
    • при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
    • снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
    • эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
    • наиболее популярен позадилонный доступ;
    • смертность после операции менее 1%;
    • частота гемотрансфузии 7–14%;
    • вероятность недержания мочи до 10%;
    • склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

     

    Трансуретральная инцизия простаты

    • при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
    • обязательно отсутствие «средней доли»;
    • эффективность 78–83%;
    • частота осложнений значительно ниже ТУРП – ретроградная эякуляция 25%.

     

    Современные лазерные технологии

    • Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
    • Лазерная резекция аденомы предстательной железы
    • Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
    • Энуклеовапоризация тулиевым лазером

     

    При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

    Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

     

    Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • менее эффективна, чем ТУР;
    • не требует госпитализации и общего обезболивания;
    • крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
    • послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
    • в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
    • уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.

     

    Трансуретральная микроволновая термотерапия

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
    • по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
    • меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
    • выше необходимость повторного лечения.

     

    Простатические стенты

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • постоянные и временные;
    • у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
    • в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.

     

    3.2.1. Послеоперационное ведение больных

    Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:

    • лекарственные препараты
    • физиотерапевтическое лечение
    • санаторно-курортные методы лечения.

     

    Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.

    Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.

    Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема – длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.

    Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.

    Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.

    При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).

    Обследование:

    • УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
    • урофлоуметрия
    • заполнение дневника мочеиспускания.

     

    Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).

    ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.

    Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:

    • общий анализ мочи
    • концентрация креатинина в сыворотке крови.

     

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

 

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска ЭД:

  • возраст;
  • депрессия;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • употребление наркотических средств;
  • алкоголизм;
  • авитаминоз;
  • гиперлипидемия и метаболический синдром;
  • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

 

Причинные факторы ЭД

Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

Органические:

  • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
  • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
  • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
  • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

 

Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

 

1.3 Эпидемиология

В 40 –70 лет развивается у 52%:

  • лёгкой степени – 17%;
  • средней степени – 25%,
  • тяжёлой – 10%.

 

С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

 

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — 40%;
  • органическая — 29%;
  • смешанная — 25%;
  • неясного генеза — 6%.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

  • подтвердить наличие ЭД;
  • определить степень её выраженности;
  • выяснить причину;
  • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

 

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

Уточняют:

  • характер нарушения;
  • давность;
  • стабильность проявлений;
  • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
  • качество адекватных и спонтанных эрекций;
  • характеристики полового влечения;
  • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

 

Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

  • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
  • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
  • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
  • Либидо: нормальное О/ проблемное П
  • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

 

Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка состояния:

  • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
  • нервной системы;
  • эндокринной системы;
  • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

 

Анализируется:

  • масса тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения;
  • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

 

2.3 Лабораторная диагностика 

Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

Анализы крови:

  • уровень глюкозы;
  • липидный профиль;
  • концентрация общего тестостерона.

 

Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • УЗ-допплерография артерий полового члена.

 

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

  • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
  • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
  • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

 

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

Оценка автономной иннервации полового члена:

  • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
  • вызванные потенциалы;
  • электромиография полового члена.

 

При планировании реконструктивных операций:

  • ангиография;
  • кавернозометрия;
  • кавернозография.

 

3. Лечение

Перед началом лечения необходимо:

  • максимальное исключение факторов риска;
  • нормализация образа жизни;
  • режим сексуальной активности;
  • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

 

При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

Полностью излечивается:

  • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
  • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
  • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

 

Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

 

3.1 Консервативное лечение

Поэтапные лечебные мероприятия:

  • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
  • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
  • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
  • хирургическое лечение.

 

При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

  • низкой концентрации тестостерона,
  • нормальной концентрации других гормонов,
  • нормальных размерах предстательной железы,
  • норме ПСА,
  • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
  • отсутствии дислипидемии.

 

Андрогензаместительная терапия:

  • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
  • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

 

Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

Эффективность андрогензаместительной терапии:

  • оценка проводится через 2–3 мес;
  • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

 

Эффективность хирургической реваскуляризации:

  • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
  • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
  • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

 

Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

  • силденафил (эффект 12 часов);
  • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
  • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
  • уденафил.

 

Ингибиторы ФДЭ-5:

  • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
  • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
  • дозы подбирают индивидуально;
  • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
  • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
  • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
  • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
  • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

 

Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

  • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
  • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
  • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
  • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
  • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • 6 месяцев после инсульта.

 

Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

  • неадекватное назначение,
  • неправильное назначение,
  • недостаточное информирование пациента.

 

При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

  • эрекция не физиологичная;
  • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
  • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
  • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

 

Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

  • результативность около 85%;
  • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
  • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

 

Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

Осложнения:

  • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
  • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
  • приапизм – 1%,
  • фиброз – 2%.

 

Противопоказания для интракавернозных инъекций:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • риск приапизма;
  • грубые анатомические дефекты полового члена.

 

Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

 

4. Реабилитация

 

  • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
  • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
  • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
  • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

 

Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

     

    1.2 Этиология и патогенез 

    Факторы риска ЭД:

    • возраст;
    • депрессия;
    • гиподинамия;
    • ожирение;
    • табакокурение;
    • употребление наркотических средств;
    • алкоголизм;
    • авитаминоз;
    • гиперлипидемия и метаболический синдром;
    • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

     

    Причинные факторы ЭД

    Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

    Органические:

    • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
    • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
    • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
    • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

     

    Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

     

    1.3 Эпидемиология

    В 40 –70 лет развивается у 52%:

    • лёгкой степени – 17%;
    • средней степени – 25%,
    • тяжёлой – 10%.

     

    С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

    В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

    У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

     

     

    1.5 Классификация

    Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

    Патогенетическая классификация ЭД:

    • психогенная — 40%;
    • органическая — 29%;
    • смешанная — 25%;
    • неясного генеза — 6%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

    • подтвердить наличие ЭД;
    • определить степень её выраженности;
    • выяснить причину;
    • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

     

    Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

    Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

    Уточняют:

    • характер нарушения;
    • давность;
    • стабильность проявлений;
    • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
    • качество адекватных и спонтанных эрекций;
    • характеристики полового влечения;
    • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

     

    Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

    Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

    Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

    • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
    • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
    • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
    • Либидо: нормальное О/ проблемное П
    • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

     

    Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка состояния:

    • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
    • нервной системы;
    • эндокринной системы;
    • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

     

    Анализируется:

    • масса тела, рост;
    • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
    • характер и темп оволосения;
    • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
    • тембр голоса;
    • наличие гинекомастии.

     

    2.3 Лабораторная диагностика 

    Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

    Анализы крови:

    • уровень глюкозы;
    • липидный профиль;
    • концентрация общего тестостерона.

     

    Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

    При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • УЗ-допплерография артерий полового члена.

     

    Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

    • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
    • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
    • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

     

    Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

    УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

    Оценка автономной иннервации полового члена:

    • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
    • вызванные потенциалы;
    • электромиография полового члена.

     

    При планировании реконструктивных операций:

    • ангиография;
    • кавернозометрия;
    • кавернозография.

     

    3. Лечение

    Перед началом лечения необходимо:

    • максимальное исключение факторов риска;
    • нормализация образа жизни;
    • режим сексуальной активности;
    • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

     

    При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

    Полностью излечивается:

    • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
    • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
    • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

     

    Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Поэтапные лечебные мероприятия:

    • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
    • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
    • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
    • хирургическое лечение.

     

    При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

    Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

    • низкой концентрации тестостерона,
    • нормальной концентрации других гормонов,
    • нормальных размерах предстательной железы,
    • норме ПСА,
    • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
    • отсутствии дислипидемии.

     

    Андрогензаместительная терапия:

    • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
    • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

     

    Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

    Эффективность андрогензаместительной терапии:

    • оценка проводится через 2–3 мес;
    • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

     

    Эффективность хирургической реваскуляризации:

    • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
    • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
    • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

     

    Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

    • силденафил (эффект 12 часов);
    • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
    • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
    • уденафил.

     

    Ингибиторы ФДЭ-5:

    • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
    • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
    • дозы подбирают индивидуально;
    • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
    • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
    • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
    • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
    • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

     

    Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

    • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
    • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
    • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
    • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
    • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
    • неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • 6 месяцев после инсульта.

     

    Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

    • неадекватное назначение,
    • неправильное назначение,
    • недостаточное информирование пациента.

     

    При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

    • эрекция не физиологичная;
    • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
    • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
    • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

     

    Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

    • результативность около 85%;
    • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
    • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

     

    Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

    Осложнения:

    • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
    • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
    • приапизм – 1%,
    • фиброз – 2%.

     

    Противопоказания для интракавернозных инъекций:

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • риск приапизма;
    • грубые анатомические дефекты полового члена.

