Катаракта возрастная

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика

 

1.2 Этиология и патогенез

Факторы риска катаракты:

  • Применение аспирина,
  • Применение ингаляционных и назальных кортикостероидов
  • Сахарный диабет
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Курение

 

Факторы риска кортикальной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Миопия
  • Ожирение
  • Применение системных кортикостероидов
  • Воздействие УФ-лучей спектра В

 

Факторы риска ядерной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Артериальная гипертензия (β-блокаторы)
  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Факторы риска заднекапсулярной катаракты:

  • Применение ингаляционных кортикостероиды (после 49 лет)
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Ожирение
  • Травма глаза
  • Предшествующая витрэктомия
  • Пигментная дегенерация сетчатки
  • Местное и системное применение кортикостероидов

 

Факторы риска смешанной катаракты:

  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Преимущественно ФР выявлялись в обсервационных КИ и не могут достоверно доказать причинно-следственные связи.

 

1.3 Эпидемиология

Одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире.

Болеет каждый 6 старше 40 лет и подавляющая часть населения около 80 лет.

К 2020 году прогнозируется 2-кратное увеличение числа больных – до 40 млн.

Распространенность катаракты в РФ:

  • 36% – у городского населения
  • 63% – у сельского.

 

У женщин диагностируют в 2 раза чаще.

В 2015 году диагноз установлен 1 200 человек на 100 тысяч населения

В РФ общее число пациентов ~ 1 750 000.

Ежегодно 460 – 480 тысяч экстракций катаракты покрывают 1/3 – 1/4 потребности в хирургии.

 

1.5 Классификация

По причине возникновения:

  • возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные);
  • осложненные (при заболеваниях глаза);
  • лучевые;
  • токсические;
  • вызванные общими заболеваниями.

 

По локализации помутнений в веществе хрусталика:

  • передняя полярная;
  • задняя полярная;
  • веретенообразная;
  • слоистая (зонулярная);
  • ядерная;
  • кортикальная (корковая);
  • задняя субкапсулярная;
  • тотальная (полная).

 

По степени зрелости:

  • начальная;
  • незрелая;
  • зрелая;
  • перезрелая.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Затуманивание зрения с постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика.

Функциональные возможности и проблемы со зрением диагностируются по тестамконтрастной чувствительности, чувствительности к слепящим засветам и остроты зрения.

Новейшие технологии определяют аберрации высшего порядков, индуцированные катарактой и влияющие на остроту и качество зрения.

Постепенно пациент адаптируется к низкому зрению и может не замечать снижение зрительных функций и прогрессирования катаракты.

 

Первичное обследование:

  • определение этиологии по факторам риска;
  • полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поля зрения, внутриглазное давление, кератометрия, биометрия);
  • локализация, распространенность и степень очагов помутнения при мидриазе;
  • заболевания, способные снизить зрение или повлиять на прогрессирование катаракты, ход хирургического вмешательства, послеоперационный период, или конечный результат лечения;
  • определение показаний и противопоказаний к операции;
  • выбор оптимальной тактики лечения;
  • прогнозирование восстановления зрительных функций после операции.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка психофизического состояния пациента.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендована при наличии определенных заболеваний.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Комплексное обследование, ориентированное на диагностику и лечение.

Диагностика остроты зрения с текущей коррекцией вдаль.

Определение лучшей корригированной остроты зрения.

Наружный осмотр век, ресниц, слезо-отводящего аппарата, орбиты, положения и подвижности глазных яблок.

Измерение внутриглазного давления.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза.

Обследование хрусталика, макулы, периферии сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела с широким зрачком.

Биометрия:

  • лазерная оптическая интерферометрия по точности сравнима с оптической низко-когерентной рефлектометрией суперлюминесцентным диодом.
  • ультразвуковая биометрия применяется при невозможности оптической (зрелая катаракта и интенсивные помутнения вблизи задней капсулы хрусталика)

 

Кератометрия для расчёта силы ИОЛ с учётом последствий кераторефракционных вмешательств.

