Рак молочной железы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    У 3-10 % заболевание связано с мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53.

    У 90-93% спорадический РМЖ.

    Факторы риска:

    • раннее менархе
    • поздняя менопауза
    • отсутствие родов
    • наличие абортов
    • курение
    • алкоголь
    • сахарный диабет
    • ожирение или повышенный ИМТ
    • низкая физическая активность.

     

    1.3 Эпидемиология

    Наиболее частое злокачественное заболевание женщин РФ.

    20,8% от всей опухолевой патологии женщин.

    В 2015 году выявлено 66 366 новых случаев РМЖ.

    Средний возраст заболевших 61,2 года.

    За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости – 1,8%.

    Кумулятивный риск развития РМЖ при продолжительности жизни 74 года – 5,4%.

    Летальность в течение первого года после выявления:

    • 10,9% в 2005 году
    • 6,6% в 2015 году

     

    Доля, состоящих на учете 5 и более лет, – 59,8%.

    В структуре смертности женского населения – 1 месте с 17,0%.

    РМЖ у мужчин – менее 1% опухолей этой локализации, в структуре заболеваемости 0,3%.

     

     

    1.5 Классификация

    1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012, с сокращениями)

    Эпителиальные опухоли: микроинвазивный рак

    Инвазивный рак молочной железы:

    • Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
    • Инвазивный дольковый рак
    • Тубулярный рак
    • Криброформный рак
    • Муцинозный рак
    • Рак с признаками медуллярности
    • Рак с апокринной дифференцировкой
    • Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
    • Инвазивный микропапиллярный рак
    • Метапластический рак без признаков специфичности
    • Редкие типы

     

    Эпителиально-миоэпителиальный опухоли

    • Плеоморфная аденома
    • Аденомиоэпителиома
    • Железисто-кистозный рак

     

    Предраковые очаги

    • Протоковый рак in situ
    • Дольковое новообразование

     

    Клинические варианты

    • Воспалительный (маститоподобный) рак
    • Двусторонний рак молочный желез

     

    1.6 Стадирование

    1.6.1 Классификация по системе TNM (7 издание, 2010)

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Цель – выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения (наследственность, мутации)

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Осмотр: симметрия желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, отек и другие кожные симптомы.
    • Пальпация молочных желез (узловые образования, уплотнения, их подвижность, инфильтрация окружающих тканей).
    • Пальпация зон регионарного метастазирования (размер и консистенция лимфоузлов).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Анализы:

    • Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
    • Исследование свёртывающей системы крови.
    • Анализы крови на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
    • Анализ мочи.

     

    Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала:

    • гистологический вариант;
    • степень дифференцировки;
    • РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ);
    • HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);

     

    Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала:

    • Расстояние до ближайшего края резекции;
    • Состояние краёв резекции;
    • Размеры опухоли в трёх взаимно-перпендикулярных измерениях;
    • Гистологическое строение опухоли;
    • Степень дифференцировки опухоли;
    • рТ;
    • рN с общим числом исследованных и поражённых л/у;
    • Лимфоваскулярная, периневральная инвазия;
    • Степень патоморфологического ответа по шкале RCB в опухоли и метастатических л/у.

     

    Цитологическое исследование пунктата из опухоли и л/у.

    Генетическое тестирование:

    • отягощенный наследственный анамнез – РМЖ у 2 близких родственников;
    • женщина моложе 50 лет;
    • первично-множественный РМЖ;
    • тройной негативный фенотип опухоли;
    • РМЖ у мужчины.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон.

    МРТ молочных желез при наличии:

    • возраст до 30 лет;
    • мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53;
    • высокая рентгенологическая плотность молочных желёз;
    • имплантаты молочных желёз при невозможности качественной маммографии;
    • дольковый рак in situ.

     

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения метастазирования.

    При неоднозначности или малой информативности УЗИ органов брюшной полости - КТ или МРТ с контрастированием.

    Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ для исключения метастазирования.

    Остеосцинтиграфия:

    • при операбельном РМЖ с подозрением на метастазы в кости (боли/повышение ЩФ);
    • всем больным с местно-распространённым и метастатическим РМЖ.

     

    Биопсия очагов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

    ЭКГ.

    При подготовке к хирургическому лечению оценка функционального статуса:

    • эхокардиография,
    • холтеровское мониторирование,
    • функция внешнего дыхания,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других специалистов по показаниям.

     

    2.5 Иная диагностика

    Трепанобиопсия (кор-биопсия) опухоли (желательно навигационная) с патоморфологическим исследованием, РЭ и РП, HER2 и Ki67. Даже при операции на первом этапе.

    Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) опухоли (желательно навигационная) с цитологическим исследованием:

    • при невозможности трепанобиопсии;
    • при неоадъювантной терапии для правильного стадирования TNM также и пункция л/у.

     

    3. Лечение

    Общие принципы лечения

    • План лечения составляется консилиумом с хирургом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, при необходимости участвуют морфолог, рентгенолог, анестезиолог и др.
    • План системной (лекарственной) терапии базируется на биологическом подтипе опухоли.
    • Высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ проводят с предлучевой подготовкой на КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
    • 3D конформную ЛТ проводят на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами или на протонном ускорителе с пучком 70-230 МэВ.
    • Дистанционную ЛТ проводят при отсутствии линейных ускорителей электронов.
    • На протяжении всего курса ЛТ используют позиборды, подголовники, подставки под колени.
    • Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник.

     

    Клинические группы РМЖ:

    • первично операбельный (резектабельный) 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0);
    • местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) IIIA(кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС;
    • метастатический РМЖ или рецидив.

     

    3.1. Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA)

    3.1.1. Стадия 0 (ТisN0М0)

    Дольковый и протоковый рак in situ

    Хирургическое лечение

    • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
    • При необходимости – срочное гистологическое или цитологическое исследование краев резекции, при элементах опухоли в краях - ререзекция или мастэктомия.
    • При невозможности органосохраняющей операции - мастэктомия с/без реконструкции.
    • При подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль протоков, пересечённых за соском. При обнаружении элементов опухоли - удаление сосково-ареолярного комплекса.
    • Для симметрии возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
    • При выявлении инвазивного компонента во время планового гистологического исследования - биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
    • При невозможности БСЛУ - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).

     

    Лучевая терапия (ЛТ)

    • Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.
    • После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.
    • Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.
    • На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
    • Лечение 5 раз в неделю.
    • Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
    • Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

     

    Гормональная терапия

    • При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.

     

    3.1.2. Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)

    Хирургическое лечение

    • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
    • При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.
    • Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченнойреконструкцией и БСЛУ.
    • Мастэктомия с БСЛУ.
    • При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия(I-II уровни).
    • Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.

     

    Лучевая терапия

    ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.

    Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.

    На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

    Лечение проводится 5 раз в неделю.

    Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

    Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

    Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:

    • пациентка моложе 50 лет;
    • пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.

     

    Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.

    После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.

    Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.

     

    3.1.3. Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

    Хирургическое лечение

    • Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
    • При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.
    • При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
    • При невозможности органосохраняющей операции - подкожная иликожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.
    • При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.
    • При T3N0 выполняется БСЛУ.
    • При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.

     

    Лучевая терапия

    ЛТ после мастэктомии:

    • поражение 1-3 л/у – РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
    • 1 л/у без факторов высокого риска рецидива – от ЛТ можно отказаться;
    • рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции – РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.

     

    ЛТ после органосохраняющих операций:

    • рN0 на оставшуюся часть молочной железы – 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.
    • поражение 1-3 л/у – РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

     

    Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

    Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.

    Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.

    При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.

    Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.

    Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.

     

    3.1.4. Общие принципы адъювантной лекарственной терапии

    При опухолях <0,5 см c N0 адъювантная терапия минимально эффективна, адъювантная гормонотерапия проводится для профилактики второго (контралатерального) РМЖ.

    План адъювантной терапии базируется на молекулярно-биологическом подтипе рака.

    Люминальный А:

    • РЭ положительные
    • HER2 отрицательный
    • Ki67 низкий (<20%)
    • РП высокие (>20%)

     

    Люминальный В (HER2 отрицательный):

    • РЭ положительные
    • HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
    • Ki67 высокий (>30%)
    • РП низкие

     

    Люминальный В (HER2 положительный):

    • РЭ положительные
    • HER2 положительный
    • Ki67 любой
    • РП любые

     

    HER2 положительный (не люминальный):

    • HER2 положительный
    • РЭ и РП отрицательные

     

    Базальноподобный:

    • отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)

     

    Адъювантную лекарственную терапию начинают с ХТ.

    Химиотерапия (таксаны) может проводится одновременно с антиHER2-терапией.

    Гормонотерапию начинают после завершения ХТ и проводят в сочетании с анти-HER2-терапией.

    Лучевую терапию начинают после ХТ, может проводится одновременно с гормонотерапией и анти-HER2-терапией.

     

    3.1.5. Адъювантная (неоадъювантная) химиотерапия

    Используют стандартные режимы оптимальной дозовой интенсивности, избегая необоснованной редукции доз и увеличения интервалов.