     

    Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

    Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

    Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

    Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

    При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

    У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

    При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

    Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

     

    4. Реабилитация

     

    • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
    • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
    • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
    • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

    8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

    Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

     

     

Современные аспекты в лечении преждевременной эякуляции

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

Преждевременная эякуляция – симптом или нозология (к вопросу о патогенезе и диагностике)

На сегодняшний день существует несколько определений преждевременной эякуляции, предложенных разными профессиональными организациями. С 2017 г. в ежегодных рекомендациях Европейской ассоциации урологов приводится определение, сформулированное Международным обществом по сексуальной медицине в  2014 г. Оно отражает новые диагностические критерии преждевременного семяизвержения: неспособность задержать эякуляцию, быстрая эякуляция (время наступления семяизвержения) до интроекции (ejaculatio ante portas) или во время коитуса (ejaculatio prae cox), отрицательные психоэмоциональные последствия для обоих партнеров. На важности данного пункта акцентируют внимание L. Canat и соавт. (2018) [1].

Анализируя определение, целесообразно отметить два принципиальных аспекта. Первый – стойкость нарушения во времени. Единичный эпизод, а также повторные эпизоды раннего семяизвержения, по мнению многих авторитетных андрологических ассоциаций, не могут быть расценены как признаки, позволяющие установить диагноз преждевременной эякуляции. Второй аспект – большая роль субъективности при диагностике этого нарушения. Объективная проверка жалоб крайне затруднительна, а по сути практически невозможна. Один пациент считает, что его половая жизнь неполноценна, а его партнерша утверждает, что не испытывает удовлетворения. Другой мужчина с аналогичными симптомами может не расценивать происходящее как проблему, особенно если его партнершу все устраивает. Таким образом, ключевым моментом является не сам факт раннего семяизвержения, а невротические расстройства личности, связанные с непрерывными мыслями о половой несостоятельности.

С учетом неточности определений и клинической картины заболевания в  классификацию были добавлены две формы преждевременной эякуляции: субъективная и вариабельная. К субъективной форме преждевременной эякуляции относят случаи, когда половой акт по времени укладывается в рамки средней нормы или превышает ее, но субъективно пациенту кажется недостаточным для удовлетворения партнерши. К  вариабельной форме преждевременной эякуляции относят нерегулярные эпизоды преждевременной эякуляции у пациента, которые чередуются с  нормальными по продолжительности половыми актами. При определении субъективной и  вариабельной форм преждевременной эякуляции велика роль личных (субъективных) ощущений пациента.

Таким образом, преждевременная эякуляция, лежащая на стыке двух клинических дисциплин  – урологии (андрологии) и  психиатрии, ближе к  психиатрии. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данное расстройство классифицируется в разделе F «Психические заболевания и нарушения». Однако пациенты традиционно обращаются за помощью к урологу или андрологу, который зачастую назначает психотропные препараты. Это едва ли не единственный случай, когда врач хирургической специальности рекомендует принимать психотропные средства в качестве базовой лекарственной терапии заболевания.

Выделяют первичную и  вторичную преждевременную эякуляцию. Этиология первичной и вторичной форм преждевременной эякуляции различна. Первичная, она же врожденная или идиопатическая, возникает с  началом половой жизни, отличается стойкостью во времени и отсутствием видимых причин. В  основе патогенеза первичной преждевременной эякуляции лежат неврологические аномалии – гиперчувствительность головки полового члена [2], а основную роль, скорее всего, играет гипервозбудимость соответствующих центров головного мозга. Новейшие нейрофизиологические исследования подтверждают доминирующую роль функциональных расстройств центральной нервной системы в патогенезе первичной преждевременной эякуляции [3, 4]. Врожденные анатомические аномалии, например короткая уздечка полового члена (frenulum brave), также могут быть причиной развития первичной формы преждевременной эякуляции.

Вторичная преждевременная эякуляция – приобретенное заболевание. У пациента имел место период жизни, когда длительность полового акта, по его субъективной оценке, была нормальной. В  качестве возможных причин развития вторичной формы преждевременной эякуляции указываются эректильная дисфункция, гипертиреоз, хронический простатит [5], всевозможные варианты нарушения психоэмоциональной сферы (прежде всего депрессии) [6], гормональные и  неврологические нарушения, в  частности болезнь Паркинсона [7]. H.L. Khan и соавт. (2018) указывают на связь изменений структуры рецепторов к  андрогенам, повышенного уровня тестостерона и  предрасположенности к  преждевременной эякуляции у  пациентов, страдающих сахарным диабетом [8]. Y. Yildiz и соавт. (2018) искали связь между физической активностью мужчины и преждевременной эякуляцией и доказали, что малоподвижный образ жизни сопровождается высоким риском развития преждевременной эякуляции [9].

Дальше всех в поисках органических причин вторичной преждевременной эякуляции зашли, на наш взгляд, F. Guo и соавт. (2017). По их мнению, вероятность преждевременной эякуляции отрицательно коррелирует со средней толщиной коры правой медиальной орбитофронтальной области, правой прецентральной извилины, левой лобной коры, а  выраженность  – со средней толщиной коры левой хвостовой средней лобной коры [10]. Несмотря на то что результаты подтверждены статистическим анализом (p=0,003–0,04), обнаруженные корреляции пока представляются дискутабельными. Не ясно, как расценивать изменение толщины коры головного мозга и как реагировать на эти находки практическому врачу.

Описано множество причин развития вторичной преждевременной эякуляции, и  создается впечатление, что этиология этого состояния до конца не изучена. Однако ни при одном из вышеуказанных заболеваний/состояний преждевременная эякуляция не рассматривается как характерный симптом. С нашей точки зрения, в  таком случае имеет место не вторичное заболевание (то есть осложнение основной нозологии) и не симптом/синдром основного заболевания, а классическая психосоматика – по типу дискинезии или нейрогенной дисфункции. Тогда все становится на свои места. Как любое другое психосоматическое расстройство, преждевременная эякуляция сначала четко соотносится с причинным фактором. Но в дальнейшем, если ситуация не разрешилась полностью, а  только уменьшилась выраженность/актуальность, психосоматические нарушения начинают постепенно расширять круг причин, в ответ на которые они возникают. В конце концов они начинают «жить своей жизнью», полностью утрачивая связь с  возможными объективными причинами. По такому принципу развиваются, например, гипертоническая болезнь или язвенная болезнь желудка и  двенадцатиперстной кишки. Первоначально кризы или язвы имеют четкую привязку к стрессовым ситуациям. Иногда это даже специально подчеркивается в диагнозе – «острая стрессовая язва». Далее обострения развиваются просто при большой нагрузке с незначительным эмоциональным компонентом или даже вовсе без него, под конец в качестве провоцирующего фактора начинают называть все что угодно, вплоть до погоды и времени года – всем известные весенние/осенние обострения язвенной болезни и повышение артериального давления при циклонах.

С целью объективизации диагноза многие специалисты стали применять опросники. Упорядоченности действительно прибавилось, объективизма  – нет. Ситуация нормальная для психиатрии, но казуистическая для урологии. Во-первых, пациента никто не ограничивает в его фантазиях, а во-вторых, остается нерешенным самый сложный вопрос – как интерпретировать результат. В литературе также встречаются идеи комбинированного использования сразу двух тестов/ опросников, например с целью выявления эректильной дисфункции, нередко сочетающейся с  преждевременной эякуляцией [11].

Общепринятого научным сообществом опросника или шкалы оценки результата, по аналогии с  Международной шкалой оценки симптомов заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score), на сегодняшний день все еще нет. Наибольшее распространение в  клинической практике получили Опросник для диагностики преждевременной эякуляции (Premature Ejaculation Diagnostic Tool), Арабский индекс преждевременной эякуляции (Arabic Index of Premature Ejaculation) и др. В России для диагностики преждевременной эякуляции может быть использован опросник КриПС, разработанный профессором Н.Д. Ахвледиани. По данным его научной работы, точность полученных результатов составляет 93%.

Таким образом, сведения об эпидемиологии изучаемого нарушения противоречивы. По самым пессимистичным оценкам, преждевременная эякуляция отмечается у 30– 40% сексуально активных мужчин [12]. Тогда возникает другой вопрос: если преждевременная эякуляция наблюдается у  каждого третьего мужчины, не сопровождается морфологическими изменениями и не прогрессирует, может быть, это вариант нормы? И  все дело в  чисто психиатрических проблемах – завышенных требованиях, неспособности найти компромисс с партнершей, маниакальности или ипохондрии? Однозначные и обоснованные ответы пока отсутствуют.