 

2.5 Иная диагностика

Дополнительное предоперационное обследование (не специфично для катаракты):

  • выявление причины;
  • определение тяжести расстройств зрительных функций;
  • вклад сопутствующих заболеваний глаз.

 

Вклад катаракты в снижение зрительных функций определяется при сопоставлении результата биомикроскопии со специфичными симптомами.

Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить снижение устойчивости к слепящим засветам, контрастной чувствительности.

При незначительной катаракте возможно увеличение оптических аберраций при исследовании волнового фронта.

Выраженные жалобы пожилых с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с лучшей коррекцией могут объяснятьсякомпенсацией природных положительных сферических аберраций роговицы природными отрицательными сферическими аберрациями хрусталика.

При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, что снижает контрастную чувствительность.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Хирургическое лечение оптически значимой катаракты.

Консультирование и, при необходимости, назначение очковой коррекции.

Лечение пищевыми добавками не рекомендуется ввиду отсутствия доказательств пользы.

Нет лекарственных средств, вылечивающих или замедляющих катаракту.

Коррекция некоторых факторов риска способна снизить риск и замедлить прогрессирование катаракты.

 

3.2 Хирургическое лечение

Замена помутневшего хрусталика на искусственный – единственный действенный способ лечения.

Наиболее распространена ультразвуковая факоэмульсификация.

 

Показания и противопоказания

Целесообразность операции базируется на величине утраты зрительных функций.

Нет универсальных методов исследований, увязывающих состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств.

Рекомендуется при снижении зрительных функций до ограничивающих трудоспособность и создающих дискомфорт в повседневной жизни.

Условный порог целесообразности операции – утрата центрального зрения до 0.5 с коррекцией.

 

Показания:

  • клинически значимая анизометропия;
  • помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
  • вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
  • другие сопутствующие заболевания глазного яблока (факогенный увеит, гетерохромный циклит Фукса и другие).

 

Относительные противопоказания:

  • острота зрения с коррекцией соответствует потребностям пациента;
  • не гарантирующая безопасности операции сопутствующая соматическая патология;
  • отсутствие условия для адекватного послеоперационного ухода и лечения.

 

Абсолютное противопоказание: невозможность улучшения зрительных функций.

 

Предоперационное медицинское обследование

При подборе ИОЛ рекомендовано пользоваться новым поколением формул теоретического расчета силы ИОЛ.

Экстракапсулярная экстракция

Рекомендована экстракапсулярная экстракция, чаще методом факоэмульсификации или лазерной экстракцией.

Факоэмульсификация (ФЭК) через малый разрез в сравнении с экстракапсулярной экстракцией (ЭЭК):

  • меньшее число осложнений;
  • лучшая острота зрения;
  • низкая частота вторичной катаракты в течение 1 года наблюдений.

 

Для роговичного разреза, передней капсулотомии и разламывания ядра рекомендуется фемтосекундный лазер.

 

Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты с широким доступом рекомендована в осложненных случаях:

  • твердое ядро;
  • слабость цинновых связок;
  • высокий риск декомпенсации роговицы.

 

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) -  при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда невозможно сохранение капсульного мешка.

Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

По завершении операции для профилактики острого эндофтальмита и неспецифического воспаления используются инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.

 

Послеоперационный период

Инстилляции антибиотиков по 1 капле 3-4 раза/день:

  • 7 дней при склеророговичном разреза;
  • 10-14 дней – при роговичном тоннельном разрезе.

 

Инстилляции кортикостероидов по 1 капле 3 раза/день 2-4 недели.

Инстилляции НПВП по 1 капле 4 раза/день 4-6 недель.

При неосложненном течении операции осмотр в 1 и 7 сутки, через 1 месяц.

Имплантация интраокулярной линзы

Для коррекции афакии при отсутствии противопоказаний.

Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок оптимальна в большинстве случаев.

Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка:

  • патология цинновых связок;
  • повреждения передней и задней капсулы хрусталика.

 

Имплантация ИОЛ в переднюю камеру или в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде.

Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально при отсутствии адекватной капсульной опоры.

 

Сочетание катаракты и глаукомы

Рекомендована только хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ.

Рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы.

Факоэмульсификация в комбинации с трабекулэктомией способствует нормализации ВГД и повышает лучшую корригированную остроту зрения (ЛКОЗ).

Оптика и рефракция

Рекомендованы асферические ИОЛ и сферические ИОЛ с положительными сферическими аберрациями.

Асферические ИОЛ в сравнении со сферическими также улучшают контрастную чувствительность.

Торические ИОЛ:

  • уменьшают зависимость от очковой коррекции при роговичном астигматизме;
  • лучше неторических монофокальных ИОЛ;
  • лучше предсказуема стабильность рефракции по сравнению с инцизионной кератотомией при астигматизме.

 

Для коррекции пресбиопии и уменьшения зависимости от очковой коррекции рекомендуется моновидение и имплантация ИОЛ.

Моновидение – один глаз корригируется на зрение вдаль, а другой – на среднее расстояние или зрение вблизи.

Для коррекции пресбиопии применяют мультифокальные (рефракционные и дифракционные) и аккомодирующие ИОЛ.

Мультифокальных ИОЛ эффективны для коррекции вблизи, не различается не корригированная острота зрения вдаль мультифокальными и монофокальными ИОЛ.

Оптические недостатки мультифокальных ИОЛ:

  • снижение контрастной чувствительности;
  • гало-эффект вокруг источника света;
  • ослепление;
  • симптоматическое снижение качества зрения вдаль при амблиопии, аномалии роговицы, диска зрительного нерва, макулярной области.

 

Для коррекции пресбиопии рекомендованы аккомодационные ИОЛ, имитирующие естественную аккомодацию, без потери контрастной чувствительности.

 

Выписка из хирургического стационара

Критерии для выписки пациента домой после амбулаторной хирургии:

  • Стабильность основных жизненно важных показателей.
  • Нормализация психического состояния.
  • Контроль тошноты и рвоты.
  • Минимальный болевой синдром или его отсутствие.
  • Сопровождение пациента при необходимости.
  • Даны письменные рекомендации по послеоперационному режиму.
  • Назначены последующие осмотры.

 

Длительное наблюдение:

  • необходимость квалифицированного медицинского наблюдения;
  • психическое истощение/заболевание;
  • необходимость постороннего ухода;
  • операция на единственном глазу.

 

Осложнения хирургии катаракты – менее 4.5%:

  • повреждение задней капсулы, передняя витрэктомия или их комбинация 3.5%;
  • вторичная катаракта 4.2%;
  • кистоидный отек макулы 3.3%;
  • остатки хрусталиковых масс 1.7%.

 

Потенциально опасны для зрения:

  • инфекционный эндофтальмит;
  • токсический синдром переднего отрезка глаза;
  • интраоперативное супрахориоидальное кровотечение;
  • кистоидный отек макулы;
  • отслойка сетчатки;
  • персистирующий отек роговицы;
  • дислокация ИОЛ.

 

Послеоперационное лечение

Не существует стандарта режима местной терапии.

Осложнения послеоперационного лечения:

  • повышение ВГД при использовании кортикостероидов;
  • аллергические реакции на антибиотик;
  • редко дефекты эпителия, стромальные изъязвления и расплавление роговицы от НПВП.

 

При каждом послеоперационном осмотре:

  • сбор промежуточного анамнеза;
  • определение зрительных функций (проверка остроты зрения и рефрактометрия по показаниям);
  • измерение ВГД;
  • биомикроскопия глаза;
  • консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;
  • определение дальнейшей тактики ведения.

 

При недостаточном улучшении зрительных функций – проведение дополнительной диагностики.