    Последовательное, не одновременное, использование антрациклинов и таксанов.

    Предпочтительно еженедельное введение паклитаксела, особенно при тройном негативном.

     

    3.1.6. Адъювантная (неоадъювантная) гормонотерапия

    Рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями (экспрессия РЭ в ≥1% клеток).

    Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников:

    • тамоксифен – в менопаузе и при сохранной функции яичников;
    • ингибиторы ароматазы – менопауза.

     

    Терапия ингибиторами ароматазы в сравнении с тамоксифеном:

    • меньшая частота тромбоэмболических осложнений;
    • меньше вероятность рака эндометрия;
    • большая частота остеопороза и связанных с ним переломов;
    • чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

     

    Ингибиторы ароматазы 3 поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) одинаково эффективны.

    Критерии менопаузы:

    • билатеральная овариэктомия;
    • возраст ≥ 60 лет;
    • возраст
    • аменорея ≥ 12 мес. без ХТ, без тамоксифена/торемифена в сочетании с постменопаузальными ФСГ и эстрадиолом;
    • постменопаузальные ФСГ и эстрадиола на фоне тамоксифена/торемифена.

     

    Методы овариальной супрессии:

    • хирургический (билатеральная овариэктомия);
    • лекарственный (аналоги ГРГ);
    • лучевой.

     

    Недостатки лекарственной овариальной супрессии;

    • обратимость;
    • не гарантирует полного подавления функции яичников у молодых женщин;
    • необходимо определение эстрадиола;
    • неинформативно определение ФСГ;
    • прием ингибиторов ароматазы начинают через 6-8 недель после первого введения аналога ГРГ;
    • ежемесячное введение препарата.

     

    Не определен оптимальный метод овариальной супрессии.

    У молодых женщин предпочтительны аналоги ГРГ.

     

    3.1.7. Бисфосфонаты в адъювантной терапии

    Показаны при гормонозависимом РМЖ менопаузальным больным и на фоне овариальной супрессии.

    Золендроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес. 3-5 лет для профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.

     

    3.1.8. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ

    Рекомендуется при:

    • согласии больной на органосохраняющую операцию с вероятностью реоперации и последующей ЛТ;
    • верифицированном инвазивном первично операбельном РМЖ и при полном наборе критериев возможности органосохраняющей операции;
    • чётких показаниях к неоадъювантной ХТ, при отсутствии достаточной информации на первом этапе показано оперативное лечение;
    • факторах высокой вероятности полного патоморфологического ответа (тройной негативный фенотип, высокий Ki67, HER2+ статус, отсутствие РЭ и РП, высокая степень злокачественности).

     

    Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

    Неоадъювантная лекарственная терапия позволяет:

    • выполнить органосохраняющую операцию с косметическим эффектом;
    • улучшить прогноз при полном патоморфологическом ответе;
    • оценить эффект лекарственной терапии и прекратить её при прогрессировании.

     

    Перед началом терапии проводится полноценное клинико-лабораторное обследование.

    Используются те же методы, что и в адъювантной лекарственной терапии.

    Неоадъювантная гормонотерапия 4–8 мес. или до максимального эффекта целесообразна у менопаузальных больных с люминальным А подтипом РМЖ. Препарат выбора гормонотерапии – ингибитор ароматазы.

    Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А не рекомендуется.

    Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:

    • используют препараты и режимы максимальной эффективности;
    • проведение всех необходимых курсов ХТ повышает вероятность полной морфологической регрессии;
    • проведение всех запланированных курсов ХТ до операции исключает адъювантную ХТ, после операции проводят столько курсов, сколько не удалось выполнить до операции;
    • при тройном негативном фенотипе после НАХТ антрациклинами и таксанами в полном объёме и резидуальной опухоли адъювантно можно капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 дни каждые 3 нед. 6 мес.;
    • оптимальный интервал от начала лечения до оценки эффекта не превышает 6–8 недель;
    • при «быстром» клиническом эффекте на фоне 2-4 курсов общее число курсов не должно быть менее 6-8;
    • при недостаточности материальных ресурсов на первом этапе целесообразна операция.

     

    3.2. Местно-распространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ

    Лекарственная терапия на первом этапе.

    Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.

    Основная цель лекарственной терапии – уменьшение размеров опухоли до операбельного состояния.

     

    3.2.1 Лекарственное лечение

    Лекарственную терапию проводят по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ.

     

    3.2.2 Хирургическое лечение

    • Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией.
    • При подрастании опухоли к большой грудной мышце - частичная резекция мышцы.
    • При необходимости дефект замещается перемещённым кожно-мышечным лоскутом.
    • Органосохраняющая операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией при IIIA и IIIC и при хорошем эффекте неоадъювантной ХТ.
    • Желательная подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной/отсроченной реконструкцией.
    • Отсроченная реконструктивно-пластическая операция – после завершения ЛТ.

     

    3.2.3 Лучевая терапия

    После РМЭ или органосохраняющих операций проводится ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.

    При необходимости «буст» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс.

    При остаточных метастазах в над- или подключичных л/у – локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс; при врастании опухоли в кожу молочной железы для адекватного дозового распределения используются ткане-эквивалентные болюсы.

    При местно-распространённых формах после РМЭ или органосохраняющих операций ЛТ проводят вне зависимости от лечебного патоморфоза после неоадъювантной ХТ.

    При неоперабельном/нерезектабельном процессе через 2-4 недели после лекарственного лечения или отказе больной от операции проводят дистанционную ЛТ.

    ЛТ на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45-50 Гр (50-56 иГР) и на все зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 40-45 Гр (45-50 иГр). Если возможно хирургическое лечение – предпочтительна РМЭ.

    При невозможности операции или отказе от неё проводят ЛТ по радикальной программе, СОД на железу 55-60 Гр (60 – 65иГр), локально на опухоль – до 60-65 Гр (65-70 иГр); после УЗИ или КТ локальная ЛТ на отдельные определяемые метастатические л/у до СОД 55-60 Гр (60-65 иГр).

    При узловых формах РМЖ после подведения СОД 15Гр эффективна локальная СВЧ-гипертермия, 6-8 сеансов.

     

    3.3 Рецидивный и метастатический РМЖ

    Общие принципы лечения

    • Лечение местных рецидивов аналогично лечению первичной опухоли.
    • Лечение диссеминированной болезни паллиативное и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
    • Основной метод лечения метастатической болезни – лекарственная терапия.
    • Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.

     

    Морфологическое исследование первичной опухоли (РЭ, РП, HER2 и Ki67) проводится при впервые выявленном метастатическом РМЖ, при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространённого РМЖ.

    Выбор варианта лекарственной терапии проводят с учётом биологических маркеров и клинико-анамнестических особенностей.

    Системная терапия может дополнятся локальным лечением (лучевой и хирургический).

    При метастазах в костях, особенно с болевым синдромом и гиперкальциемией, показаны остеомодифицирующие препараты (ОМА).

     

    3.3.1. Гормонотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

    Гормонотерапия гормонозависимого (люминального) РМЖ даже с висцеральными метастазами, кроме быстропрогрессирующего с висцеральным кризом и гормонорезистентного.

    Признаки висцерального криза:

    • множественное метастатическое поражение внутренних органов;
    • нарушения функции внутренних органов, создающие угрозу жизни и требующие быстрого достижения противоопухолевого эффекта.

     

    Гормонотерапия (ингибиторами ароматазы) в сочетании с анти-HER2-препаратом гормонозависимого HER2+ РМЖ, не нуждающегося в немедленной ХТ.

    Гормонотерапия одной линии проводится до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. В отсутствие висцерального криза – последовательное назначение всех возможных линий гормонотерапии.

    ХТ и гормонотерапия одновременно не проводятся.

    При неэффективности трёх последовательных линий гормонотерапии назначается ХТ.

     

    3.3.2. Химиотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

    Химиотерапию проводят при РМЖ:

    • с отрицательными РЭ и РП;
    • люминальном типе, резистентном к гормонотерапии;
    • люминальном типе с признаками висцерального криза.

     

    Нет стандарта ХТ первой линии.

    В первой линии рекомендуются ранее не применявшиеся антрациклины.

    Последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.

    Для комбинированной ХТ используют антрациклин-содержащие режимы, а также режимы с производными платины.

    Не рекомендуется комбинировать антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин.

    ХТ одной комбинации продолжают до прогрессирования или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

    Длительная стабилизация расценивается как положительный эффект и не является основанием для прекращения или смены ХТ при отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

    Нет стандарта второй и последующих линий ХТ.

    Продолжение ХТ после третьей линии обсуждается при удовлетворительном состоянии пациентки, ответившей на предшествующие линии химиотерапии.

     

    3.3.3. Таргетная (анти-HER2) терапия

    При HER2+ РМЖ анти-HER2-терапию проводят в сочетании с ХТ или гормонотерапией.

    При первом эпизоде прогрессирования на фоне трастузумаба, его введения продолжаются, изменяется комбинация ХТ/ гормонотерапия.