Один из наиболее объективных и основных в настоящее время методов диагностики преждевременной эякуляции – биотезиометрия головки полового члена, которая позволяет определить порог чувствительности. Подробное и всестороннее обоснование целесообразности проведения биотезиометрии головки полового члена для объективной диагностики преждевременной эякуляции приводят L. Guo и соавт. (2017) [13].

Альтернативой биотезиометрии головки полового члена является лидокаиновый тест, который, по мнению Н.Д. Ахвледиани, существенно уступает биотезиометрии в диагностической ценности, а в связи с возможным развитием аллергических реакций не применим у ряда пациентов [14].

Несмотря на большую распространенность заболевания, пациенты не так часто обращаются за помощью к специалистам. Безусловно, последние годы наблюдается рост интереса профессионального сообщества к этой патологии, тем не менее рекомендованные методы диагностики (анкеты-опросники, биотезиометрия) не всегда доступны врачам, а  ведущую роль при постановке диагноза играют физикальный осмотр и  анамнестические данные.

Современные подходы к коррекции преждевременной эякуляции

На сегодняшний день предложено множество методик коррекции преждевременной эякуляции. Их можно разделить на две большие группы. Первая  – снижение чувствительности головки полового члена. Вторая – воздействие на центральную нервную систему и психоэмоциональную сферу. Как первая, так и  вторая группа включают в себя медикаментозные (фармакологические) и немедикаментозные (хирургические, психотерапевтические и т.д.) методы.

Немедикаментозное лечение

Одной из основных причин преждевременной эякуляции долгое время считались чрезмерное развитие крайней плоти и/или короткая уздечка полового члена. Из этого предположения следовал вывод о  целесообразности выполнения циркумцизио таким пациентам. Иногда в качестве аргумента в  пользу оперативного лечения указывался положительный селективный лидокаиновый тест, то есть нанесение местного анестетика на уздечку и нижнюю часть головки полового члена [15]. L. Gallo (2017) оценил эффективность данного подхода, отметив полное и стойкое исчезновение жалоб (через шесть месяцев и позднее после операции) только у 13% мужчин. Несмотря на неприемлемо низкую эффективность, автор не рекомендовал полностью отказываться от циркумцизио для лечения преждевременной эякуляции, считая такую операцию возможной у отдельных пациентов [16].

Все сомнения на предмет целесообразности выполнения циркумцизио при преждевременной эякуляции развеял новейший метаанализ, выполненный Y. Yang и  соавт. (2018). Авторы изучили результаты 12 исследований, включающих суммарно 10 тыс. пациентов, перенесших циркумцизио, и 11,5 тыс. больных, которым оперативное лечение не проводилось. Результат вполне однозначен: циркумцизио не оказывает желаемого лечебного эффекта. Достоверное различие между группами состоит лишь в том, что пациенты, перенесшие циркумцизио, реже отмечали боль при половом акте [17].

При подтвержденной биотезиометрией или полным лидокаиновым тестом гиперчувствительности головки полового члена хирургическим методом выбора является денервация головки полового члена. Потеря всех видов чувствительности наблюдается на протяжении двух-трех месяцев, после чего функции пересеченных нервов постепенно восстанавливаются. Данная методика основывается на предположении, что в  период нарушения иннервации у  пациента сформируется более продолжительный эякуляторный рефлекс. Нестойкость результата и  неприемлемо высокая частота рецидивов, доходящая, по разным оценкам, до 30–50% [18], обусловили необходимость совершенствования методики. В настоящее время чаще выполняется селективная денервация головки полового члена. Принципиальное отличие заключается в  повреждении лишь части чувствительных нервных стволов головки, но повреждении необратимом. Чувствительность головки полового члена частично сохраняется, но с течением времени практически не восстанавливается, что определяет стойкий результат. Операции по денервации головки полового члена напрямую не влияют на эрекцию.

Принципиально другим подходом к  коррекции преждевременной эякуляции является воздействие на центральную нервную систему. Применяются поведенческая терапия и психотерапия. Основная цель этих методик состоит в уменьшении тревожности и выработке позитивных для нормального полового акта условных рефлексов. Главное, чтобы половые партнеры сотрудничали и шли на уступки друг другу. В  случае соблюдения этих условий позитивные, хотя и  не всегда достаточные, результаты наблюдаются практически у  всех пациентов [19]. Другой недостаток поведенческой терапии и  психотерапии заключается в  малой стойкости результата. Иногда первый же эпизод охлаждения отношений между партнерами обесценивает все ранее затраченные усилия. Потому поведенческую терапию и психотерапию обычно сочетают с медикаментозным воздействием на центральную нервную систему. Подобный сочетанный подход в настоящее время считается наиболее эффективным нехирургическим способом лечения преждевременной эякуляции [20].

Фармакологическое лечение

Лекарственными препаратами также можно воздействовать и на чувствительность головки полового члена, и  на центральную нервную систему и психоэмоциональную сферу. Некоторые пациенты наносят местные анестетики на кожу головки полового члена. Эффект от их применения краткий, но вполне достаточный для коррекции нарушения. По сути, это терапия по требованию. Практически отсутствуют побочные действия у мужчины. Существенным недостатком является анестезирующий эффект, наблюдаемый у женщины при попадании препарата во влагалище. Поэтому многие пары находят эту методику неприемлемой. Группа китайских исследователей предложила для местной терапии преждевременной эякуляции спрей на основе средств традиционной китайской медицины. Они заявили о  высокой клинической эффективности спрея как в режиме монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами обратного захвата серотонина [21]. В публикации не указан химический состав вышеупомянутого лекарственного средства, и не вполне понятен механизм его действия. Если местноанестезирующий, то как решается проблема с партнершей? Если проблема не решена, то чем предложенный препарат лучше общеизвестных местных анестетиков?

В настоящее время основное направление медикаментозного лечения преждевременной эякуляции – воздействие на центральную нервную систему. По крайней мере, развитие и совершенствование фармакологической составляющей идет именно по этому пути. Наиболее известны психотропные средства из группы антидепрессантов  – ингибиторов обратного захвата серотонина, в  частности флуоксетин, пароксетин, сертралин, кломипрамин. В кратком и довольно поверхностном изложении суть их эффекта заключается в торможении времени достижения оргазма, что приводит к  удлинению полового акта. Исследования эффективности и  безопасности указанных средств для лечения преждевременной эякуляции довольно многочисленны. Ввиду ограниченности объема статьи рассмотрим только новейшие публикации.

A. Homayuonfar и  соавт. (2018) опубликовали результаты двойного слепого исследования эффективности семян тамарида в коррекции преждевременной эякуляции. В  качестве препарата сравнения был выбран пароксетин, который оказался в итоге более эффективным по сравнению с изучаемым лекарственным средством [22].

A. Hamidi-Madani и  соавт. (2018) провели схожее по дизайну исследование, только в качестве препарата сравнения был выбран трамадол. Исследование продолжалось 12 недель, по завершении которых пациентам было предложено оценить качество полового акта с помощью специального опросника.

Лучшие результаты оказались в группе трамадола, что позволило сделать вывод о  возможности назначения этого препарата при преждевременной эякуляции [23].

Однако нерешенным остался вопрос, насколько целесообразно использовать для терапии отнюдь не жизнеугрожающего нарушения агонист опиатных рецепторов, да еще и длительным курсом.

Весьма позитивные результаты продемонстрировал кломипрамин.

Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность, его применение ограничено профилем безопасности. Не угрожающие, но весьма неприятные побочные действия диспептического характера вынуждают рекомендовать принимать препарат только в низких (до 15 мг/сут) дозах [24].

Клинический ответ на антидепрессанты значительно варьируется, что, согласно современным представлениям, может определяться генетически обусловленными особенностями ферментных систем, белков-транспортеров медиаторов и  т.д. T.K. Eltonsi и  соавт. (2017) оценили роль полиморфизма гена транспортера допамина в  патогенезе первичной преждевременной эякуляции и клинической эффективности пароксетина и эсциталопрама [25]. По нашим данным, это первое исследование генетического аспекта патогенеза и лечения преждевременной эякуляции.

Не стоит забывать, что у всех вышеперечисленных препаратов в перечне зарегистрированных показаний отсутствует диагноз преждевременной эякуляции и предназначены они исключительно для коррекции депрессивных расстройств. Таким образом, их использование попадает под определение off-label и ответственность за назначенное лечение полностью ложится на плечи врача.

В качестве альтернативы ингибиторам обратного захвата серотонина в настоящее время рассматриваются ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа. Они стали применяться для терапии преждевременной эякуляции сравнительно недавно и быстро продемонстрировали обнадеживающие результаты.

