Инфекционная диарея

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

1. Основные понятия и определения

Диарея - изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – более 14 дней.

Хроническая диарея – более 30 дней.

 

2. Этиология и эпидемиология

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

 

Эпидемиология

  • Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
  • Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
  • Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

 

Эпидемиологические факторы и группы риска:

  • поездки в развивающиеся страны;
  • посещение/работа в детском учреждении;
  • употребление в пищу небезопасных продуктов;
  • купание в загрязненных водоемах или питьё воды из них;
  • посещение ферм и «детских» зоопарков;
  • контакт с больным;
  • регулярный или недавний приём лекарств;
  • предрасполагающие к развитию инфекционной диареи состояния;
  • анальный секс или орально-анальные половые контакты;
  • принадлежность к декретированным группам.

 

3. Классификация

  • Внебольничная или диарея путешественников;
  • Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

 

Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

  • «водянистая» диарея
  • «кровянистая» (дизентериеподобная) диарея.

 

«Водянистая» диарея

Причина – энтеротоксины, продуцируемые:

  • cholerae;
  • энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli;
  • некоторыми сальмонеллами;
  • cereus;
  • perfringens;
  • aureus;
  • Lamblia;
  • Вирусы.

 

«Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром)

Причина – поражение стенки кишки и выделение токсинов:

  • Shigella spp.;
  • энтероинвазивные E. coli;
  • рarahaemolyticus;
  • некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis);
  • Y. еnterocolitica;
  • C. jejuni;
  • C. difficile;
  • histolytica.

 

Системные проявления кишечных инфекций:

  • Проникновение патогенов в лимфоидную ткань кишки и пролиферация в локусах;
  • Иногда бактериемия;
  • Редко формирование внекишечных очагов инфекции.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

 

«Диарея путешественников»  - ежесуточные 3 и более случая неоформленного стула при перемене места постоянного жительства.

Возбудители – все известные кишечные патогены в зависимости от географического региона.

 

4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов всех возрастов

Обследование пациента

Всестороннее изучение анамнеза – первый шаг при профузной диарее, в сочетании с дегидратацией и лихорадкой, или «кровянистой» диарее.

 

Эпидемиологический анамнез

  • Контакт с инфекционным больным или носителем;
  • Контакт с больным животным или животным сырьём;
  • Факт употребления сырой воды или подозрительных продуктов;
  • Заражение конкретной нозологической формой инфекционной или паразитарной болезни;
  • Сведения об иммунизации.

 

Клиническое обследование

Выявление:

  • Лихорадки;
  • Изменений пульса и АД;
  • Симптомов эксикоза;
  • Болезненности при пальпации живота;
  • Расстройств сознания.

 

Клинические особенности:

  • когда и как началось заболевание;
  • характеристика испражнений;
  • частота стула и количество испражнений;
  • симптомы дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя);
  • симптомы эксикоза: жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
  • сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, спазмы, головная боль, мышечные боли, расстройства сознания.

 

Дегидратация

Степени дегидратации у детей (ВОЗ, 2013):

1. Ранняя – без признаков/симптомов.
2. Умеренная: жажда, беспокойство и раздражительность, снижение тургора, западение глаз.
3. Тяжелая: выраженные симптомы, шок, спутанность сознания, анурия, холодные и мокрые конечности, учащенный и слабый пульс, низкое или неопределяемое АД и бледность кожи.

 

Дифференциальный диагноз острой диареи взрослых:

  • Синдром раздраженного кишечника
  • Воспалительные заболевания толстой кишки
  • Ишемическое поражение кишечника
  • Приём слабительных
  • Частичная обструкция
  • Ректосигмоидный абсцесс
  • Синдром мальабсорбции
  • Дивертикулы тонкой кишки
  • Склеродермия
  • Целиакия

 

Дифференциальный диагноз острой диареи детей:

  • Менингит
  • Бактериальный сепсис
  • Пневмония
  • Средний отит
  • Инфекции мочевых путей

 

6. Осложнения заболевания

  • Гиповолемический шок при «водянистой» диарее.
  • Токсикоинфекционный шок при «кровянистой» диарее.

 

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

Лечение клинических синдромов, а не их этиологии из-за сложностей микробиологической диагностики.

Частота выделения культур при исследовании фекалий – 6%.