     

    3.3.4. Хирургическое лечение и лучевая терапия

    Стандартных подходов при рецидивном и метастатическом раке нет.

    Назначается после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.

     

    3.3.5. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта.

    Оценку эффекта проводят каждые 2–3 мес. гормонотерапии и после 2–3 курсов ХТ.

    Классификация эффекта:

    • объективный эффект – существенное уменьшение размеров и/или количества очагов; показание для продолжения терапии в отсутствии серьёзной токсичности;
    • стабилизация – отсутствие значимых изменений, лечение можно продолжить при удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости;
    • прогрессирование заболевания – показание к смене лечения.

     

    Признаки прогрессирования (дифференцировать с токсичностью):

    • появление и/или усугубление симптомов, обусловленных опухолевым ростом;
    • существенное увеличение размеров или появление новых очагов;
    • ухудшение общего состояния;
    • немотивированная потеря веса;
    • повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина;
    • гиперкальциемия.

     

    4. Реабилитация

    После операции на молочной железе и аксиллярной зоне – раннее начало ЛФК.

    Низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) зоны операции и подмышечной области.

    Профилактика лимфостаза:

    • Дренажный массаж в послеоперационном периоде;
    • Мягкий массаж послеоперационной раны для профилактики грубых рубцов;
    • Раннее начало ЛФК;
    • Контроль веса, профилактика ожирения;
    • Профилактика рожистого воспаления, уход за кожей;
    • Исключение подъема тяжести (более 2 кг);

     

    При лимфостазе проводится полная противозастойная терапия:

    • мануальный лимфодренаж;
    • ношение компрессионного трикотажа;
    • выполнение комплекса ЛФК;
    • уход за кожей.

     

    При лимфостазе показано снижение веса.

    При лимфостазе дополнительно к полной противозастойной терапии:

    • перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;
    • низкоинтенсивная лазеротерапия;
    • электротерапия;
    • низкочастотная магнитотерапия;
    • глубокая осцилляция (массаж переменным электрическим полем).

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Основная цель наблюдения – максимально ранее выявление рецидивов и контралатерального РМЖ.

    После окончания лечения в первые 5 лет осмотр 1 – 4 раза в год, далее – ежегодно.

    Ежегодная двухсторонняя или контралатеральная маммография с УЗИ регионарных зон и послеоперационного рубца.

    При отсутствии жалоб и симптомов не рекомендуется рутинное лабораторное и инструментальное обследование (R-, УЗИ, радиоизотопное, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).

    Ежегодный осмотр гинекологом женщин с не удаленной маткой, принимающих тамоксифен.

    Ежегодная денситометрия и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сут.) и витамина D (400-800 МЕ/сут.), по показаниям ОМА (бисфосфонаты, деносумаб) пациенткам, принимающим ингибиторы ароматазы, и с ранней менопаузы на фоне противоопухолевой терапии.

    Ориентировать пациенток на ЗОЖ.

     

     

Неэпителиальные опухоли яичников

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

1. Краткая информация

1.1 Определение

Неэпителиальные опухоли яичников – гетерогенная группа злокачественных опухолей, исходящих не из покровного эпителия яичников.

 

1.2 Этиология

Причина четко не установлена.

 

1.3 Эпидемиология

10% всех злокачественных опухолей яичников.

Включают:

  • герминогенные новообразования;
  • опухоли стромы полового тяжа;
  • редкие опухоли (саркомы, липидноклеточная и др.);
  • метастатические опухоли.

 

Типичный возраст выявления:

  • герминогенные опухоли – первые 20 лет жизни;
  • опухоли стромы полового тяжа – 40-50 лет.

 

1.5 Классификация

Международная гистологическая классификация (2010)

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неспецифического типа;
  • семинома (с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная и сперматоцитарная с саркомой);
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли (хориокарцинома, монофазная хориокарцинома, трофобластическая опухоль места крепления плаценты);
  • тератома (дермоидная киста, монодермальная тератома, тератома с соматической малигнизацией);
  • смешанные опухоли (с более, чем одним гистологическим вариантом).

 

1.6 Стадирование

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствие с классификацией TNM.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

 

2.2 Физикальное обследование

Тщательный физикальный осмотр с гинекологическим обследованием.

При нарушении или отсутствии менструального цикла – консультация генетика,

При установлении дисгенезии гонад –двустороннее удаление гонад.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Выполняют:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • онкомаркеры (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, ингибин В, Са 125);
  • исследование свёртывающей системы крови;
  • анализ мочи.

 

Патоморфологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства.

Рентгенография органов грудной клетки.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием:

  • при подозрении на метастазы недисгерминомы по данным R` или УЗИ после ХТ;
  • для уточнения локализации метастатических очагов перед операцией.

 

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при β – ХГЧ более 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легкие.

 

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

 

2.5 Иная диагностика

По клиническим показаниям.

 

3. Лечение

3.1 Герминогенные опухоли яичников

Герминогенные опухоли яичников:

дисгерминомы;

недисгерминомы:

  • опухоль желточного мешка,
  • эмбриональный рак,
  • хориокарцинома,
  • полиэмбриома,
  • незрелая тератома,
  • смешанная герминогенная опухоль.

 

Диагноз «дисгерминома» ставится на основании:

  • морфологического заключения;
  • нормального уровня АФП;
  • β–ХГЧ не превышает 200 Е/мл.

 

В остальных случаях опухоль трактуется как недисгерминома и лечиться соответственно.

 

Все стадии

 

3.1.1 Хирургический этап

Рекомендуемый объем вмешательства:

  • аднексэктомия
  • оментэктомия
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов
  • хирургическое стадирование
  • резекция контралатерального яичника только при макроскопических признаках поражения.

 

При дисгенезии гонад (генетическое обследование) производят двустороннюю аднексэктомию.

Срединно–нижнесрединная лапаротомия, лапароскопический доступ не рекомендован.

Стадирование:

  • цитология мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза;
  • биопсия подозрительных участков брюшины;
  • пункция и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных л/узлов.

 

В постменопаузе выполняется:

  • пангистерэктомия,
  • оментэктомия,
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов.

3.1.2 Динамическое наблюдение после хирургического лечения при IA стадии

ХТ не обязательна при тщательном динамическом наблюдении после хирургического стадирования:

  • дисгерминома I A стадии;
  • незрелая тератома I A стадии со степенью злокачественности G1.

 

Лимфодиссекция поясничная и тазовая на стороне поражения:

  • обязательна при увеличении л/узлов;
  • не обязательна при отсутствии увеличения л/у.

 

Обязательно срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленного яичника для определения адекватного хирургического объема.

График наблюдения районного онколога

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • далее до 10 лет – ежегодно.

 

Объем обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β-ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

 

рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.1.3 Химиотерапия

ХТ по программе ВЕР, при противопоказаниях к блеомицину – по программе PEI:

  • 3 курса при отсутствии после операции макроскопических признаков заболевания;
  • 4 курса при наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства.

 

3.1.4 Лечение остаточной опухоли после химиотерапии

Дисгерминома

При остаточной опухоли после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение.

При остаточной опухоли >3 см возможно ПЭТ, при патологическом накоплении РФП – удаление остаточной опухоли. При отказе пациентки или технической невозможности операции -динамическое наблюдение.

 

Недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль)

При остаточной опухоли

При остаточной опухоли >1см показано удаление.

При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли проводится ХТ второй линии режимами TIP или VeIP:

  • 2 курса при полном удалении,
  • 4 курса – при неполном.

 

3.1.5 Наблюдение районного онколога после комбинированного лечения

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • до 10 лет далее – ежегодно

 

Объём обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β – ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
  • рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.2 Лечение особых категорий больных

А. Метастатическое поражение головного мозга

Первый этап – 4 курса ХТ по программе ВЕР или PEI.

При полном эффекте в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Стандарт лечение резидуальных метастазов в головном мозге не определен.

Добавление хирургии или лучевой терапии ко второй-третьей линии ХТ улучшает выживаемость.

Добавление хирургии или лучевой терапии к первой линии ХТ не влияет на выживаемость.

 

Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности опухолевого процесса

Возможные осложнения первого курса ХТ, особенно при метастатической хориокарциноме с β-ХГЧ выше 50000 мМЕ/мл:

  • распад опухоли,
  • кровотечение,
  • инфекция.

 

Для стабилизации состояния:

  • редукция на 40-60% доз первого курса ЕР,
  • дробное введение препаратов,
  • монотерапия карбоплатином,
  • профилактическое назначение Г-КСФ.

 

После улучшения состояния проводится весь запланированный объем ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

 

3.2.1 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

Перед каждым курсом ХТ определяются опухолевые маркеры.

После окончании ХТ – повторное КТ по зонам поражения.

 

Несеминомные опухоли

После окончания ХТ остаточные образования больше 1см стремятся удалить.

Оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после завершения ХТ.

При поражении нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинают с зоны максимального поражения.

Подлежат наблюдению больные:

  • с полным регрессом,
  • с некрозом в резецированной резидуальной опухоли,
  • тератома.