M. Abu El-Hamd (2018) на основе результатов плацебоконтролируемого рандомизированного исследования рекомендует для терапии преждевременной эякуляции тадалафил в ежедневной дозе 5 мг курсом шесть недель [26].

M. Martyn-St James и соавт. (2017) выполнили систематический обзор и  метаанализ 12 клинических исследований эффективности и безопасности ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа в лечении преждевременной эякуляции.

Авторы с высокой достоверностью еще раз подтвердили клинический эффект изучаемых препаратов по сравнению с плацебо. Силденафил оказался более действенным по сравнению с  поведенческой терапией и психотерапией без медикаментозной поддержки, но уступал местным анестетикам и трамадолу. Кроме того, авторы отметили высокую эффективность комбинации «ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа+ингибиторы обратного захвата серотонина» [27]. Однако прямого сравнения этих лекарственных средств не проводилось.

Y. Sun и  соавт. (2017) также подтвердили целесообразность комбинации ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа и ингибиторов обратного захвата серотонина, подчеркивая, что профиль безопасности у  этих лекарственных средств вполне благоприятен и их применение в комбинации не имеет достоверных отличий от приема по отдельности [28].

Новые препараты для лечения преждевременной эякуляции

В 2013 г. в клиническую практику был введен новый ингибитор обратного захвата серотонина дапоксетин, специально разработанный для лечения преждевременной эякуляции. Оригинальный препарат дапоксетин на отечественном рынке не появился, но по окончании пятилетнего срока патентной защиты его синтезировала и зарегистрировала по единственному показанию «преждевременная эякуляция» российская фармацевтическая компания «АО «ФП Оболенское». Препарат доступен на территории РФ под названием Примаксетин® и  выпускается в  дозировке 30 мг. Доказательная база дапоксетина всесторонне проанализирована в недавно опубликованной статье Н.Д. Авхледиани и  соавт. (2017), которые сделали заключение о высокой клинической эффективности и  безопасности дапоксетина, целесообразности его применения в российской урологической практике [12].

В настоящее время имеется единственный опубликованный метаанализ по дапоксетину, объединяющий пять качественных (отвечающих категории B) исследований [29]. Получены убедительные доказательства большей (в 3,19 раза по результатам анкетирования) эффективности монотерапии дапоксетином в сравнении с плацебо (p<0,00001). Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, дапоксетин хорошо сочетается с  ингибиторами фосфодиэстеразы пятого типа, причем как короткого (силденафил), так и  длительного (тадалафил) действия [30]. Важно, что между этими препаратами отсутствуют клинически значимые лекарственные взаимодействия.

Профиль безопасности дапоксетина вполне благоприятен. Нежелательные явления наблюдались суммарно у 29,6% пациентов, но только 1,6% больных нашли побочные действия значимыми и отказались от продолжения терапии. Наиболее часто пациенты отмечали тошноту, диарею, головную боль, головокружение, то есть в основном субъективные и преходящие явления [30].

Как назначать дапоксетин?

Рекомендуется начинать с  30 мг за один – три часа до предполагаемого коитуса, но не чаще чем раз в 24 часа. Однако при отсутствии клинического эффекта от терапии и хорошей индивидуальной переносимости препарата врач может повысить разовую дозу до 60 мг.

Клиницисты выделяют два основных преимущества дапоксетина перед другими, более ранними представителями ингибиторов обратного захвата серотонина. В их основе лежат фармакокинетические свойства препарата, которые достигаются за счет нафтильного компонента. Первое преимущество – скорость достижения клинического эффекта. За счет быстрой реабсорбции максимальная концентрация препарата в организме достигается уже через час после приема. Благодаря этому свойству дапоксетин можно принимать по требованию и нет необходимости в  длительном курсовом приеме.

Второе преимущество заключается в быстрой экскреции. Известна печальная статистика суицидальных явлений у пациентов на фоне приема более ранних ингибиторов обратного захвата серотонина.

Специалисты полагают, что это связано с накопительным эффектом препарата и отсутствием депрессии в  анамнезе. Дапоксетин в отличие от вышеописанных препаратов не обладает накопительным эффектом, что обусловлено быстрым выведением препарата из организма (24 часа). Таким образом, можно назначать дапоксетин без риска возникновения тяжелых побочных реакций. Необходимо подчеркнуть, что в  руководстве Европейской ассоциации урологов (2017) дапоксетин указан как единственный рекомендованный лекарственный препарат для лечения преждевременной эякуляции, назначаемый по требованию [31].

Разрабатываются и  исследуются на предмет эффективности и безопасности новые лекарственные средства системного применения из других фармакологических групп. T. Cai и соавт. (2018) сообщили об успешном прохождении первой фазы клинических испытаний препарата на основе диаллилсульфата [32], сероорганического соединения, первоначально выделенного из чеснока, а  затем синтезированного в  лабораторных условиях. До введения препарата в клиническую практику еще далеко, однако не исключено, что арсенал методик лечения преждевременной эякуляции в  скором времени пополнится еще одним лекарственным средством.

Заключение

Особое внимание к  качеству жизни пациента в  настоящее время – характерная особенность всех направлений клинической медицины, и урология не исключение. Подтверждением тому служит прогрессивный рост числа публикаций по проблеме преждевременной эякуляции  – проблеме, не определяющей ни прогноз, ни общее состояние, ни даже фертильность пациента, а «всего лишь» (!) качество его жизни. Кроме того, повышенный интерес к  этому нарушению свидетельствует о  нерешенности вопроса и неудовлетворенности имеющимися в арсенале клинициста медицинскими технологиями.

Отсутствие единых критериев диагностики и лечения пациентов, страдающих преждевременной эякуляцией, делает вопрос стандартизации актуальным. Согласно последним клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, использование секундомеров для определения времени интравагинальной задержки семяизвержения не рекомендуется. В этой связи анамнестические данные, которые строятся на субъективном восприятии пациента, играют одну из ведущих ролей при постановке диагноза.

Применение новых лекарственных препаратов, в частности дапоксетина, адаптированных именно для этой специфичной категории пациентов, в сочетании с психотерапевтическими методиками, а в отдельных ситуациях и с хирургическим вмешательством позволяют надеяться на значительное улучшение качества медицинской помощи таким мужчинам в самое ближайшее время.

Отечественным урологам стоит помнить, что назначение официально не зарегистрированных в стране препаратов и применение лекарственных препаратов off-label может быть не только неэффективным, но и небезопасным для пациентов. В последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов дапоксетин назван единственным лекарственным препаратом для лечения пациентов с  преждевременной эякуляцией, назначаемым по требованию. С недавнего времени в  арсенале российских специалистов появился официальный лекарственный препарат дапоксетин (Примаксетин®), который уже используется в  клинической практике. Его назначают пациентам с преждевременной эякуляцией, а также мужчинам, которые не удовлетворены уровнем контроля над эякуляцией и временем полового акта.

Литература

1. Canat L., Değirmentepe R.B., Atalay H.A. et al. The relationship between female sexual function index domains and premature ejaculation // Int. Urol. Nephrol. 2018. Vol. 50. № 4. P. 633–637.

2. Chen X., Wang F.X., Hu C. et al. Penile sensory thresholds in subtypes of premature ejaculation: implications of comorbid erectile dysfunction // Asian J. Androl. 2018. Vol. 20. № 4. P. 330–335.

3. Yang X., Gao M., Zhang L. et al. Central neural correlates during inhibitory control in lifelong premature ejaculation patients // Front. Hum. Neurosci. 2018. Vol. 12. ID 206.

4. Yang B.B., Xia J.D., Hong Z.W. et al. No effect of abstinence time on nerve electrophysiological test in premature ejaculation patients // Asian J. Androl. 2018. Vol. 20. № 4. P. 391–395.

5. Zhu D., Dou X., Tang L. et al. Prevalence of prostatitis-like symptoms and outcomes of NIH-CPSI in outpatients with lifelong and acquired PE: based on a large cross-sectional study in China // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. ID 3473796.

6. Kempeneers P., Andrianne R., Cuddy M., Blairy S. Sexual cognitions, trait anxiety, sexual anxiety, and distress in men with different subtypes of premature ejaculation and in their partners // J. Sex. Marital. Ther. 2018. Vol. 44. № 4. P. 319–332.

7. Bronner G., Israeli-Korn S., Hassin-Baer S., Yahalom G. Acquired premature ejaculation in Parkinson’s disease and possible mechanisms // Int. J. Impot. Res. 2018. Vol. 30. № 4. P. 153–157.