 

7.1. Регидратация

Устранение и профилактика обезвоживания.

В подавляющем большинстве случаев – пероральное введение глюкозы или полиионных растворов с крахмалом.

Пропись раствора для регидратации (ОРР) на 1 л воды (по рекомендации ВОЗ):

  • 5г NaCl,
  • 5 г NaHCO3 или 2.9 г цитрата Na,
  • 5 г KCl,
  • 20 г глюкозы или ее полимеров (40 г сахарозы; 4 ст. ложки сахара; 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля).

 

Можно использовать один из готовых растворов для оральной регидратации:

  • Цитроглюкосалан;
  • Регидрон;
  • Гастролит.

 

Количество выпитой жидкости должно в 1.5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.

При тяжёлой дегидратации или невозможности пить – полиионные растворы в/в:

  • Трисоль;
  • Дисоль;
  • Ацесоль;
  • Хлосоль.

 

7.2. «Противодиарейные» препараты

Не дают какой-либо практической пользы.

Не назначаются при острой диарее у детей.

Опасны для детей адсорбенты, тормозящие перистальтику препараты и висмут субсалицилат.

Адсорбенты (каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин) не имеют доказанной значимости при рутинном лечении острой диареи детей.

Средства, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, кодеин):

  • Не способны значимо сократить объем стула у детей раннего возраста;
  • Могут вызвать тяжелую паралитическую непроходимость кишечника;
  • Увеличивают период инфицирования за счёт задержки экскреции возбудителей;
  • Седативный эффект может привести к смерти.

 

Висмута субсалицилат при частом приёме сокращает объём стула у детей на 30%, что редко имеет практическое значение.

 

7.3. Диета

Недопустимо лишение пациента пищи более 4 часов.

Приём пищи – через 4 часа после введения ОРР или в/в введения жидкости.

Разрешается:

  • Соответствующее возрасту питание;
  • Более частое кормление грудью или питательными смесями новорожденных, нет необходимости в специальных формулах или растворах;
  • Дети должны получать соответственно большее количество жидкости;
  • Частое необильное питание в течение дня – 6 раз;
  • Энергетически богатая и содержащая микроэлементы пища;
  • Максимально возможное увеличение приёма энергетически богатой пищи после эпизода диареи.

 

Запрещаются консервированные фруктовые соки.

Пробиотики (Lactobacillus GG) продемонстрировали эффективность только в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных, доказательств их эффективности при другой диарее нет.

 

7.4. Выбор антимикробных препаратов

Целесообразность антимикробной терапии и её характер зависят от этиологии и особенностей диарейного синдрома.

Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий позволяют судить об этиологии до получения результатов бактериологического исследования.

Простая микроскопия фекалий (x 400) с метиленовым синим позволяет оценить число лейкоцитов.

Антибактериальная терапия не показана и проводится только регидратация при «водянистой» диарее, вызванной:

  • продуцирующими энтеротоксины бактериями;
  • вирусами;
  • простейшими.

 

Антимикробные препараты показаны:

  • при холере для сокращения выделения и предотвращения распространения возбудителя;
  • при выраженных признаках воспаления с лихорадкой.

 

Эмпирическая терапия острой диареи каждые 12 часов 3-5 дней:

  • Норфлоксацин 0.4г;
  • Ципрофлоксацин 0.5г;
  • Офлоксацин 0.2г.

 

8. Показания к госпитализации больного

  • «Кровянистая» диарея
  • Высокая частота стула, включая большие объёмы кала
  • Тяжёлое состояние
  • Изменение ментального статуса
  • Гиповолемический и/или токсико-инфекционный шок
  • Невозможность оральной регидратации
  • Возраст
  • Лихорадка >38˚ у новорожденного до 3 месяцев или >39˚ у ребёнка с 3 до 36 месяцев
  • Отсутствие ответа на оральную регидратацию
  • Принадлежность к декретированным группам населения

 

9. Профилактика. Обучение пациентов.

Для выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере туристов, рекомендуется иммунизация парентеральной (Vi) холерной и пероральной (Ty21a) брюшнотифозной вакциной.

 

10. Прогноз

Прогноз благоприятный при адекватно проводимой дегидратационной терапии.

й шок, эксикоз…) Это из прошлого века