 

При жизнеспособности клеток радикально резецированной опухоли – 2 курса ХТ по программе TIP.

 

Семинома

Наблюдение:

  • резидуальных метастазов <3см;
  • случаев полной регрессии.

 

При резидуальных метастазах >3см выполнение ПЭТ-КТ, при повышенном накоплении РФП – хирургическое лечение, при отсутствии накопления – наблюдение.

 

3.2.2 Лечение рецидивов герминогенных опухолей

Перед ХТ рецидива исключается синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение метастазов на фоне снижающихся/ нормальных опухолевых маркеров.

При отсутствии синдрома «растущей зрелой тератомы» проводится резекция метастазов или биопсия при невозможности удаления.

Стандарт ХТ рецидива – комбинации на основе ифосфамида и цисплатина.

Оптимальный режим – TIP, повышающий выживаемость 25% больных с несеминомной опухолью и 50% пациентов с семиномой.

Альтернативные режимы PEI и VeIP.

Проводится 4 цикла ХТ.

При второй линии терапии ни один режим не имеет преимущества.

Высокодозная ХТ поддержкой костномозгового кроветворения не улучшает результатов.

После завершения ХТ показано хирургическое удаление резидуальной опухоли.

При росте маркеров на фоне терапии, исчерпании возможностей ХТ, локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления.

Хирургия улучшает результаты лечения 25% пациентов с поздними рецидивами, с умеренно повышенным АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли.

Операция бессмысленна при бурном прогрессировании опухоли с ростом β-ХГЧ.

Хирургия показана при поздних рецидивах – через 2 года после ХТ даже при повышении маркеров.

 

Особенности поздних рецидивов:

  • 5% от общего числа рецидивов;
  • низкая чувствительность к ХТ.

 

При невозможности радикального удаления и повышенных маркерах начинают ХТ второй линии с последующей операцией.

 

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

 

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика поздних осложнений ХТ:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

 

При I стадии несеминомы без ХТ динамическое наблюдение включает:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно в 1-й год,
  • каждые 2 месяца во 2-й год,
  • каждые 3 месяца в 3-й год,
  • каждые 4 месяца в 4-й год,
  • каждые 6 месяцев в 5-й год,
  • далее – ежегодно.

 

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца – во 2-й год,
  • каждые 4 месяца – в 3-4-й годы,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

После ХТ и семиномы I стадии:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца во 2-й год,
  • каждые 4 месяца в 3-4-й годы,
  • раз в полгода в 5-й год,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Принципы проведения химиотерапии

Циклы ХТ проводятся каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса лечения при инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

При фебрильной нейтропении, нейтропения IV степени дольше 7 дней или осложненной инфекцией, профилактическое назначение Г-КСФ при всех последующих курсах ХТ.

Возможна редукция курса при тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

 

 

Гонококковая инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Гонококковая инфекция – заболевание, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae)

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель – не образующие спор грамотрицательные диплококки 1.25-1.6 х 0.7-0.8 мкм.

    Гонококки фиксируются на эпителиальных клетках слизистой тонкими нитями – пилями, обусловливающими вирулентные свойства и передачу генетической информации. Способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно.

    Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит:

    • протеин I – ассоциирован с диссеминированной гонококковой инфекцией;
    • протеин IВ – обуславливает резистентностью к антибиотикам;
    • протеин II – способствует лучшему прикреплению, при его отсутствии формируются «прозрачные» колонии, чаще при диссеминированной инфекции и ассоциирован с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови;
    • протеин III – снижает бактерицидную активность сыворотки крови.

     

    Возбудитель поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, у девочек и в менопаузу возможно поражение вагинального эпителия.

    Распространяется по слизистой или лимфатическим сосудам в отдаленные отделы мочеполового тракта.

    Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка.

    При экстрагенитальных формах возможно поражение слизистой ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы.

    Гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом с гонококковой септицемией и септикопиемией – редко.

    Гонококковая инфекция приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам слизистой.

    При хроническом течении соседствуют экссудативные и пролиферативные изменения:

    • очаговые воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое,
    • трансформация участков цилиндрического эпителия в многослойный плоский и часто в ороговевающий,
    • рубцовая атрофия ткани.

     

    Инфицирование:

    • взрослых – при половых контактах,
    • детей – перинатально и при половом контакте;
    • в исключительных случаях девочки младшего возраста – при нарушении личной гигиены и ухода.

    1.3 Эпидемиология

    Ежегодно в мире около 60 миллионов случаев.

    В РФ с 2001 года снижение заболеваемости до 18.5 случаев на 100 тыс.

    В 2015 году заболеваемость на 100 тыс.:

    • 0-14 лет – 0.4
    • 15-17 лет – 18.2
    • старше 18 лет – 22.2

     

    Классификация

    • ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит); с абсцедированием желез (абсцесс больших вестибулярных желез; парауретрит; вестибулит).
    • Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов: эпидидимит; орхит; простатит; сальпингоофорит; эндометрит; пельвиоперитонит.
    • ГИ глаз: конъюнктивит; иридоциклит; офтальмия новорожденных.
    • ГИ костно-мышечной системы: артрит; бурсит; остеомиелит; синовит; теносиновит.
    • Гонококковый фарингит.
    • ГИ аноректальной области.
    • Другие ГИ: абсцесс мозга; эндокардит; менингит; миокардит; перикардит; пневмония; сепсис; поражение кожи.

     

    1.5 Клиническая картина

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

    Асимптомное течение у 70% женщин.

    Субъективные симптомы у женщин:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
    • зуд, жжение наружных половых органов;
    • диспареуния;
    • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
    • дискомфорт или боль в нижней части живота.

     

    Объективные симптомы у женщин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия и стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
    • гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища;
    • слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
    • отечность, гиперемия и эрозии слизистой шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

     

    Субъективные симптомы у мужчин:

    • гнойные выделения из уретры;
    • дизурия;
    • зуд, жжение уретры;
    • диспареуния;
    • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы при проксимальном распространении воспалительного процесса;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

     

    Объективные симптомы у мужчин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала;
    • инфильтрация стенок уретры;
    • гнойные выделения из уретры.

     

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

    Вестибулит

    Субъективные симптомы:

    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность и отечность вульвы;
    • симптомы общей интоксикации при формировании абсцесса железы;
    • при абсцессе боли усиливаются с пульсирующим характером.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность при пальпации и отечность протоков вестибулярных желез;
    • общая и местная гипертермия при формировании абсцесса;
    • при пальпации железы слизисто-гнойные или гнойные выделения;
    • четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в проекции протока.

     

    Гонококковый парауретрит

    Субъективные симптомы:

    • дизурия;
    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • диспареуния;
    • болезненность в области наружного отверстия уретры.

     

    Объективные симптомы:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • плотные болезненные образования с просяное зерно в области выводных протоков.

     

    ГИ аноректальной области

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы при локальном поражении прямой кишки:

    • зуд, жжение в аноректальной области;
    • незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета.

     

    Субъективные симптомы при локализации процесса выше анального отверстия:

    • болезненные тенезмы;
    • болезненность при дефекации;
    • слизисто-гнойные выделения из прямой кишки;
    • часто примесь крови;
    • вторичные запоры.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
    • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

     

    Гонококковый фарингит

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы:

    • чувство сухости в ротоглотке;
    • усиливающаяся при глотании боль;
    • осиплость.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин с зернистостью и пленчатыми наложениями.

     

    Гонококковая инфекция глаз

    Субъективные симптомы:

    • резкая болезненность пораженного глаза;
    • слезотечение;
    • отечность век;
    • светобоязнь;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

    Объективные симптомы:

    • отечность век;
    • гиперемия кожных покровов и слизистых пораженного глаза;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

     

    Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

    Как правило, симптомы общей интоксикации:

    • повышение температуры;
    • общая слабость;
    • утомляемость;
    • повышение СОЭ.

     

    Сальпингоофорит

    Субъективные симптомы:

    • схваткообразная боль в нижней части живота;
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены;
    • нарушение менструального цикла.

     

    Объективные симптомы:

    • увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники;
    • укорочение сводов влагалища;
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при хроническом течении.

     

    Эндометрит

    Субъективные симптомы:

    • тянущая боль в нижней части живота,
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены,
    • нередко пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

     

    Объективные симптомы:

    • болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при хроническом течении.

     

    Эпидидимоорхит

    Субъективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • дизурия;
    • диспареуния;
    • болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в нижней части живота, в мошонке;
    • боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;

     

    Объективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • гиперемия и отек мошонки в области поражения;
    • при пальпации увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток.

     

    Простатит

    Субъективные симптомы:

    • боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку;
    • дизурия.

     

    Объективные симптомы:

    • при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа.

