Хламидийная инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

 

Формы хламидии:

  • элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
  • ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

 

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

  • адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей – около 7-10 часов;
  • реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) – 6-8 часов;
  • локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке – около 18-24 часов;
  • процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина – до 36-42 часов;
  • новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

 

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

  • взрослые – любые формы половых контактов с больным;
  • дети – перинатальным путём и при половом контакте;
  • в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

 

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

  • от 0 до 14 лет – 0.5
  • 15-17 лет – 44.7
  • старше 18 лет – 49.7

 

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • диспареуния;
  • зуд, жжение, дизурия;
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

 

Объективные признаки:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • дизурия;
  • дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
  • диспареуния;
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

 

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

 

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
  • локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

 

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

 

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

  • незначительная болезненность пораженного глаза;
  • сухость и покраснение конъюнктивы;
  • светобоязнь;
  • гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
  • скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

 

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

  • незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
  • симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
  • усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
  • схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
  • нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
  • пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

 

Объективные симптомы:

  • вестибулит;
  • формирование абсцесса вестибулярной железы;
  • сальпингоофорит;
  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
  • эндометрит;
  • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
  • распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
  • боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

 

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит;
  • простатит, сопутствующий уретриту.

 

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, дизурия;
  • cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • диспареуния;
  • болезненность наружного отверстия уретры.

 

Объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

 

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

  • коленный,
  • голеностопный,
  • плюснефаланговые,
  • пальцев стоп,
  • тазобедренный,
  • плечевой,
  • локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев – рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

 

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

 

 

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

  • воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
  • половые партнеры предгравидарно;
  • беременность;
  • плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
  • перинатальные потери и анамнез бесплодия;
  • половые партнёры больных ИППП;
  • перенесшие сексуальное насилие.

 

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Не рекомендуются:

  • метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
  • микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
  • биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

 

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

  • для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяцпосле завершения приёма препаратов;
  • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях – через 15-20 минут;
  • из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

 

 

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • больные хламидийной инфекцией беременные.

 

Консультация уролога:

  • диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
  • длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
  • длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

 

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

  • выявление изменений в других органах и системах;
  • определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно.

 

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

  • джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
  • азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

 

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

  • системная энзимотерапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • местные антисептические препараты.

 

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

 

 

 

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • исключение случайных половых контактов;
  • использование средств барьерной контрацепции;
  • обследование и лечение половых партнёров.

 

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

  • по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

 

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 

Цистит

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

 

1.2. Этиология и патогенез

Основные возбудители:

  • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
  • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
  • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
  • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

 

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

  • восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
  • гематогенный;
  • лимфогенный.

 

Препятствующие развитию инфекции факторы:

  • антеградный ток мочи;
  • мукополисахаридный слой на слизистой;
  • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
  • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

 

1.3 Эпидемиология

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20–25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

 

 

1.5 Классификация

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

  • катаральный,
  • язвенно-фибринозный,
  • геморрагический,
  • гангренозный,
  • интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
  • боль в проекции мочевого пузыря,
  • императивные позывы к мочеиспусканию,
  • ложные позывы на мочеиспускание,
  • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

 

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • беременность;
  • мужчина с подозрением на ИМП;
  • при не купируемых симптомах;
  • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
  • женщина с атипичными симптомами.

 

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

  • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
  • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
  • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

 

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

  • иммуноглобулины к герпесу;
  • ИФА на цитомегаловирус;
  • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
  • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

  • цистоуретрография,
  • КТ или МРТ малого таза,
  • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

 

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

 

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

 

3. Лечение

Цели терапии:

  • клиническое и микробиологическое выздоровление;
  • профилактика рецидивов;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • улучшение качества жизни.

 

Показания к госпитализации:
  • макрогематурия;
  • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
  • осложнённый цистит;
  • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
  • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

 

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

  • беременность;
  • старше 65 лет;
  • ИМП у мужчин;
  • рецидив инфекции;
  • сахарный диабет.

 

Препараты выбора при эмпирической терапии:

  • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
  • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

 

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

  • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
  • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
  • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

 

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

  • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
  • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
  • триметоприм/сульфаметоксазол.