 

Помутнения задней капсулы хрусталика

Помутнение задней капсулы развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты в любом исполнении и причина постепенного снижения зрительных функций.

Сроки и частота развития вторичной катаракты вариабельны.

Эффективный метод устранения помутнения задней капсулы – Nd: YAG лазерная капсулотомия, частота выполнения 3% – 53% в течении 3 лет.

 

4. Реабилитация

Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) при необходимости.

Диплоптическое лечение при расстройствах бинокулярного взаимодействия.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики не разработано.

Не доказана польза инстилляций комплексов микроэлементов и антиоксидантов.

Разумные меры предосторожности;

  • прекращение курения,
  • ношение шляп с широкими полями,
  • солнечные очки с UV-фильтром.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Хирургия катаракты:

  • у беременных выполняется крайне редко и без специфических осложнений;
  • не ранее 9 месяцев после инфаркта, за 3 дня до операции отказ от меняющих реалогические свойства крови препаратов, с восстановлением приёма на второй день;
  • не ранее 9-12 месяцев после ОНМК с разрешения невропатолога;
  • при наличии кардиостимулятора исключается диатермо- и радиочастотная коагуляция;
  • изоляция ВИЧ-пациента, средства индивидуальной защиты персонала, специальная подготовка и послеоперационное ведение.

 

 

Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

 

1.2 Этиология и патогенез

Hallux rigidus – результат последовательных биомеханических и динамических нарушений:

  • чрезмерная пронации в подтаранном суставе
  • утрата опоры на кубовидную кость сухожилия малоберцовой мышцы
  • гипермобильность 1 луча с последующим его тыльным сгибанием
  • упор основания основной фаланги 1 пальца в головку 1 плюсневой кости.
  • повторяющиеся травмы с формированием костно-хрящевого дефекта
  • образование новой костной ткани
  • формирование тыльного остеофита на головке 1 плюсневой кости
  • ограничение тыльного сгибания 1 пальца стопы.

 

Hallux rigidus может быть осложнением хирургического вмешательства на 1 плюснефаланговом суставе.

 

1.3 Эпидемиология

Hallux rigidus второе по частоте после вальгусного отклонения 1 пальца стопы.

В 80% двустороннее поражение.

В 98% аналогичное заболевание у прямых родственников.

Женщины 62%.

Ограничение амплитуды движений основной фаланги 1 пальца стопы в 1 плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости до 25° – 30° при норме 55° – 65°.

 

 

1.5 Классификация

Рентгенологическая классификация (Hattrup и Johnson, 1988 год):

I стадия – незначительное сужение суставной щели, без остеофитов

II стадия – серьёзное сужение суставной щели, остеофиты на головке 1 плюсневой кости и основной фаланге, субхондральные кисты и зоны склероза.

III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез и клиническое обследование в 95% позволяют поставить диагноз при первом визите пациента.

При разговоре оцениваются:

  • симптомы болезни и их прогрессирование,
  • влияющие на развитие местных признаков общие факторы организма,
  • тип боли, её локализация и длительность,
  • неврологические расстройства,
  • сложности при выборе обуви,
  • ограничение физических нагрузок.

 

Основные жалобы:

  • боль в 1 плюснефаланговом суставе,
  • связь боли с нагрузкой,
  • сочетание с отёком 1 плюснефалангового сустава,
  • покраснение вокруг сустава.

 

Заболевание чаще в среднем и старшем возрасте.

Ограничение тыльного сгибания при пассивном и активном исследовании.

Часто видны костные остеофиты.

 

2.2 Физикальное обследование

Определяют:

  • Вальгусное отклонение 1 пальца стопы
  • Движения в 1 плюснефаланговом суставе
  • Эластичность стоп
  • Гипермобильность 1 луча
  • Состояние сосудистого русла
  • Степень выраженности болевого синдрома.

 

Проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике.