     

     

    Диссеминированная ГИ:

    • пельвиоперитонит,
    • эндокардит,
    • перикардит,
    • менингит,
    • артрит,
    • абсцесс мозга,
    • пневмония,
    • перигепатит,
    • сепсис,
    • остеомиелит,
    • синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

     

    Гоноккокковая инфекция у детей и подростков

    • Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у взрослых лиц.
    • Особенность клинического течения заболевания у девочек – более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

     

     

    2. Диагностика

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Субъективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.2 Физикальное обследование

    Объективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Исследование на ГИ:

    • лицам с признаками воспаления урогенитального тракта и репродуктивной системы, при показаниях – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
    • предгравидарное обследование;
    • во время беременности трижды: при постановке на учет, в 27-30 и 36-40 недель;
    • роженицам без документов об обследования на ИППП;
    • перед инвазивными манипуляциями на половых и органах малого таза;
    • при перинатальных потерях и бесплодии;
    • партнёрам больных ИППП;
    • декретированные профессии;
    • перенесшим сексуальное насилие.

     

    Для верификации ГИ микроскопическое исследование уретрального отделяемого мужчин с манифестной ГИ (окрашенного 1% метиленовым синим и по Граму). Чувствительность и специфичность 90-100%.

    Не показана микроскопия цервикальных, фарингеальных и ректальных проб для верификации ГИ и при бессимптомной инфекции. Чувствительность и специфичность 45-64%.

    Верификация ГИ молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, обнаруживающими специфические фрагменты ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

    Верификация ГИ у детей по культуральному и/или молекулярно-биологическому методу.

    Категорически не рекомендуются для обнаружения антител к N. gonorrhoeae:

    • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ),
    • иммуноферментный анализ (ИФА).

     

    Для достоверной идентификации N. gonorrhoeae необходимо получение материала:

    • микроскопическим, культуральным и амплификацией РНК (NASBA) – через 14 дней после завершения приёма антибиотиков;
    • амплификация ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - через месяц после окончания приёма препаратов;
    • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных уретральных выделениях – через 15-20 минут после мочеиспускания;
    • из цервикального канала и влагалища вне менструации;
    • соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

     

    Категорически не рекомендуются биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции.

     

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация акушера-гинеколога:

    • вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза,
    • ведение беременных, больных гонококковой инфекцией.

     

    Консультация уролога:

    • для диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы,
    • при длительном течении,
    • при неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита.

     

    Для выявления изменений в других органах и системах и определения объема лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от выявленной патологии консультация:

    • офтальмолога,
    • оториноларинголога,
    • проктолога,
    • неонатолога,
    • педиатра.

     

    3. Лечение

     

    3.1 Консервативное лечение

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, фарингита и аноректальной ГИ один из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    ГИ глаз у взрослых – цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз/сутки 3 дня.

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита и другой ГИ мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспаления органов малого таза женщин) один из препаратов 14 дней:

    • цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа;
    • цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов;
    • спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов.

     

    При регрессии клинических симптомов заболевания парентеральную терапию через 24-48 часов можно заменить на пероральный цефиксим 400 мг 2 раза/сутки с общей продолжительностью антибактериальной терапии 14 дней.

    Лечение беременных на любом сроке одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    Лечение детей с массой менее 45 кг при участии педиатра одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 125 мг в/м;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м.

     

    Лечение детей с массой более 45 кг - по схемам взрослых.

     

    Лечения офтальмии новорожденных с участием неонатолога одним из препаратов:

    • цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз/сутки 3 дня;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м однократно.

     

    Профилактика офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения одним из препаратов однократно:

    • глазная мазь эритромицин 0,5%;
    • водный раствор нитрата серебра 1%.

     

    Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от больных ГИ матерей, цефтриаксоном 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

    Не рекомендуются:

    • системная энзимотерапия;
    • иммуномодулирующая терапия;
    • местные антисептические препараты.

     

    При отсутствии эффекта от лечения:

    • исключить реинфекцию;
    • определить чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам;
    • назначить антибиотик других фармакологических групп по результатам чувствительности выделенных изолятов.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3 Иное лечение

    Не применяется.

     

     

    4. Реабилитация

    Не применяется.

     

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Излечение ГИ:

    • по культуральному методу - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации РНК (NASBA) - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - через месяц после окончания лечения.

     

    При отрицательных результатах обследования дальнейшее наблюдение не проводится.

    Профилактика:

    • исключение случайных половых контактов;
    • использование барьерной контрацепции;
    • обследование и лечение половых партнеров.

     

     

Семейная гиперхолестеринемия

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

 

1. Краткая информация

1.1. Определение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в крови, и как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.

1.2. Этиология и патогенез

Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев. Известно более 1600 мутаций LDLR.

Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Выявлено несколько патогенных мутаций гена APOB.

Носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС-ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB.

Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС-ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких.

Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС.

Факторы риска атеросклероза при СГХС:

  • модифицируемые (АГ, СД, курение, низкая физическая активность, ожирение);
  • немодифицируемые факторы (мужской пол, возраст, семейный анамнез ССЗ)

 

1.3. Эпидемиология

Распространенность гетерозиготной СГХС:

  • в мире 1 на 250 человек.
  • В РФ 1 на 108 человек.

 

Распространенность гомозиготной СГХС 1 на 300 тыс. – 1 млн. человек

Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5-10% случаев.

СГХС причиной 20% ИМ до 45 лет.

У мужчин с геСГХС ИБС развивается:

  • к 30 годам у 5,4%,
  • к 50 годам – 51,4%,
  • к 60 годам – 85,4%

 

У женщин геСГХС ИБС развивается к 60 годам у 53,3%.

Умирают из-за ИБС до 60 лет 50% мужчин с геСГХС.

В РФ продолжительность жизни с геСГХС:

  • у мужчин– 53 года,
  • у женщин 62 года.

 

Атеросклероз развивается у не леченных пациентов с гоСГХС до 20 лет, продолжительность жизни не более 30 лет.

 

 

 

 

1.6. Клиническая картина

ГХС развивается с рождения и приводит к раннему развитию ИБС.

ГХС сама не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и зачастую манифестирует ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) или внезапной смертью.

В любом возрасте у 30-55% пациентов выявляются сухожильные ксантомы.

Патогномоничный признак липоидная дуга роговицы, выявляемая до 45 лет.

Для пациентов с гоСГХС характерны кожные ксантомы.

Пациенты с СГХС при отсутствии ССЗ относятся к группе высокого риска, а при наличии ССЗ – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений.

 

2. Диагностика

Целевой скрининг у лиц:

  • с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
  • с индивидуальным анамнезом раннего (муж
  • с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.

 

Обследование для исключения причин вторичных гиперлипидемий при подозрении на СГХС.

Установление диагноза геСГХС:

  • по критериям DLCN;
  • по критериям Саймона Брума у взрослыхпри невозможности определения ХС-ЛНП;
  • у детей и подростков в возрасте до 16 летиспользуют критерии Саймона;
  • у детей и подростков до 19 лет используют также модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS)

 

Установление диагноза гоСГХС:

  • по критериям EAS у всех пациентов.

 

2.1. Жалобы и анамнез

При подозрении на СГХС выясняется наличие:

  • ССЗ атеросклеротического генеза;
  • атеросклеротических изменений коронарных, сонных и периферических артерий;
  • дату и результаты первого определения ОХС и/или ХС-ЛНП, наиболее высокие зарегистрированные значения;
  • раннего (муж < 55 лет; жен < 60 летначала атеросклеротических ССЗ генеза у родственников пациента первой степени;
  • высоких значений ОХС и/или ХС-ЛНП у родственников первой степени родства.

 

2.2. Физикальное обследование

Осмотр и пальпация сухожилий для выявления сухожильных ксантом:

  • ахилловых,
  • разгибателей пальцев рук,
  • трицепсов,
  • коленных суставов.

 

Отсутствие ксантом не исключает СГХС.

Осмотр кожных покровов на туберозные ксантомы, более характерные у молодых для гоСГХС.

Отсутствие туберозных ксантом не исключает СГХС.

Кожные ксантелазмы не патогномоничны для СГХС.

Осмотр роговицы обоих глаз для выявления липоидной дуги роговицы - патогномоничного признака СГХС только до 45 лет.

 

2.3. Лабораторная диагностика

Определение уровня ХС-ЛНП:

  • снижение ХС-ЛНП на 1 ммоль/л уменьшает относительный риск ИБС на 20%;
  • основной фенотипический признак СГХС с 1 до 15 лет 3,5 ммоль/л < ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л старше 16 лет, повторное измерение через 3 месяца;
  • ХС-ЛНП более 11 ммоль/л у ребенка – необходима диагностика гоСГХС.

 

Измерять уровень холестерина (ОХ) у детей с 2-х лет, если у родителей СГХС, ксантоматоз или раннее начало ИБС.

Расчёт концентрации ХС-ЛНП по формуле Фридвальда:

  • необходимы значения ОХ;
  • необходим уровень ХС-ЛВП;
  • необходим уровень триглицеридов;
  • при невозможности расчета – прямое определение уровня ХС-ЛНП;
  • применяется при триглицеридах ≤ 4.5 ммоль/л;
  • при триглицеридах > 4,5 ммоль/л дает некорректные результаты и не используется.