8. Khan H.L., Bhatti S., Abbas S. et al. Longer trinucleotide repeats of androgen receptor are associated with higher testosterone and low oxytocin levels in diabetic premature ejaculatory dysfunction patients // Basic Clin. Androl. 2018. Vol. 28. ID 3.

9. Yildiz Y., Kilinc M.F., Doluoglu O.G. Is there any association between regular physical activity and ejaculation time? // Urol. J. 2018. Vol. 15. № 5. P. 285–289.

10. Guo F., Xi Y.B., Gao M. et al. Alterations in cortical thickness in nonmedicated premature ejaculation patients: a morphometric MRI study // J. Magn. Reson. Imaging. 2018. Vol. 47. № 3. P. 656–662.

11. Li C., Zhang X.S., Tang D.D. et al. Correlation between premature ejaculation diagnostic tool and International Index of Erectile Function-15 in different types of premature ejaculation // Zhonghua Nan Ke Xue. 2016. Vol. 22. № 9. P. 777–781.

12. Авхледиани Н.Д., Матюхов И.П. Доказательность эффективности и безопасности дапоксетина при лечении преждевременного семяизвержения // Урология. 2017. № 5. С. 106–110.

13. Guo L., Liu Y., Wang X. et al. Significance of penile hypersensitivity in premature ejaculation // Sci. Rep. 2017. Vol. 7. № 1. ID 10441.

14. Авхледиани Н.Д., Гвасалия Б.Р. Преждевременная эякуляция: отличить от нормы // Урология сегодня. 2018. № 2. С. 1–3.

15. Gao J., Xu C., Zhang J. et al. Effects of adult male circumcision on premature ejaculation: results from a prospective study in China // Biomed. Res. Int. 2015. Vol. 2015. ID 417846.

16. Gallo L. The prevalence of an excessive prepuce and the effects of distal circumcision on premature ejaculation // Arab. J. Urol. 2017. Vol. 15. № 2. P. 140–147.

17. Yang Y., Wang X., Bai Y., Han P. Circumcision does not have effect on premature ejaculation: a systematic review and metaanalysis // Andrologia. 2018. Vol. 50. № 2.

18. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Сравнение эффективности селективной пенильной денервации и циркумцизио при первичной преждевременной эякуляции // Урология. 2016. № 1-S1. C. 60–64.

19. Mantovani F. Pharmacological/dynamic rehabilitative behavioural therapy for premature ejaculation: results of a pilot study // Arch. Ital. Urol. Androl. 2017. Vol. 89. № 2. P. 148–150.

20. Pavone C., Abbadessa D., Gambino G. et al. Premature ejaculation: pharmacotherapy vs group psychotherapy alone or in combination // Arch. Ital. Urol. Androl. 2017. Vol. 89. № 2. P. 114–119.

21. Cui Y.D., Hu S.B., Wu B. et al. Efficacy of combined traditional Chinese medicine spray with premature ejaculation desensitization therapy for the treatment of primary premature ejaculation // Afr. Health Sci. 2017. Vol. 17. № 3. P. 603–613.

22. Homayuonfar A., Aminsharifi A., Salehi A. et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial to assess the effect of tamarind seed in premature ejaculation // Adv. Biomed. Res. 2018. Vol. 7. ID 59.

23. Hamidi-Madani A., Motiee R., Mokhtari G. et al. The efficacy and safety of on-demand tramadol and paroxetine use in treatment of life long premature ejaculation: a randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial // J. Reprod. Infertil. 2018. Vol. 19. № 1. P. 10–15.

24. Kim S.W., Choi J.B., Kim S.J. et al. Tolerability and adequate therapeutic dosage of oral clomipramine for the treatment of premature ejaculation: a randomized, double-blind, placebocontrolled, fixed-dose, parallel-grouped clinical study // Int. J. Impot. Res. 2018. Vol. 30. № 2. P. 65–70.

25. Eltonsi T.K., Tawfik T.M., Rashed L.A. et al. Study of the link between dopamine transporter gene polymorphisms and response to paroxetin and escitalopram in patients with lifelong premature ejaculation // Int. J. Impot. Res. 2017. Vol. 29. № 6. P. 235–239.

26. Abu El-Hamd M. Efficacy and safety of daily use of tadalafil in treatment of patients with premature ejaculation: a randomised placebo-controlled clinical trial // Andrologia. 2018. Vol. 50. № 5. ID e13005.

27. Martyn-St James M., Cooper K., Ren S. et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis // Eur. Urol. Focus. 2017. Vol. 3. № 1. P. 119–129.

28. Sun Y., Yang L., Bao Y. et al. Efficacy of PDE5Is and SSRIs in men with premature ejaculation: a new systematic review and five meta-analyses // World J. Urol. 2017. Vol. 35. № 12. P. 1817–1831.

29. Yue F.G., Dong L., Hu T.T., Qu X.Y. Efficacy of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: a meta-analysis of randomized clinical trials on intravaginal ejaculatory latency time, patient-reported outcomes, and adverse events // Urology. 2015. Vol. 85. № 4. P. 856–861.

30. McMahon C.G., Giuliano F., Dean J. et al. Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebo-controlled, phase III study // J. Sex. Med. 2013. Vol. 10. № 9. P. 2312–2325.

31. Hatzimouratidis K., Giuliano F., Moncada I. et al. EAU guidelines on erectile dysfunction, premature ejaculation, penile curvature and priapism, 2017 // www.uroweb.org/wp-content/ uploads/16-Male-Sexual-Dysfunction_2017_web.pdf.

32. Cai T., Cocci A., Cito G. et al. The role of diallyl thiosulfinate associated with nuciferine and diosgenin in the treatment of premature ejaculation: a pilot study // Arch. Ital. Urol. Androl. 2018. Vol. 90. № 1. P. 59–64.

Опубликовано: Эффективная фармакотерапия. 29/2018. Урология и нефрология № 3-4. Лекции для врачей.


 

Климакс мужской

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

В продолжении темы :Климакс мужской .У мужчин климакс начинается раньше, чем у женщин. Но если женщины относятся к этой перестройке организма спокойно-обреченно, то у мужчин само слово «климакс» вызывает недоверие, а порой и возмущения. Большинство из них ни в какую не хотят верить в эту природой запрограммированную реальность.Представители сильного пола в климактерический период не всегда могут, что называется, держать себя в руках и управлять своим поведением. Подобно женщинам, многие из них, меняются до неузнаваемости. Сдержанные и спокойные становятся эмоционально неуравновешенными и раздражительными, весельчаки и заводилы впадают в тоску и депрессию, а педанты и молчуны поражают окружающих неожиданной беспечностью и общительностью. В течение дня мужчина способен проявить целую гамму эмоций – от беспричинной веселости до совершенно необоснованного чувства страха и тревоги.К наиболее распространенным симптомам мужского климакса относятся учащенное сердцебиение, боли в области сердца, ощущение пульсации в голове, головокружение, повышение кровяного давления. Иногда отмечается ухудшение памяти, бессонница, ослабление половой потенции, снижение работоспособности. Все эти довольно общие симптомы могут быть связаны с самыми разными заболеваниями, а многие склонны объяснять все эти проблемы началом процесса старения организма и не обращаются к врачу. А сделать это следует, особенно если в новом состоянии нарушается качество жизни. Тем более, что на фоне мужского климакса возникают такие заболевания, как ожирение, подагра, диабет…Описание 

 

Климакс в переводе с греческого – «ступень, лестница», он напрямую определен гормональной перестройкой.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет мужской климакс как поздно развившийся гипогонадизм (недостаточность функции мужских половых желез).

В возрасте от 40 до 70 лет у мужчин происходят изменения в работе мужских половых желез. Снижается их основная функция по выработке мужских половых гормонов – андрогенов. Высший центр регуляции работы мужских половых желез (семенники) теряет свою чувствительность к тестостерону, в яичках происходят дегенеративные изменения.

Однако до сих пор длится спор о том, существует ли мужской климакс, и далеко не все специалисты согласны с ВОЗ ипридерживаются единого мнения. Одни урологи-андрологи считают, что мужской климакс требует даже более пристального внимания, чем женский. Другие на всякий случай избегают этого названия, некоторые медики его категорически отрицают. Но большинство считает, что он есть, хотя, конечно, сильно отличается от женского. И это обусловлено особенностями строения половой системы женщин и мужчин.