Дополнительные клинические симптомы:

  • компенсаторные болезненные кератозы под межфаланговым суставом 1 пальца стопы,
  • метатарзалгия под головками малых плюсневых костей как следствие гипермобильности первого луча.

 

Исследование сосудов – определение пульсации:

  • тыльной артерии стопы,
  • задней большеберцовой артерии,
  • подколенной артерии.

 

Сравнение волосяного покрова, температуры, цвета стоп с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.

 

Неврологическое исследование:

  • сравнение тактильной чувствительности на обеих стопах и голенях,
  • сравнение тонуса мышц обеих нижних конечностей.

 

Дерматологическое исследование:

  • наличие повреждений или изъязвлений кожи,
  • сравнение эластичности и тургора кожи на обеих нижних конечностях,
  • размер, локализация, плотность и болезненность гиперкератозов.

 

Оценка 1 луча стопы:

  • наличие бурсита,
  • остеофиты,
  • точная локализация болезненности и ее распространённость,
  • движения в 1 плюснефаланговом суставе,
  • боковая стабильность в 1 плюснефаланговом суставе,
  • определение гипермобильности 1 плюснеклиновидного сустава.

 

2.3 Лабораторная диагностика

  • ЭКГ
  • Клинические анализы крови и мочи
  • БАК: общий белок, общий билирубин, креатинин, СРБ, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, холестерин
  • Коагулограмма
  • Консультации специалистов при необходимости.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография стоп в двух проекциях при расстоянии от R’-трубки 1 метр, под углом 15°

При ранней стадии:

  • остеофит на головке 1 плюсневой кости,
  • гипермобильность 1 луча проявляется тыльным сгибанием,
  • при пронации стопы на боковой проекции уменьшается угол наклона пяточной кости и увеличивается угол наклона таранной кости,
  • возможно неравномерное сужение суставной щели 1 плюснефалангового сустава.

 

При поздней стадии:

  • остеофиты на всех поверхностях головки 1 плюсневой кости,
  • остеофиты на основной фаланге,
  • суставная щель часто не прослеживается.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Индивидуальные ортопедические стельки
  • Тейпирование
  • Ортезы
  • Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
  • НПВС при болях
  • Массаж

 

Все методики купируют симптомы, не устраняя патогенетических причин.

Консервативное лечение при обострении уменьшает острые воспалительные явления.

Пероральные НПВС в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапией оказывают положительный эффект.

Отдых помогает облегчить острый период.

Полезны физические упражнения для укрепления 1 луча.

Пациенты, не реагирующие на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.

 

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано выполнять следующие хирургические вмешательства:

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, при I-II стадиях артроза:

  • Кесселя-Бонни – клиновидная остеотомия основной фаланги;
  • Уотермана – клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу на уровне дистального метаэпифиза 1 плюсневой кости;
  • Лапидуса – при гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе;
  • Хейлэктомия – удаление медиального, латерального и дорсального остеофитов головки 1 плюсневой кости;
  • Укорачивающая остеотомия 1 плюсневой кости;

 

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, на II-III стадиях артроза:

  • Резекционная артропластика (операция Келлера-Брандеса) с удалением до 2/3 основной фаланги, выполняется у пожилых с низкими запросами на физическую активность;
  • Артродез 1 плюснефлангового сустава – «золотой стандарт»;
  • Эндопротезирование 1 плюснефлангового сустава у лиц среднего возраста, не имеющих высокую степень физической активности.

 

4. Реабилитация

  • Ношение ортопедической обуви
  • Специальное бинтование
  • Выполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового сустава

 

Через 2 месяца после операции - рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обычной мягкой обуви с разгружающими ортопедическими стельками.

Переход на обычную обувь зависит степени отёка стопы.

Для профилактики ригидности 1 плюснефалангового сустава после капсулосохраняющих операций необходима ежедневная разработка объёмов движений в суставе.

Чёткое выполнение всех упражнений в максимально короткие сроки позволяет вернуться к привычным нагрузкам, улучшить качество жизни – без боли и дискомфорта.