 

Молекулярно-генетическое исследование:

  • для подтверждения гоСГХС – варианты нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ, PCSK9,LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1;
  • для подтверждения геСГХС при 6 и более клинических критериях DLCN и критериях Саймона Брума – патогенные варианты LDLR, АРОВ, PCSK9;
  • для подтверждения геСГХС не обязательно, но увеличивает приверженность терапии.

 

2.4. Инструментальная диагностика

При подозрении на СГХС без ИБС:

  • старше 30 лет – оценка предтестовой (априорной) вероятности ИБС для выбора метода дальнейшей диагностики ИБС;
  • младше 30 лет – обследование с учетом клиники, ЭКГ в покое, мнения кардиолога и доступности методов диагностики ИБС.

 

УЗИ-диагностика атеросклеротического поражения сонных и артерий нижних конечностей у взрослых с подозрением на СГХС, если не обследован более 12 месяцев.

 

2.5. Каскадный скрининг

  • Поэтапная идентификация СГХС у членов семьи – родственников первой, второй, и, если возможно, третьей степени родства больного СГХС.
  • Позволит начать профилактические мероприятия и лекарственную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
  • При патологии генов LDLR, APOB, PCSK9 у пробанда – генетический каскадный скрининг родственников.
  • При патогенных или вероятно-патогенных вариантах у родственника и нормальном уровне ХС-ЛНП родственнику ставят диагноз СГХС.
  • При отсутствии данных молекулярно-генетического обследования пробанда проводят фенотипический каскадный скрининг у его родственников.
  • Рекомендуется отслеживать долю обследованных родственников пробанда в рамках каскадного тестирования.

 

2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

Не рекомендуются для оценки СС риска Фремингемская шкала, шкала SCORE.

Всех с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относят к категории высокого СС риска, при наличии ССЗ – очень высокого СС риска.

Для уточнения индивидуального СС риска у больного СГХС оценивают:

  • наличие факторов риска атеросклероза, как АГ, курение, СД, повышенный ТГ (>1,7 ммоль/л), низкий ХС-ЛВП;
  • уровень липопротеида (> 50 мг/дл).

 

Всем с гоСГХС после постановки диагноза выполняется коронароангиография или МСКТ коронарных артерий с контрастированием.

 

3. Лечение

Пациентов с СГХС направляют в центры, специализирующиеся на лечении нарушений липидного обмена для подтверждения диагноза, определения тактики лечения, проведения каскадного скрининга и диспансерно-динамического наблюдения.

 

3.1. Немедикаментозное лечение (все пациенты)

Консультирование по диете, физической активности, образу жизни.

Рекомендации по здоровому питанию и физической активности пациенту с СГХС при каждом визите.

 

3.1.1. Диета

Всем пациентам с СГХС для снижения ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ рекомендуется:

  • ограничение насыщенных жиров (<7% кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) с введением в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот до 30% суточного калоража;
  • ограничение потребления холестерина до 200 мг/день;
  • пища, богатая растительной клетчаткой – 5 порций овощей и фруктов в день;
  • потребление пищевых продуктов, обогащенных станолами и стеролами.

 

Консультирование родителей пациента с СГХС врачом-диетологом с возраста 2 лет.

 

3.1.2. Физическая активность

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (или выше) не менее 30 минут/день в 5 дней в неделю.

При невозможности умеренной физической нагрузки, мотивировать к выполнению максимально переносимой физической активности.

Предпочтительна максимально доступная для пациента нагрузка в ежедневном режиме: быстрая ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде.

 

3.1.3. Отказ от курения

Информировать о необходимости полного отказа от курения.

Информировать о необходимости избегать как активного, так и пассивного курения.

Для повышения эффективности отказа от курения применять фармакологические подходы.

 

3.2. Медикаментозное лечение взрослых пациентов

3.2.1. Общие положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Гиполипидемическая терапия необходима в течение всей жизни для профилактики ССЗ.

Целевой ХС-ЛНП при СГХС:

  • хотя бы одно атеросклеротическое ССЗ – менее 1,5 ммоль/л;
  • без анамнеза ССЗ – менее 2,5 ммоль/л.

 

Всем взрослым пациентам с СГХС назначают статины в высокоинтенсивном режиме для достижения целевого уровня ХС-ЛНП:

  • аторвастатин 40-80 мг/сутки;
  • розувастатин 20-40 м/сутки.

 

Стремиться к назначению максимально рекомендованных или максимально переносимых доз статинов.

3.2.2. Дополнение к лечению взрослых лиц с геСГХС

При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается эзетимиб 10 мг/сут и/или ингибитор PCSK9.

Определение непереносимости статинов (наличие всех признаков):

  • не переносятся не менее 2 статинов, один в минимальной стартовой дозе, второй – в любой дозе;
  • развитие подтвержденных, непереносимых побочных эффектов или значимое отклонение лабораторных показателей;
  • исчезновение или уменьшение побочных эффектов при уменьшении дозы или отмене;
  • побочные эффекты не связаны с лекарственными взаимодействиями.

 

При ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,5 ммоль/л при атеросклеротическом ССЗ на фоне максимальных доз статинов целесообразен дополнительный приём эзетимиба 10 мг/сут и/или ингибитора PCSK9.

Эзетимиб уменьшает уровень ХС-ЛНП примерно на 20%, ингибиторы PCSK9 – на 60%.

Ингибиторы PCSK9 п/к 1 раз в 2 недели:

  • эволокумаб 140 мг;
  • алирокумаб 75-150 мг.

 

3.2.3. Дополнение к лечению взрослых с гоСГХС

У гоСГХС≥12 лет с ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л без или выше 1,5 ммоль/л с атеросклеротическим ССЗ на фоне максимально высоких статинов:

  • не получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 2 раз в месяц.

 

3.3. Медикаментозное лечение пациентов детского возраста

3.3.1. Общее положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Целевой уровень ХС-ЛНП у мальчиков и девочек с СГХС:

  • до 10 лет <4,0 ммоль/л;
  • старше 10 лет < 3,5 ммоль/л;
  • при ССЗ атеросклеротического генеза < 1,8 ммоль/л.

 

Препараты первой линии – статины, одобренные для педиатрии: при геСГХС аторвастатин и симвастатин с 10 лет, флувастатин с 9 лет.

При недостижимости целевого уровня на фоне максимальной дозы статинов дополнительно эзетимиб 10 мг/сут.

Эзетимиб 10 мг/сут в монотерапии с 10 лет при СГХС с противопоказаниями или непереносимостью статинов.

Информировать родителей о необходимости пожизненной гиполипидемической терапии.

Мониторинг развития ребенка с СГХС с участием педиатра и детского кардиолога.

 

3.3.2. Дополнение к лечению детей геСГХС

При недостижимости целевого уровня ХС-ЛНП на фоне коррекции диеты и уровня физической активности с 8 лет терапия статинами, начиная с низких доз.

 

3.2.3. Дополнение к лечению детей с гоСГХС

Наблюдение в центрах, специализирующихся на лечении нарушений липидного обмена.

Начало гиполипидемической терапии сразу после постановки диагноза.

Назначается максимально переносимая терапия статинами вместе с эзетимибом 10 мг/сут.

После 12 лет при не достижении целевого ХС-ЛНП дополнительно к комплексной медикаментозной терапии:

  • без ЛП афереза эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • при ЛП аферезе эволокумаб 420 мг п/к 2 раза в месяц.

 

3.4. Аферез липопротеидов

Аферез липопротеидов (ЛП аферез):

  • каскадная плазмофильтрация
  • липидная фильтрация
  • гепарин-индуцированная преципитация липопротеидов
  • аффинная плазмосорбция липопротеидов
  • гемосорбция липопротеидов
  • иммуносорбция липопротеидов.

 

ЛП аферез – «золотой» стандарт лечения гомозиготной СГХС.

ЛП аферез при гоСГХС, начиная с 7 лет, 1 раз в 1-2 недели, если не удается добиться целевого уровня ХС-ЛНП.

ЛП аферез при геСГХС при ССЗ, недостаточной эффективности и/или непереносимости максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой, длительно 1 раз в 2-4 недели.

Недостаточная эффективность медикаментозной липидснижающей терапии:

  • при ССЗ ХС-ЛНП выше 4,1 ммоль/л после 6 месяцев на фоне максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой;
  • объективные доказательства прогрессирования атеросклероза на фоне более низких уровней ХС-ЛНП, рестенозы после реваскуляризации или противопоказании к реваскуляризации.

 

ЛП аферез рекомендуется взрослым при геСГХС:

  • с атеросклеротическим ССЗ в сочетании с высоким уровнем липопротеида(а) [Лп(а)] > 60 мг/дл, если не удается добиться уровня Лп(а) < 60 мг/дл, длительно 1 раз в 2 недели.
  • при отмене медикаментозной липидснижающей терапии в связи с беременностью при высоком риске СС осложнений.

 

3.5. Особенности лечения женщин репродуктивного возраста

Информировать больную СГХС об отсутствии противопоказаний для беременности или грудного вскармливания.