Как известно, у женщин половая и мочевая системы разделены, а у мужчин в мочеиспускательном канале они объединены. Кроме того, у полов отличаются гормональные и репродуктивные функции. Если у женщин яйцеклетка созревает только один раз в цикл, то у мужчин каждый половой акт заканчивается выбросом 20-40 млн сперматозоидов – количества, более чем достаточного для оплодотворения яйцеклетки. Поэтому у женщин управление половой функцией идет циклично – сначала одни гормоны превалируют, потом их количество уменьшается, создается покой в репродуктивной системе, потом опять начинается определенная стимуляция этого процесса. А у мужчин более ровный процесс – гормоны постоянно воздействуют на функции яичек.

Снижение интенсивности этого воздействия, изменение с возрастом гормонального фона и называется климаксом. В отличие от женщин, у мужчин изменения гормонального фона происходят очень постепенно и незаметно. Они не имеют четких физиологических и возрастных границ.

В жизни мужчины несколько периодов – эмбриональный, когда формируются половые органы, период после рождения и половое созревание, когда окончательно формируются половые органы, а затем – период нормальной гормональной репродуктивной функции, который продолжается 30-35 лет. Затем наступает инволютивный или возрастной период, сопровождающийся постепенным угасанием половых желез, что может длиться до глубокой старости.

 

 

 

 

 

Мужской климакс- это физиологический процесс старения организма, если нет клинических проявлений. Когда появляются жалобы и изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, климакс называется патологическим. Если мужской климаксвозникает до 45 лет, он считается ранним, если после 60 лет – поздним. На развитие раннего климакса влияние оказывают воспалительные заболевания половых органов:

орхит
эпидидимит
орхоэпидидимит
опухоли яичка
нарушение кровоснабжения яичек
влияние ионизирующего излучения
влияние токсических веществ на производстве
алкогольная интоксикация
хирургическая кастрация.
Снижение гормонального фона приводит к тому, что андрогенозависимые органы – предстательная железа, семенные пузырьки, яички и т.д. начинают регрессировать, то есть происходит их обратное развитие. В результате перестройки организма начинается процесс гипертрофии соединительно-тканных структур. Есть парауретральные железы, которые также гормонально зависимы. И, когда гормоны перестают на них действовать, они увеличиваются в размере, развивается особая ткань, в результате этих процессов развивается аденома предстательной железы. Это доброкачественная опухоль, она не дает метастазов, жизни пациента не угрожает. Но осложнения, которые она вызывает, опасны, потому что она развивается вокруг мочеиспускательного канала, в результате чего он сдавливается, возникает затруднение мочеиспускания, задержка в мочеточниках и почечных лоханках, может развиться пиелонефрит и т.д.

Предстательная железа тоже гормонально зависима. Когда активный половой гормон перестает использоваться организмом, он воздействует на предстательную железу таким образом, что начинает ее раздражать, стимулировать, в результате чего развивается рак предстательной железы.

Естественно, происходят изменения и в центральной нервной системе, действующие на процессы возбуждения и торможения, а ЦНС – это наш компьютер, управляющий всеми органами. В связи с этим возможны их функциональные изменения, которые со временем, если не обращать на них внимания, переходят в органические, такие как стенокардия, ишемия, инфаркт миокарда. Так что мужской климакс – это период критический.

Диагностика

 

 

Для мужчины визит к урологу-андрологу – настоящая проблема, особенно если у него нет каких-то заметных нарушений. Они уверены, что если все в порядке с половой функцией, значит, в порядке и здоровье. На самом деле для поддержания сексуальной жизни мужчины важен не только гормональный фон, но и его стереотипизация, то есть определенное поведение – отношение к половой жизни, как к привычке, такой же, например, как чистка зубов по утрам. Известно, что когда в Византииевнухами делали пленных солдат, они могли вести половую жизнь, потому что у них был опыт сексуальной жизни, и их эрекция управлялась центральной нервной системой. Потом султаны поняли, что главное в этом деле – отсутствие сексуального опыта, и стали кастрировать мальчиков. Так что ориентироваться на половую функцию, говоря о мужском здоровье, не стоит. Она у мужчины долго может поддерживаться за счет опыта, даже если гормональный фон снизился. Также нельзя ориентироваться и на репродуктивную функцию, поскольку она у мужчин сохраняется до старости. Главное в этот период не допускать долгого воздержания. Бывает, что у пожилого мужчины умирает жена, через несколько лет он находит партнершу, а к половой жизни уже не способен, поскольку наступила «детренированность».

Даже если мужчину ничего особенно сильно не беспокоит, начиная с 40-летнего возраста, он должен регулярно, хотя бы раз в год посещать уролога-андролога, который по показаниям проведет ректальное исследование предстательной железы, назначит УЗИ, исследование простатического специфического антигена, гормональное исследование.

Лечение
Рекомендуется адекватная физическая нагрузка, психотерапевтическое лечение, включающее аутотренинг, лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозное лечение назначается, исходя из показаний неврологического статуса, уровня половых и гипофизарных гормонов. Если их количество снижено до критического, то назначаются лекарственные препараты, содержащие гормоны (андрогены), седативные препараты, при необходимости антидепрессанты. Но без рекомендации врача бесконтрольно их принимать нельзя.

Зато можно принимать успокаивающие препараты – настойку или отвар корней валерианы, травы пустырника, капли Морозова, а также такие регулирующие нервную деятельность препараты, как глицин, разумеется, при отсутствии противопоказаний.

Образ жизни
Мужчина должен понять, что климакс, как возрастное изменение, неизбежен. Поэтому надо лечить конкретные заболевания и создавать благоприятные условия для организма, чтобы он этот климакс переживал как можно легче. Не надо ждать тревожных симптомов, чтобы обратиться к врачу. С его помощью следует предпринять необходимые меры профилактики, чтобы избежать плохого самочувствия, развития серьезных заболеваний.

Для этого необходимо помнить о том, что следует не реже 1-2 раз в год посещать уролога-андролога, обезопасить себя от инфекций, передающихся половым путем, не переохлаждаться – не сидеть на холодных предметах, регулярно заниматься сексом (по разным данным – от 2 до 4 раз в неделю), при малоподвижном образе жизни – использовать любой момент для разминки, по возможности – заниматься спортом. Важно также нормализовать процесс пищеварения, лучше с помощью диеты, ограничивающей алкоголь, острую, жареную и консервированную пищу.

© Доктор Питер http://doctorpiter.ru/diseases/177/

 

Опухоль предстательной железы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

1 Причины образования опухолей предстательной железы

1.1 Факторы риска

2 Какие бывают опухоли

3 Наиболее частая локализация метастазов при раке простаты

4 Клинические проявления опухолей предстательной железы

4.1 Доброкачественные новообразования

4.2 Злокачественные новообразования

5 Как диагностируются опухоли простаты

5.1 Диагностические процедуры

6 Лечение аденомы предстательной железы

7 Лечение злокачественных опухолей простаты

Такая проблема, как опухоль простаты у мужчин встречается чаще всего в возрасте около 60 лет, хотя возможны случаи и более раннего развития новообразований. Опухоли могут носить доброкачественный характер и легко поддаваться лечению. Однако могут быть и злокачественные опухоли, которые угрожают нарушением функций органов и несут опасность для жизни мужчины.

Причины образования опухолей предстательной железы

Причины образования опухолей простаты наука пока не может объяснить однозначно. Существует несколько теорий, однако большинство мнений сходится на генетических особенностях организма, так как опухолевые процессы часто активизируются при наличии мутаций и дефектов генов. Кроме того, нередко от одного и того же заболевания страдают мужчины одной семьи. На сегодня медицинская наука выделяет факторы риска, которые способствуют развитию опухолей. Часть этих факторов касается развития любых новообразований, часть характерна именно для поражения предстательной железы. Врачи пока не могут однозначно объяснить причины образования опухолей простаты

Факторы риска

-Возрастные особенности, которые более всего связаны с гормональными изменениями,

-Расовая принадлежность (афроамериканцы наиболее подвержены опухолям простаты),

-Нерациональное питание,

-Малая физическая активность,

-Наследственная предрасположенность.

Чем старше мужчина, тем больший риск он имеет в плане развития опухоли простаты. Наследственная предрасположенность увеличивает вероятность заболевания вдвое. Питание, как и физическая активность, очень важно для здоровья в целом и для мужского в частности. Наш организм нуждается в постоянном движении. Если мы много сидим, не занимаемся никакими видами спорта, не ходим пешком, от этого происходит застой во всем организме. Если при этом мужчина еще и мало активен в сексуальной жизни, то его предстательную железу подстерегают опасности, в том числе и такие, как развитие опухолей. Что касается питания, то ученые выявили закономерность между употреблением большого количества красного мяса, жирных продуктов и возникновением опухолевых заболеваний.