 

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

  • офлоксацин;
  • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

 

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

 

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

  • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
  • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

 

При выраженной боли - НПВС.

 

4. Реабилитация

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

 

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

  • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
  • Гигиена половой жизни;
  • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
  • Лечение урологических заболеваний.

 

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

  • Посткоитальная профилактика;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
  • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

 

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1–2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

  • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
  • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
  • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
  • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

 

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

 

 

Мигрень

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Мигрень – первичная приступообразная, односторонняя, продолжительностью 4-72 часа головная боль (ГБ) с повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой/рвотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Нейроваскулярное заболевание, у 60-70% больных наследуемое детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов.

    Мигренозная аура обусловлена волной деполяризации нейронов (возбуждения) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость:

    • 14% (17% женщины и 8% мужчины) в Европе и США;
    • 20.8% в РФ (исследование 2009–2011гг);
    • 15.9% (без ауры 13.5%, с аурой 2.4%) в РФ.

     

    1.4 Течение заболевания

    Обычно дебют до 20-летия.

    В детском возрасте чаще встречается у мальчиков.

    Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще.

    В 35-45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

    После 55-60 лет приступы могут прекратиться.

    1.5 Провоцирующие факторы

    • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
    • погодные изменения;
    • гормональные: менструация, овуляция, ЗГТ эстрогенами, КОК;
    • диетические: голод, сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, кофеин-содержащие;
    • алкоголь (особенно красное вино);
    • недостаток или избыток ночного сна;
    • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

     

    1.7 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

    I. Первичные головные боли: Мигрень; Головная боль напряжения (ГБН); Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; Другие первичные ГБ

    II. Вторичные головные боли, связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими заболеваниями.

    III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    Формы мигрени:

    • без ауры (МбА) – 80%;
    • с аурой (МА) – 20%;
    • со стволовой аурой или «базилярная М»;
    • ретинальная;
    • гемиплегическая.

     

    Классификация мигрени

    • Мигрень без ауры
    • Мигрень с аурой: типичной (с ГБ, без ГБ); стволовой; гемиплегическая (семейная 1-3 типа, с мутациями в других локусах, спорадическая); ретинальная
    • Хроническая мигрень
    • Осложнения мигрени: мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
    • Возможная мигрень: без ауры; с аурой
    • Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень); доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколис

     

    2. Диагностика

    Диагностика мигрени только клиническая.

    Основания для диагноза мигрени:

    • анализ жалоб;
    • анамнез;
    • нормальные данные неврологического осмотра;
    • соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

    В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

    С. Головная боль с двумя из критериев:

    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность от средней до тяжёлой;
    • ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения активности.

     

    D. Головная боль сопровождается одним их следующих симптомов:

    • тошнота и/или рвота;
    • фотофобия и фонофобия;
    • не соответствует другому диагнозу МКГБ-3 бета.

     

    Диагностика мигренозной ауры только клиническая, в диагнозе указывается «с типичной аурой» или «со стволовой аурой».

    Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 2 приступов, отвечающих критериям В и С.

    В. Один или более из полностью обратимых симптомов:

    • зрительные;
    • сенсорные;
    • речевые и/или связанные с языком;
    • двигательные;
    • стволовые;
    • ретинальные.

     

    С. Две или более характеристики:

    • один или более симптом развивается более 5 минут, и/или 2 и более симптома возникают последовательно;
    • каждый симптом длится 5 -60 минут;
    • односторонний один и более симптом;
    • аура с головной болью или головная боль возникает в течение 60 минут после ауры.

     

    D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии хронической мигрени (МКГБ-3 бета)

    А. Ежемесячно 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, удовлетворяющая критериям В и С.

    В. В анамнезе 5 приступов мигрени.

    С.  Ежемесячно 8 дней 3 месяца боль соответствует одному или более критериям:

    • М без ауры;
    • М с аурой;
    • по мнению пациента, приступ прервал/облегчил триптан/эрготамин.

     

    D.ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) (МКГБ-3 бета)

    1. Головная боль более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    2. Регулярное 3-месячное злоупотребление препаратами для купирования ГБ.
    3. ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    2.1   Жалобы и анамнез

    Типичные клинические характеристики мигрени: повторяющиеся приступы ГБ средней или значительной интенсивности – более 7 баллов по ВАШ, продолжительностью 4–72 часа.