Пользоваться надежными методами контрацепции на фоне гиполипидемической терапии.

Отмена любой гиполипидемической терапии за 3 месяца до прекращения предохранения от беременности и не возобновлять до окончания грудного вскармливания.

При незапланированной беременности незамедлительно прекращается гиполипидемическая терапия и срочная консультация с лечащим врачом.

Беременной и кормящей с геСГХС и сопуствующим ССЗ или с гоСГХС проводится ЛП аферез.

 

3.6. Профилактика развития атеросклероза и его осложнений

Коррекция факторов риска атеросклероза.

Лечение АГ и СД у пациентов с СГХС.

Консультировать пациентов с СГХС и ожирением и/или инсулинорезистентностью по вопросам снижения массы тела и расширения аэробной физической активности.

Прием ацетилсалициловой кислоты пациентам с СГХС с ССЗ атеросклеротического генеза для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

4. Реабилитация

Консультирование пациентов по вопросам патогенеза, последствий СГХС для пациента и его семьи, методов лечения.

Кардиореабилитация после ИМ, ОНМК, реваскуляризации и пр.

Реабилитационные мероприятия проводить в соответствии с действующими рекомендациями.

Перед началом любой программы физических упражнений оценка кардиальной функции (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест).

Психосоциальное консультирование психолога или врача-психотерапевта.

 

5. Профилактика

5.1. Раннее выявление пациентов с СГХС

Мероприятий, направленные на раннее выявление СГХС:

  • активный скрининг взрослого и детского населения;
  • каскадный скрининг родственников пациента с СГХС.

 

5.2. Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение пациентов терапевтом/педиатром или кардиологом.

Не менее 2 консультаций кардиолога в год, при подборе или коррекции гиполипидемической терапии количество консультаций может быть увеличено.

Определение ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее после подбора терапии, 1 раз в год.

Для оценки переносимости гиполипидемической терапии оценивать уровень АЛТ 1 раз в год.

При мышечных симптомах на фоне гиполипидемической терапии оценка уровня КФК.

Ежегодное определение глюкозы и креатинина с расчетом СКФ.

ЭхоКГ при аортальном стенозе:

  • 1 раз в 5 лет при отсутствии или начальном,
  • 1 раз в год – при умеренном стенозе,
  • 1 раз в 6 мес. – при тяжелом стенозе.

 

1 раз в год всем взрослым без ИБС проводить оценку предтестовой вероятности ИБС.

Взрослым с СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных бляшках.

 

Детям с гетерозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • с 10 лет исходно при выявлении СГХС,
  • далее каждые 4 года при гиполипидемической терапии,
  • каждые 2 года без гиполипидемической терапии или выявлении атеросклероза при первом исследовании артерий.

 

Детям с гомозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • ежегодно,
  • при нестабильных атеросклеротических бляшках – 1 раз в 6 мес.

 

Курящим и при жалобах на перемежающуюся хромоту ежегодное определение лодыжечно-плечевого индекса, при ЛПИ <0,9 дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных АСБ.

 

Консультирование сердечно-сосудистого хирурга при показаниях.

Ежегодно обсуждать с женщинами детородного возраста риски гиполипидемической терапии для плода.

Надежная контрацепция.

 

Признаки дефицита витамина В12

Автор: Леонид  :  Рубрика: Здоровье и жизнь, Эндокринная система

Признаки дефицита витамина В12

 

Около 20% населения планеты живут с хроническим дефицитом витамина В12, а около 40% балансируют на грани дефицита. Основная функция этого витамина – это участие в строении ДНК в роли энергетического центра. Прием витамина В12 необходим для сохранения здоровья клеток крови и нервной системы, регуляции обмена веществ и обеспечения кислородом всех клеток и тканей.

Дефицит проявляется в уменьшении энергичности, плохом настроении, депрессивности, нарушении обменных процессов.

Витамином В12 богаты продукты животного происхождения, поэтому от его дефицита чаще всего страдают веганы, а также люди с разными заболеваниями кишечника – хроническими воспалениями или синдромом воспаленного кишечника.

Также в группу риска попадают люди с непереносимостью глютена и изжогой, лекарства от изжоги уменьшают выработку желудочного сока, от чего нарушается синтез витамина В12.

Признаки дефицита витамина В12

Проблемы с памятью

Недостаток витамина В12 приводит к ухудшению состояния нейронных связей и замедлению поступления кислорода к головному мозгу. Человек пребывает в затуманенном состоянии и забывает обычные вещи, к примеру, закрыл ли он дверь квартиры, брал ли с собой телефон. К этим симптомам необходимо быть очень чуткими, так как они быстро прогрессируют, в запущенной стадии дефицит может привести к болезни Альцгеймера и слабоумию.

Ухудшение вкусовых ощущений

Качество работы нервных окончаний на языке тоже зависит от витамина В12, при дефиците вкусовые рецепторы перестают работать так, как положено. В тяжелых ситуациях рецепторы полностью перестают выполнять свою функцию, и человек не может распознать даже очень острую пищу.

Слабость в ногах

Даже редкое ощущение слабости в ногах и покалывания в пальцах могут говорить о недостатке в организме витамина В12, если не обращать внимания на этот дискомфорт, то он может перейти в тяжелую хроническую стадию.

Головокружение

Без достаточного количества витамина В12 начинает страдать спинной мозг, это приводит к головокружениям и потере сознания. Частые головокружения – это повод задуматься и обратиться за консультацией ко врачу.

Подавленность

Без достаточного содержания витамина В12 в организме нарушается синтез гормонов, влияющих на настроение, это дофамин и серотонин. Постоянное плохое настроение без причины является весомым поводом пересмотреть свое питание.

Сколько витамина В12 требуется взрослому человеку?

Ежесуточно в ваш организм должно поступать 2,4 микрограмма витамина В12, если вы едите мясные продукты, то получать их вы сможете из своего обычного меню. Больше всего витамина В12 содержится в этих продуктах:

1 яйцо – 0,45 мкг;

28 граммов моцареллы – 0,65 мкг;

85 граммов говяжьей вырезки – 3,48 мкг;

1 стакан молока – 1,23 мкг;

85 граммов лосося – 2,38 мкг;

85 граммов тунца – 9, 25 мкг;

1 устрица – 5,75 мкг.

Вегетарианцы и веганы могут получать необходимое количество витамина В12 только из витаминных комплексов, для выбора подходящего средства необходимо обратиться ко врачу. Вегетарианцам рекомендуется включать в рацион хлеб и хлопья, обогащенные витамином В12.

 

Диета при аутоиммунном тиреоидите

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

Разбор питания при тиреоидите Хашимото имеет особое значение, поскольку большая доля всех случаев гипотиреоза приходится на аутоиммунный процесс в щитовидной железе. Если вы еще не знаете, то АИТ — это заболевание с волнообразным течением. Периоды иммунной агрессии сменяются относительным спокойствием. Во время сниженной атаки на железу ее функция лучше, поэтому необходимо принять любые меры, чтобы не допустить нового всплеска аутоиммунной реакции.

В этом деле очень хорошо помогает соблюдение специальной диеты, которая ликвидирует проблемы с кишечником — главным триггером тиреоидита Хашимото.

Вот основные принципы питания при аутоиммунном тиреоидите.

  1. Исключение из рациона продуктов, содержащих глютен.
  2. Исключение FODMAP продукты.
  3. Исключение молочной продукции (опционально).
  4. Достаточное потребление животного белка и полезных жиров, особенно сливочного масла и масла кокоса.
  5. Потребление продуктов, богатых селеном и цинком или в добавках.
  6. Увеличение потребления Омега 3 ЖК.
  7. Исключение рафинированных сахаров.
  8. Исключение растительных масел, богатых Омега 6 ЖК.

Постоянно муссируется вопрос о продуктах, содержащих гойтрогены, т. е. зобогенные вещества. К ним относят растения из семейства крестоцветных: всю капусту, репка, редька, редис, рапс, хрен и горчица, а также зобогенными считаются шпинат, пшено, персики, арахис, батат, клубника и даже груша.

Однако достоверных фактов в пользу исключения этих продуктов из рациона из-за зобогенного действия не поступало. В то же время, многие из этих продуктов несут еще и большую пользу. Поэтому мы считаем, что употребление этих продуктов в небольшом количестве в качестве разнообразия рациона не навредит здоровью щитовидной железы, если, конечно, на какой-нибудь нет аллергической реакции.

Глютен является самым главным врагом кишечника. На него обращают внимание только тогда, когда возникает тяжелое заболевание — целиакия. Но исследования показали, что высокая чувствительность к глютену имеется у большого числа людей без видимых нарушений пищеварения. Даже определение маркеров целиакии не дает однозначного ответа. Поэтому каждому человеку с АИТ показана безглютеновая диета.

Это вещество вызывает нарушение пристеночного пищеварения и микровоспаление в кишечной стенке, вследствие чего развивается, так называемый, синдром «дырявого» или «протекающего» кишечника. Между клетками эпителия образуются большие пространства, через которые в кровоток проникают крупные молекулы белка, токсины, бактерии. Это начинает раздражать иммунную систему и, начиная бороться в антигенами, она начинает поражать собственные органы, в данном случае «щитовидку».