Какие бывают опухоли

Сегодня существует несколько классификаций опухолей, в том числе, новообразований простаты. Однако обычному человеку достаточно знать, доброкачественная опухоль или злокачественная. Чем они отличаются?

Доброкачественные опухоли предстательной железы – это чаще всего аденома. Они находятся в пределах своей капсулы и не поражают другие органы. Негативное воздействие доброкачественных новообразований обусловлено их размером и тем, что они сдавливают близлежащие ткани, сосуды, нервные окончания.

Злокачественная опухоль простаты на первых порах имеет небольшие размеры, но постепенно она распространяется не только на окружающие ткани, но и на другие органы и системы организма. При злокачественных опухолях на продвинутой стадии заболевания образуются вторичные опухоли – метастазы, которые могут оказаться практически в любом месте. Злокачественная опухоль простаты Наиболее частая локализация метастазов при раке простаты: Печень, Легкие, Лимфатические узлы, Костная система. Костные метастазы чаще всего поражают грудные и шейные позвонки, кости черепа, ребра и шейку бедра. Все вторичные опухоли дают дополнительные симптомы, которые связаны с давлением на органы  с жизнедеятельностью метастазов. У некоторых пациентов со злокачественными опухолями первые проявления ощущаются только на стадии образования метастазов, а до этого заболевание протекает бессимптомно. Именно в этом коварство онкологических заболеваний, что человек может довольно долго не подозревать о них и не обращаться к врачу. По этой причине диагностика запаздывает.

Клинические проявления опухолей предстательной железы

Доброкачественные новообразования

Доброкачественные опухоли простаты у мужчин в первую очередь сдавливают мочеиспускательный канал. С этим связаны основные симптомы данной проблемы. Поскольку просвет канала уменьшается, неизбежно происходит нарушение мочеиспускания.

Начальные симптомы:

-Слабая струя мочи,

-Затруднения при мочеиспускании,

-Частые позывы,

-Неполное опорожнение мочевого пузыря.

При доброкачественной опухоли происходит нарушение мочеиспускания Последний симптом означает, что в мочевом пузыре остается моча. Это приводит к застойным явлениям и создает условия для развития воспалительных процессов и камнеобразования в мочевыводящих путях. Трудности с мочеиспусканием обусловлены сужением мочеиспускательного канала, так как предстательная железа расположена вокруг него. Поскольку в мочевом пузыре всегда присутствует моча, больной ощущает позывы к его опорожнению, однако это получается с трудом. Следствием всех этих процессов становятся воспалительные заболевания: уретрит, цистит, пиелонефрит.

Симптомы более позднего периода

-Боль в области поясницы,

-Болезненность и жжение при мочеиспускании,

-Неприятный запах мочи,

-Учащенное мочеиспускание,

-Задержка мочи.

Наибольшая опасность, которую приносит аденома предстательной железы, — это повреждение почечной паренхимы вследствие воспалительных и застойных явлений. Результатом этого может быть нарушение функций почек, переходящее в почечную недостаточность. Это состояние требует немедленной помощи, так как представляет реальную угрозу жизни.

Злокачественные новообразования

Симптомы раковых опухолей простаты могут быть схожи с проявлениями аденомы, однако это не всегда так. Аденома дает о себе знать довольно быстро, так как увеличивается равномерно. Злокачественные опухоли данной локализации чаще всего растут наружу, поэтому долго могут не приводить к сдавливанию тканей и мочеиспускательного канала. Симптомы нарушения оттока мочи появляются с увеличением опухоли. Далее прибавляются проявления поражения тканей и нарушения функций почек.  Сами раковые опухоли выделяют различные вещества, которые негативно влияют на состояние организма, это воздействие усиливается при образовании метастазов

. Проявления раковой опухоли простаты

-Вялая, прерывистая струя мочи,

-Неполное опорожнение мочевого пузыря,

-Никтурия,

-Выраженные частые позывы на мочеиспускание,

-Гематурия,

-Боли в промежности и в поясничной области,

-Снижение потенции.

В зависимости от локализации метастазов проявляется разная симптоматика!

Проявления метастазов связаны с их локализацией.

Так, при образовании вторичных опухолей в костной ткани ощущаются боли в костях, поражение лимфоузлов приводит к отекам.

Для стадии рака, при которой сформировались метастазы, характерны общие симптомы, проявляющиеся у большинства онкологических больных:

-неуклонная потеря веса, выраженная анемия,

-ухудшение состояния волос, кожи, ногтей,

-нарастающая общая слабость, истощение.

     Злокачественные опухоли простаты отличаются медленным ростом. Сначала образуется микроскопическая опухоль, которая постепенно увеличивается. От начала заболевания до последней стадии в среднем проходит 10-15 лет. Как диагностируются опухоли простаты Как только появились проблемы с мочеиспусканием, нужно срочно обращаться к урологу. Врач проедет обследование, которое выявит причины имеющихся симптомов. Как при аденоме, так и при раке проводится примерно одинаковый набор диагностических процедур. Они позволяют обнаружить опухоль, определить ее размеры и характер.

Ключевыми исследованиями, которые выявляют злокачественность новообразований, являются анализ крови на ПСА и биопсия тканей опухоли.

     ПСА – это простатспецифический антиген. Данное вещество в увеличенном количестве содержится в крови у мужчин при раке предстательной железы. Это так называемый маркер злокачественного процесса. Если показатели ПСА слишком большие, или они увеличились по сравнению с предыдущим анализом, то необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза.

Диагностические процедуры

-Пальцевое ректальное обследование,

-Анализ крови на ПСА,

-Исследование скорости потока мочи

-, УЗИ органов малого таза с определением количества остаточной мочи,

-Трансректальное УЗИ простаты,

-Биопсия предстательной железы.

Все эти методы позволяют детально изучить предстательную железу и имеющуюся опухоль. Они позволяют предположить ее характер. Окончательный ответ о том, злокачественное или доброкачественное новообразование имеется в конкретном случае, дает биопсия. Это процедура, при которой с помощью тонкой иглы берется образец тканей железы.

Непосредственным показанием для назначения биопсии является высокая концентрация ПСА, а также выявление подозрительных участков простаты во время других исследований. Материал, взятый во время процедуры, направляется на гистологический анализ.

Биопсия простаты На основании анализа результатов всего комплекса исследований ставится окончательный диагноз, и в соответствии с ним назначается лечение.

     Лечение аденомы предстательной железы

Чем раньше начать лечить имеющееся заболевание, тем лучше будет результат.

Способы лечения аденомы – это лекарственная терапия и хирургическая операция. В качестве медикаментозной терапии назначаются альфа-адреноблокаторы, блокаторы 5-альфа-редуктазы.

Однако они не могут полностью решить проблему. Они лишь замедляют рост опухоли на некоторое время, но на определенном этапе при лечении простаты операция становится единственным средством. Суть операции в удалении опухоли, то есть гиперплазированной ткани.

Сегодня применяется несколько видов операций, у каждой из которых свои особенности.  Традиционное вмешательство для удаления аденомы – это открытая или лапароскопическая операции. Менее травматичны трансуретральная электрорезекция и лазерная энуклеация. Эти методики относят к малоинвазивным, они выполняются без разрезов кожных покровов, легко переносятся пациентом и не требуют долгого пребывания в стационаре.

Прогноз при своевременном выполнении операции и соблюдении пациентом послеоперационного режима благоприятный, а риск рецидива минимален.

     Лечение злокачественных опухолей простаты

Радикальное лечение рака предстательной железы по-прежнему остается хирургическим. В большинстве случаев прибегают к операции, во время которой удаляется не только опухоль, но и простата и семенные пузырьки. Данная операция достаточно сложна, так как хирургу необходимо сохранить пациенту функциональные возможности в плане мочеиспускания и эрекции. Сохранение качества жизни мужчины после операции достигается благодаря современным технологиям их выполнения. Чаще всего применяют лапароскопическую нервосберегающую радикальную простатэктомию.

Для уменьшения размера опухоли применяются различные методики:

-HIFU-терапия,

-Криоабляция,

-Медикаментозная терапия,

-Лучевая терапия.

Эти методы позволяют сделать опухоль меньше, что облегчает оперативное лечение. К тому же они применяются для усиления лечебного эффекта и уничтожения оставшихся после операции раковых клеток.

Источник: http://prostatit.guru/rak-prostaty/opuhol-predstatelnoj-zhelezy-simptomy-lechenie/ © Prostatit.guru

Приапизм

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

Трудно поверить, но есть мужчины, которые не пытаются вернуть себе потенцию, а наоборот, желают избавиться от нее. Проблема этих людей называется приапизм и является ни чем иным, как постоянной болезненной эрекцией полового члена. При этом, может меняться цвет самого полового члена из-за длительного застоя крови в его пещеристых телах.