    Типичные проявления головной боли при мигрени: односторонняя, пульсирующая, ухудшающаяся от обычной нагрузки лобно-височная или теменная боль.

    Типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

    Развитие типичной ауры:

    • 5-20 минут до начала ГБ постепенно нарастают симптомы;
    • продолжительность ауры не более 60 минут;
    • после окончания ауры «светлый» промежуток 3-10 мин;
    • после «светлого» промежутка следует болевая фаза приступа М;
    • в редких случаях после ауры фаза головной боли отсутствует.

     

    Проявления мигрени со стволовой аурой:

    • зрительные симптомы;
    • чувствительные и/или речевые симптомы;
    • два и более симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, сниженный уровень сознания.

     

    Проявления гемиплегической мигрени:

    • зрительные симптомы 5–60 минут;
    • чувствительные и/или речевые симптомы 5–60 минут;
    • двигательные нарушения (гемипарез/гемиплегия) до 72 часов.

     

    При семейной гемиплегической мигрени один из родственников первой или второй линии страдал приступами гемиплегической М.

    При ретинальной мигрени аура - односторонние зрительные феномены (вспышки, скотомы), подтверждаемые исследованием полей зрения и/или нарисованным пациентом монокулярным дефектом поля зрения.

    Хроническая мигрень – ежемесячно более 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, мигренозная боль не менее 8 дней в месяц.

    Факторы хронизации мигрени:

    • женский пол;
    • более 3 приступов в месяц в дебюте мигрени;
    • эмоциональный стресс;
    • депрессия;
    • тревожные расстройства;
    • лекарственный абузус;
    • избыточный прием кофеин-содержащих напитков;
    • ожирение;
    • синдром апноэ во сне.

     

    Мигренозный статус - типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

    Персистирующая аура без инфаркта - персистирующий более одной недели симптом ауры без признаков инфаркта мозга на МРТ.

    Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга при МРТ.

    Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (мигралепсия) – возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него эпилептический приступ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики.

    При осмотре возможны:

    • снижение настроения;
    • повышенная тревожность;
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени);
    • напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц.

     

    Инструментальные исследования выполняются для исключения симптоматической мигрени у пациента с органической неврологической симптоматикой: менингеальные, общемозговые или очаговые знаки.

     

    2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

    Не рекомендуется использовать лабораторные методы для диагностики мигрени.

    При стандартной МРТ могут выявляться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе головного мозга, реже в стволовых структурах, обусловленные нарушением перфузии.

    Инструментальные обследования необходимы при редких формах МА:

    • МРТ при ретинальной М;
    • МРТ при М с пролонгированной аурой;
    • МР-ангиография при М со стволовой аурой.

     

    «Cигналы опасности» у пациентов с головной болью:

    • впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение ГБ
    • «Громоподобная ГБ»
    • Строго односторонняя
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента
    • Атипичная мигренозная аура
    • Изменения сознания или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания
    • Признаки внутричерепной гипертензии
    • Отек диска зрительного нерва
    • В анамнезе ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного лечения

     

     2.4 Дифференциальная диагностика

    Чаще всего с ГБ напряжения, кластерной и цервикогенной, хронической пароксизмальной гемикранией.

    Заболевания с головной болью, похожей на мигрень:

    • гигантоклеточный артериит;
    • ТИА и инсульт;
    • расслоение артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
    • церебральный венозный тромбоз;
    • опухоль головного мозга;
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
    • эпилепсия;
    • синдромы MELAS и CADASIL

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Терапевтическая тактика:

    • поведенческая терапия;
    • купирование приступов;
    • профилактическое лечение.

     

    Цели лечения мигрени:

    • уменьшение частоты и тяжести приступов;
    • коррекция клинических нарушений;
    • профилактика хронизации;
    • улучшение качества жизни.

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни пациента.