Глютен содержится в пшенице, ржи, ячмене и овсе. А также в готовых продуктах с использованием муки или отрубей этих злаковых. Есть продукты, куда добавляется чистый порошок глютена, в качестве связующего вещества. Поэтому рекомендуем читать этикетки продуктов.

FODMAP продукты — это продукты, которые вызывают дополнительное раздражение в кишечнике, усиливая синдром протекающего кишечника, а значит усиливая аутоиммунную реакцию.

Значение молочной продукции, а в частности белка казеина в поддержании АИТ оспаривается. Если есть такая возможность, то лучше воздержаться от употребления этих продуктов на некоторое время, а потом можно попробовать вернуть, поочередно проверяя реакцию организма на них.

Растительные масла с Омега 6 поддерживают воспаление, а Омега 3, наоборот, устраняет. Поэтому нужно уменьшать первые и увеличивать вторые в рационе. Еще будет отдельная статья про полиненасыщенные жирные кислоты.

Щитовидная железа не любит быстроусваиваемые углеводы, это относится и к меду при гипотиреозе. Так что нужно исключить.

В вашем рационе должно быть достаточно полноценных белков и полезных жиров. Какие именно мы рассказывали в разделе о синдроме истощенных надпочечников. А потребление продуктов, богатых селеном и цинком должны быть всегда в приоритете или же можно пить специальные добавки с хелатным селеном и цинком.

Сегодня вы узнали о питании при гипотиреозе от разных причин, что можно, а что нельзя есть и почему, немного о режиме питания.

 

Примерное меню на каждый день недели при АИТ

 

Понедельник

Завтрак: Омлет (2 куриных яйца + сливки), укроп/петрушка, огурец, ломтик сыра, чай/какао, сахароземенитель стевия.

Обед: Борщ, 150 г мяса, сметана, салат из свежей морковки с оливковым маслом, 10-15 г горького шоколада, чай.

Полдник: 10-15 шт орехов (миндаль, фундук, кешью).

Ужин: Кура гриль, запеченная тыква, зелень, яблоко, чай с долькой горького шоколада.

 

Вторник

Завтрак: Творог со сметаной, корицей и яблоком, чай.

Обед: Индейка в сметане, запеченые кольца кабачков, свежие огурцы и помидоры, зелень. На десерт низкоуглеродное печенье.

Полдник: Вареные креветки.

Ужин: Бефстроганов с тушеной капустой и яйцом, зелень, мандарин, ломтик сыра с маслом и чаем (сахарозаменитель стевия по желанию).

 

Среда

Завтрак: Яичница с беконом и специями, сыр со сливочным маслом, натуральный какао.

Обед: Овощной суп с говядиной, салат «квашеная капуста», 100 г сметаны, чай с ломтиком горького шоколада.

Полдник: Яблоко, сыр со сливочным маслом, чай.

Ужин: Морская рыба с диким рисом, зелень, салат из свежей капусты. Чай с печеньем.

Четверг

Завтрак: Можно позволить себе доесть то, что осталось с ужина среды.

Обед: Бульон с домашней курицы с вареным яйцом и зеленым луком, 150-200 г мяса, салат из свеженатерной моркови с оливковым маслом, чай по желанию.

Полдник: Низкоуглеводный кекс, чай, несколько орешков.

Ужин: Куриная печень и сердечки в сметане, тушеные или отваренные на пару овощи (броколи, стручковая зеленая фасоль, цветная капуста), салат из свежих овощей со сметаной или оливковым маслом.

 

Пятница

Завтрак: Какао с кокосовым и сливочным маслом, сыр.

Обед: Можно позволить себе доесть то, что осталось с ужина четверга.

Полдник: Целое спелое авокадо с солью и перцем.

Ужин: Тушеная телятина с грибами, овощи на гриле или запеченные, зелень, консервированные оливки или маслины. Чай с ломтиком горького шоколада.

 

Суббота

Завтрак: Яичница «Глазунья» с беконом, сыр с маслом, чай

Обед: Чечевичный суп (если есть переносимость), салат из свежих овощей, 100 г сметаны, яблоко.

Полдник: Творог со сметаной и ягодами.

Ужин: Шашлык из баранины с овощами на гриле, много зелени, острая морковь «Ча», бокал красного сухого вина.

 

Воскресенье

Завтрак: Омлет (яйца+сливки+ моцарелла), яблоко

Обед: Телячий стейк с овощами, салат из зелени и свежих овощей, чай.

Полдник: Орехи или семечки.

Ужин: Соленая сельдь с отваренным и охлажденным картофелем в мундире, зелень, пекинская капуста. Чай с горьким шоколадом.

Сегодня вы узнали о принципах питания при разных причинах гипотиреоза. В следующей статье мы разберем  важный вопрос «Как похудеть при гипотиреозе?». Одной диеты мало…

Будьте здоровы!

Гинекомастия у мужчин

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

В норме в организме каждого мужчины присутствует небольшое количество женских половых гормонов. Если они начинают преобладать над мужскими в результате различных патологических состояний, развивается гинекомастия — увеличение грудных желез в размерах. Они становятся похожими на женские.
 

При истинной гинекомастии внутри грудных желез развивается настоящая железистая ткань. Она даже может вырабатывать жидкость, похожую на грудное молоко. Ложная гинекомастия — результат разрастания жировой ткани. Грудные железы кажутся увеличенными из-за того, что под ними много подкожного жира.

Причины гинекомастии

Гинекомастия у мужчин может быть физиологической (нормальной). Например, у многих новорожденных мальчиков в организме содержится много женских половых гормонов, доставшихся от матери. Из-за этого развивается гинекомастия. Также она бывает примерно у трети подростков: в организме пока еще мало мужских гормонов, поэтому грудные железы временно увеличиваются в размерах. У мужчин после 50 лет гинекомастия связана с естественным возрастным снижением уровня половых гормонов.

Причины патологической гинекомастии:

  • Гормональные нарушения. Они могут происходить из-за опухолей, воспалительных процессов, инфекционных заболеваний. Все эти патологии характеризуются одним общим признаком: снижением содержания в организме мужских половых гормонов и преобладанием женских.
  • Отравления различными веществами. Например, это могут быть профессиональные вредности, алкоголь.
  • Цирроз печени.
  • Нарушение функции сердца и почек.
  • Герпесвирусная инфекция.
  • Вирус иммунодефицита человека.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов.
  • Употребление наркотиков. Особенно негативно влияют на состояние половых желез марихуана, героин и этиловый спирт.

Проявления гинекомастии

Гинекомастия у мужчин может развиваться с одной или с обеих сторон. Грудные железы увеличиваются в размерах. Они могут достигать от 2 до 15 сантиметров в диаметре, чаще всего — 4 см. Изменяется и сосок: он становится широким, похожим на женский. Из него выделяется прозрачная или белая жидкость, напоминающая женское грудное молоко. Боли не возникают, но во время ношения одежды отмечается некоторый дискомфорт.

Одновременно с ростом грудных желез происходит нарушение мужских половых функций: возникает эректильная дисфункция, в сперме содержится меньше сперматозоидов, в результате чего развивается бесплодие.

Осложнения гинекомастии

Наиболее серьезное осложнение гинекомастии у мужчин — злокачественная опухоль молочных желез. Особенно высока вероятность возникновения опухоли при односторонней гинекомастии. Ее первыми признаками являются боли, появление язв, выделение крови из соска. Также может развиваться мастит — гнойное воспаление грудной железы. Возникает сильная боль, припухлость, покраснение кожи, повышается температура тела.

Что можете сделать вы?

Заметив первые признаки гинекомастии у мужчины, необходимо как можно раньше посетить врача-эндокринолога. Чем быстрее лечением займется врач, тем быстрее произойдет выздоровление и с большей вероятностью удастся избежать осложнений.

Что может сделать врач?

Эндокринолог назначает анализы крови на гормоны и обследование для выявления причины гинекомастии.

При гинекомастии у мужчин назначают препараты мужских половых гормонов (тестостерон), антиэстрогенные препараты для подавления эффектов женских половых гормонов. Их прием продолжается до тех пор, пока не произойдет полная нормализация.

Если медикаментозная терапия не приносит эффекта, либо если гинекомастия осложнилась опухолью, прибегают к хирургическому лечению. При небольших увеличениях железы может быть выполнена эндоскопическая операция. Обычно пациент находится после вмешательства в стационаре 2 суток, после чего его выписывают. Дома в течение 2 — 3 недель нужно носить специальное утягивающее белье. Через 7 дней разрешается выход на работу, а через месяц — занятия спортом и физические нагрузки.

Прогноз

Прогноз при гинекомастии у мужчин зависит от того, насколько может быть устранена ее причина. Если увеличение грудной железы обусловлено приемом некоторых лекарств, то выздоровление наступает само по себе после их отмены. Если же причиной является хроническая патология, то лечение может быть длительным и сложным.