Название болезни происходит от имени древнеримского бога плодородия Приапа, член которого постоянно находился в боевой готовности. Только в отличие от клинической картины реального пациента, мифический герой не испытывал никаких болезненных ощущений.

Причины приапизма

Болезнь возникает из-за нарушения кровотока в половом члене. Это может проявляться как нарушением притока артериальной крови, так и нарушением оттока венозной. В первом случае проблема будет иметь название ишемического приапизма, а во втором – неишемического. Очень важно различать эти две первопричины постоянной эрекции, поскольку от них зависит непосредственная тактика лечения заболевания.

Естественно, самостоятельно нарушаться кровообращение в половом члене не может. Для этого организм должен подвергаться хоть каким-нибудь факторам. Чаще всего в роли подобных агентов выступают неврологические заболевания спинного и головного мозга (рассеянный склероз, опухоли, разного рода черепно-мозговые травмы).

Еще одной группой причин, приводящих к развитию приапизма, принято считать заболевания крови. Чаще всего это случается во время лейкоза, хотя описаны случаи возникновения постоянной болезненной эрекции на фоне серповидноклеточной анемии.

Заболевания мужских половых органов, как ни что иное, очень сильно влияет на состояние потенции. Воспаления или опухоли полового члена часто приводят к приапизму, так что нужно весьма серьезно относиться к данным патологиям.

Большое внимание в истории больного приапизмом уделяется наличию травмы органов малого таза или промежности. Для приапизма характерна, так называемая, травма всадника, механизм которой заключается в тупом ударе в область промежности, что приводит к заклиниванию бедренно-полового нерва и возникновению болезненной эрекции.

Помимо всего этого, есть целый ряд медицинских препаратов, употребление которых может привести к подобному состоянию. К таким лекарствам относятся средства для лечения эректильной дисфункции, антидепрессанты, психотропные препараты, противотревожные и непрямые антикоагулянты типа варфарина или гепарина. Употребление лекарств из данных групп на сто процентов не приводит к возникновению приапизма, но существенно повышает его риск. Это вовсе не означает, что принимать их нельзя, просто необходимо очень тщательно читать вкладыш и не превышать дозу последних.

Симптомы приапизма

Приапизм не относится к тем заболеваниям, которые могут «похвастаться» изобилием клинической симптоматики. Скорее даже наоборот, поскольку симптом приапизма всего лишь один, зато он стопроцентный.

Крайне важно фиксировать момент возникновения эрекции. Потому что уже после 8 часов непрерывного полового возбуждения начинают развиваться необратимые процессы в пещеристых телах полового члена. 8 часов – это такой себе безопасный период, в течении которого необходимо обратиться за медицинской помощью.

Очень плохо, но действительно вовремя за медицинской помощью обращается меньше половины всех больных. Причин этому много. Первая из них – это то, что человек элементарно стыдится такой деликатной проблемы. Плюс к этому, большинство пациентов просто не знают, что приапизмом занимается уролог.

Также очень важно дифференцировать нормальное действие Виагры от возникновения приапизма. Стоит отметить, что в норме действие данного препарата прекращается максимум через три часа после наступления клинического эффекта. Об этом необходимо помнить, чтобы вовремя обратиться к специалисту и предупредить очень серьезную проблему, которая может возникнуть на фоне длительной эрекции.

Кровоснабжение пениса

Кровоснабжение пениса

Диагностика приапизма

Клиническая верификация диагноза, как правило, не доставляет особых трудностей. Достаточно увидеть всего лишь равномерно твердый половой член и узнать, что он находится в таком состоянии уже несколько часов, как диагноз приапизма станет ясным.

Но чтобы убедится в окончательном заключении, врачи прибегают к некоторым лабораторным и инструментальным исследованием. К примеру, с помощью тонкой иглы в полость пещеристого тела полового члена вводится контрастное вещество и пациент направляется в рентген кабинет.

Во время того же прокалывания полового члена пункционной иглой не только вводится контраст, но и берется забор крови из пещеристых тел. Ее последующий анализ позволяет определить концентрацию кислорода и выяснить, какой дефицит испытывают ткани полового органа.

Помимо этого, проводится диагностика прочих заболеваний, которые теоретически могут привести к развитию такой клинической симптоматики. Даже при малейшей травме малого таза, обязательно проводится полное рентгенологическое исследование его костного и мышечного аппарата. Обязательно проверяются чувствительные рефлексы на коже бедра и половых органов, снижение которых может говорить о расстройствах нервного аппарат, отвечающего за половые органы.

Лечение приапизма

Основным направлением в лечении приапизма является его неотложность. Чем раньше начаты мероприятия по устранению эрекции, тем они будут эффективнее и тем лучше будет «чувствовать» себя половой орган после лечения. При поступлении в стационар оказывается скорая помощь. Она заключается в пункции кавернозных тел полового члена под местным обезболиванием с последующим отсасыванием избытка крови.

Параллельно назначаются препараты для понижения артериального давления. Правда, они противопоказаны лицам, страдающим от гипотензии, что необходимо учитывать для того, чтобы потом не спасать пациента от коллапса (резкого понижения уровня артериального давления).

Если подобные мероприятия не приводят к нормализации состояния человека, то прибегают к радикальным методам лечения – операции. Объем оперативного вмешательства заключается в создании анастомоза между венозной системой полового члена и прочими венами, к примеру, бедра. В таком случае стоит ожидать возникновения временной импотенции, которая нормализируется примерно через два-три месяца.

Среди всего алгоритма лечения следует еще раз выделить его неотложность, поскольку медлительное обращение в стационар непременно приведет к возникновению самых серьезных последствий.

 

 

Особенности питания и образ жизни при приапизме

Специальной диеты, которая бы предназначалась во время возбуждения полового члена, пока не придумано. А вот что касается общего образа жизни, то здесь есть некоторые особенности. К примеру, если пациент точно знает причину возникновения приапизма, то необходимо постараться не допустить ее возникновения в будущем. Также если в преддверии приступа эрекции больной принимал любые медицинские препараты, к последующим их приемам нужно отнестись с двойной осторожностью. В любом случае необходимо поберечь свое интимное место от повреждений, в частности, езды верхом.

Реабилитация после болезни

Очень часто у людей, особенно подростков, перенесших приступ приапизма, развивается психический симптомокомплекс, что проявляется страхом перед следующим половым актом. Такие пациенты нуждаются в достаточно серьезной психологической реабилитации, и чем раньше она будет начата, тем быстрее удастся избавиться от всех последствий неприятной ситуации. Как правило, данной  процедурой занимаются психологи, хотя в наиболее тяжелых случаях может возникнуть необходимость консултьтации психиатра.

Народные методы лечения приапизма

Трудно себе представить, как разнообразные травяные сборы могут помочь в той ситуации, когда даже хирургическое вмешательство является не всегда эффективным. Но, тем не менее, они существуют и для грамотного человека должны быть ориентиром для избегания. Нельзя сказать, что народные средства принесут вред пациенту, но в то же время нет никаких оснований утверждать, что они будут полезными. А даже малейшее замешательство, как мы знаем, приводит к моментальному ухудшению ситуации и возникновению необратимых процессов. Так что, если вы когда-нибудь столкнетесь с подобной проблемой, то помните, что только своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью сможет ее решить.

Осложнения приапизма

Основное осложнение - половая дисфункция. Наверное, эректильная дисфункция в дополнительных объяснениях не нуждается, ибо само название уже дает исчерпывающую информацию о сути заболевания.

Последним и самым грозным усложнением приапизма является гангрена полового органа. Под этим термином подразумевается омертвление участков пениса с отторжением поврежденных частиц. Как правило, такое осложнение заканчивается полной ампутацией органа. В более тяжелых случаях, когда возникает заражение крови, даже ампутация неспособна исправить ситуацию. Как правило, это заканчивается смертельным исходом.

Профилактика приапизма

Профилактировать приапизм трудно. Хотя бы потому, что зачастую не бывает никаких предпосылок к его возникновению. Большинство больных отмечают тот факт, что приступ у них возникает на фоне полного благополучия. Единственные рекомендации, которые дают урологи, заключаются в избегании травматизма половой зоны и своевременном лечении всех воспалительных заболеваний и новообразований пениса. При соблюдении всех вышеперечисленных условий можно только снизить риск возникновения приапизма, но никак нельзя его полностью предупредить, поскольку существует масса других причин его развития.