    Положения поведенческой терапии:

    • разъяснение доброкачественной природы мигрени;
    • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований;
    • обсуждение провокаторов приступов и их избегания;
    • обсуждение факторов риска хронизации и профилактики;
    • при злоупотреблении обезболивающими препаратами разъяснение роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и необходимости отказа от приема анальгетиков;
    • разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование приступа

    Медикаментозная терапия в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации:

    • лёгкий приступ – в состоянии выполнять привычную работу;
    • средней тяжести – не может выполнять привычную работу;
    • тяжёлый – необходим постельный режим.

     

    При лёгкой и средней тяжести приступах - простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.

    Простые анальгетики для купирования приступа мигрени:

    • Ацетилсалициловая кислота 1г внутрь/внутривенно;
    • Ибупрофен 200-800 мг внутрь;
    • Напроксен 500-1000 мг внутрь;
    • Диклофенак (диклофенак-К) 50-100 мг внутрь;
    • Парацетамол 1000 мг внутрь.

     

    Не рекомендуются для купирования приступов мигрени:

    • препараты метамизола натрия (анальгина);
    • опиоидные анальгетики;
    • комбинированные обезболивающие препараты с кофеином, кодеином, барбитуратами.

     

    НПВП эффективнее АСК, которая эффективнее парацетамола.

    Препарат первого выбора - ибупрофен 400 мг.

    НПВП может применяться при частоте приступов не более 2 раз в неделю и не более 8 дней в месяц; с увеличением частоты использования эффект снижается и возникает риск ЛИГБ.

    При выраженной тошноте и рвоте показаны противорвотные, принимаемые за 10–15 минут до анальгетиков.

     

    Противорвотные средства:

    • Метоклопрамид 10-20 мг внутрь; 20 мг супп.; 10мг в/м, в/в, п/к. (обладает анальгетическим действием);
    • Домперидон 20-30 мг внутрь.

     

    При неэффективности простых анальгетиков, тяжелых приступах и значительной дезадаптации показаны агонисты серотониновых рецепторов 5НТ1 триптаны и содержащие эрготамин средства.

     

    Триптаны

    Рекомендованные для купирования приступов мигрени триптаны:

    • Суматриптан 50 – 100 мг таб., 20 мг назальный спрей, 25 мг супп.
    • Элетриптан 40 мг таб.,
    • Золмитриптан 2,5 мг таб.,
    • Наратриптан 2,5 мг таб.

     

    Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов мигрени без ауры – в первые 30 минут приступа.

    При мигрени с аурой триптаны не должны назначаться во время ауры. Если боль возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

    Принципы назначения триптанов:

    • показаны только для купирования приступов мигрени;
    • при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
    • повторный приём триптана возможен только через 2 часа после первой дозы;
    • в сутки можно принять не более 2 доз;
    • при недостаточной эффективности целесообразно сочетание триптана с НПВС;
    • оценка эффективности в течение 3-х приступов мигрени;
    • при рвоте предпочтителен назальный спрей или суппозитории;
    • нельзя использовать больше 9 дней в месяц;
    • при частых приступах возможно развитие триптановой ЛИГБ.

     

    Противопоказания для применения триптанов:

    • возраст до 18 лет и старше 65 лет;
    • ИБС;
    • окклюзионные заболевания периферических сосудов;
    • инсульт или ТИА;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • неконтролируемая артериальная гипертензия,
    • одновременный приём препаратов эрготамина,
    • беременность и период лактации.

     

    Наиболее безопасен для коронарных артерий элетриптан.

    При индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов используют производные эрготамина (алкалоидов спорыньи).

     

    3.1.3 Профилактическая терапия

    Показания:

    • более 3 интенсивных приступов мигрени за месяц;
    • более 8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
    • тяжёлые и пролонгированные ауры при небольшой частоте приступов;
    • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
    • хроническая мигрень;
    • лекарственный абузус, ЛИГБ;
    • предпочтение пациентом превентивной терапии;
    • мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

     

    Эффективность лечения оценивается после 3 месяцев приёма препарата.

    Лечение эффективно при сокращении частоты приступов мигрени менее 50% от исходного через 3-х месяца терапии.