Все упражнения направлены на укрепление мышц стопы и голени.

Процесс восстановления напрямую зависит от упорства и желания пациента.

 

Цель реабилитации:

  • Предотвращение ригидности плюснефалангового сустава.
  • Ускорение процесса восстановления всех функций оперированной конечности.
  • Предотвращение образования болезненных спаек и рубцов.
  • Укрепление мышечного корсета стопы и голеностопного сустава

 

Длительность восстановительного периода от 4 до 6 недель после операции.

ЛФК:

  • Упражнения необходимо выполнять ежедневно.
  • Начинать упражнения после снятия швов.
  • Выполнение упражнений начинается с разогрева стопы тёплой солевой ванной и самомассажем.
  • При выполнении упражнений не должно быть боли.
  • При болевом синдроме – консультация врача о правильности выполнения комплекса.
  • Невыполнение рекомендаций может привести к повторной деформации стопы.
  • После операций на стопах упражнения — самая важная составляющая восстановления.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Занятия ЛФК.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

  • Курение;
  • Наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный ответ;
  • Несоблюдение предписанного режима;
  • Переохлаждение;
  • Перегревание;
  • Наличие других ортопедических заболеваний, влияющих на биомеханику нижней конечности;
  • Наличие системного или локального остеопороза;
  • Присоединения инфекционных осложнений.

 

 

Хламидийная инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

 

Формы хламидии:

  • элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
  • ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

 

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

  • адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей – около 7-10 часов;
  • реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) – 6-8 часов;
  • локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке – около 18-24 часов;
  • процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина – до 36-42 часов;
  • новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

 

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

  • взрослые – любые формы половых контактов с больным;
  • дети – перинатальным путём и при половом контакте;
  • в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

 

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

  • от 0 до 14 лет – 0.5
  • 15-17 лет – 44.7
  • старше 18 лет – 49.7

 

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • диспареуния;
  • зуд, жжение, дизурия;
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

 

Объективные признаки:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • дизурия;
  • дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
  • диспареуния;
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

 

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

 

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
  • локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

 

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

 

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

  • незначительная болезненность пораженного глаза;
  • сухость и покраснение конъюнктивы;
  • светобоязнь;
  • гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
  • скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

 

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

  • незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
  • симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
  • усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
  • схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
  • нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
  • пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

 

Объективные симптомы:

  • вестибулит;
  • формирование абсцесса вестибулярной железы;
  • сальпингоофорит;
  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
  • эндометрит;
  • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
  • распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
  • боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

 

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит;
  • простатит, сопутствующий уретриту.

 

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, дизурия;
  • cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • диспареуния;
  • болезненность наружного отверстия уретры.

 

Объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

 

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

  • коленный,
  • голеностопный,
  • плюснефаланговые,
  • пальцев стоп,
  • тазобедренный,
  • плечевой,
  • локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев – рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

 

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

 

 

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

  • воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
  • половые партнеры предгравидарно;
  • беременность;
  • плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
  • перинатальные потери и анамнез бесплодия;
  • половые партнёры больных ИППП;
  • перенесшие сексуальное насилие.

 

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Не рекомендуются:

  • метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
  • микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
  • биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

 

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

  • для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяцпосле завершения приёма препаратов;
  • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях – через 15-20 минут;
  • из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

 

 

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • больные хламидийной инфекцией беременные.

 

Консультация уролога:

  • диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
  • длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
  • длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

 

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

  • выявление изменений в других органах и системах;
  • определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно.

 

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

  • джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
  • азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

 

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

  • системная энзимотерапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • местные антисептические препараты.

 

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

 

 

 

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • исключение случайных половых контактов;
  • использование средств барьерной контрацепции;
  • обследование и лечение половых партнёров.

 

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

  • по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

 

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.