    Принципы профилактического лечения мигрени:

    • разъяснение пациенту целесообразности, действия и побочных эффектов препаратов;
    • продолжительное применение профилактического средства в адекватной дозе;
    • монотерапия в начале лечения;
    • при недостаточной эффективности монотерапии – сочетание 2-х или 3-х препаратов в малых дозах;
    • назначение адекватных терапевтических доз в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
    • при отсутствии эффекта после 2-3 месяцев замена препарата на другой или комбинацию средств;
    • после 3-6 месяцев профилактики постепенно отменяют препараты или снижают дозу;
    • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
    • недостаточно эффективная профилактика не должна приводить к избыточному применению средств для купирования приступов;
    • при выборе средства учитывают сопутствующие/коморбидные заболевания;
    • избегать способствующей обострению М или увеличению лекарственного абузуса терапии сопутствующего заболевания.

     

    Профилактические средства:

    • бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200мг, пропранолол 40-240 мг)
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг)
    • антиконвульсанты (вальпроевая кислота 500-800 мг, топирамат 25-100 мг)
    • антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг, венлафаксин 75-150 мг)
    • ботулинический токсин А (онаботулотоксин типа А 155-195 Ед только для ХМ)

     

    Использование бета–блокаторов особенно оправдано при гипертонической болезни, стенокардии и тревожных расстройствах.

    С эффективностью бета-блокаторов сопоставимы сартаны: 16 мг кандесартан утром, менее эффективны 8 мг.

    Антиконвульсанты обладают высокой эффективностью, при хорошей переносимости продолжительность приёма 6-12 месяцев.

    Топирамат требует титрования дозы, начиная с 25 мг вечером, с еженедельным повышением на 25 мг до целевой суточной дозы 100 мг (в один вечерний или два приёма).

    Сопоставимой эффективностью обладают препараты вальпроевой кислоты 500-1000 мг в сутки.

    Средства второго выбора – антидепрессанты, анальгетическое действие которых опережает собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

    Трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин начинают с 5-10 мг на ночь, увеличивая на 10 мг один раз в неделю или в две недели до целевых 50-75 мг в сутки.

    При неэффективности ТЦА и при сопутствующей депрессии рекомендуется в сутки 75-150 мг венлафаксина.

    СИОЗС при мигрени не используются.

    Не рекомендуются для профилактики мигрени вазоактивные и ноотропные средства, но могут применятся для коррекции легких когнитивных нарушений у больных мигренью.

     

    Профилактика хронической мигрени

    Для профилактического лечения хронической мигрени (ХМ) используется топирамат и препарат ботулинического токсина типа А онаботулотоксин типа A.

    Топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки, прием основной дозы в вечернее время, курсом до 12 мес.

    Онаботулотоксин типа А используют при неэффективности 3 – 6 месяцев профилактического лечения. Эффективен при лекарственном абузусе. Препарат вводят билатерально в 7 групп мышц головы и шеи. Суммарная доза на одну процедуру 155 — 195 ЕД. Эффект одной процедуры 3 месяца. Инъекции повторяют каждые 12 недель, можно одновременно с лекарственной профилактикой (антидепрессанты).

    Продолжительность лечения ХМ 1 год.

    Лечение сочетающейся с мигренью ЛИГБ:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение мигрени.

     

    При сочетании мигрени/ ХМ с ЛИГБ наиболее эффективны: топирамат 50-200 мг в сутки, амитриптилин 50 – 100 мг/сут и онаботулотоксин типа А.

    Рекомендуются в качестве других подходов к лечению ЛИГБ бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Комбинация фармакологического лечения мигрени с немедикаментозными методами.

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации показаны при сопутствующих эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах.

    Обучение пациента психологическому и мышечному расслаблению методом биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) целесообразно при выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом).

    При мышечно-тоническом синдроме показана постизометрическая релаксациямассаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.

    Дополнительно к нелекарственными методами и фармакотерапии проводят блокады большого затылочного нерва кортикостероидами и местными анестетиками, неинвазивную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию.

    При рефрактерной ХМ (рХМ) эффективна периферическая электрическая стимуляция затылочного нерва.

     

    4. Реабилитация

    Не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Разъяснение пациенту роли триггеров мигрени и необходимости их избегания.

    Для профилактики хронизации мигрени разъяснение пациенту роли факторов хронизации мигрени и необходимости модификации образа жизни.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «Мигрень» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ и ведущие к ухудшению течения болезни и её хронизации.

    Не рекомендуется назначение для профилактики мигрени сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в лечении М.