Рак молочной железы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    У 3-10 % заболевание связано с мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53.

    У 90-93% спорадический РМЖ.

    Факторы риска:

    • раннее менархе
    • поздняя менопауза
    • отсутствие родов
    • наличие абортов
    • курение
    • алкоголь
    • сахарный диабет
    • ожирение или повышенный ИМТ
    • низкая физическая активность.

     

    1.3 Эпидемиология

    Наиболее частое злокачественное заболевание женщин РФ.

    20,8% от всей опухолевой патологии женщин.

    В 2015 году выявлено 66 366 новых случаев РМЖ.

    Средний возраст заболевших 61,2 года.

    За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости – 1,8%.

    Кумулятивный риск развития РМЖ при продолжительности жизни 74 года – 5,4%.

    Летальность в течение первого года после выявления:

    • 10,9% в 2005 году
    • 6,6% в 2015 году

     

    Доля, состоящих на учете 5 и более лет, – 59,8%.

    В структуре смертности женского населения – 1 месте с 17,0%.

    РМЖ у мужчин – менее 1% опухолей этой локализации, в структуре заболеваемости 0,3%.

     

     

    1.5 Классификация

    1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012, с сокращениями)

    Эпителиальные опухоли: микроинвазивный рак

    Инвазивный рак молочной железы:

    • Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
    • Инвазивный дольковый рак
    • Тубулярный рак
    • Криброформный рак
    • Муцинозный рак
    • Рак с признаками медуллярности
    • Рак с апокринной дифференцировкой
    • Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
    • Инвазивный микропапиллярный рак
    • Метапластический рак без признаков специфичности
    • Редкие типы

     

    Эпителиально-миоэпителиальный опухоли

    • Плеоморфная аденома
    • Аденомиоэпителиома
    • Железисто-кистозный рак

     

    Предраковые очаги

    • Протоковый рак in situ
    • Дольковое новообразование

     

    Клинические варианты

    • Воспалительный (маститоподобный) рак
    • Двусторонний рак молочный желез

     

    1.6 Стадирование

    1.6.1 Классификация по системе TNM (7 издание, 2010)

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Цель – выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения (наследственность, мутации)

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Осмотр: симметрия желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, отек и другие кожные симптомы.
    • Пальпация молочных желез (узловые образования, уплотнения, их подвижность, инфильтрация окружающих тканей).
    • Пальпация зон регионарного метастазирования (размер и консистенция лимфоузлов).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Анализы:

    • Развернутые клинический и биохимический анализы крови.
    • Исследование свёртывающей системы крови.
    • Анализы крови на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол.
    • Анализ мочи.

     

    Гистологическое и ИГХ-исследование биопсийного материала:

    • гистологический вариант;
    • степень дифференцировки;
    • РЭ/РП (в %, интенсивность окрашивания, предпочтительна ИГХ);
    • HER2 (при спорном результате – амплификация гена FISH или CISH);

     

    Гистологическое и ИГХ-исследование операционного гистологического материала:

    • Расстояние до ближайшего края резекции;
    • Состояние краёв резекции;
    • Размеры опухоли в трёх взаимно-перпендикулярных измерениях;
    • Гистологическое строение опухоли;
    • Степень дифференцировки опухоли;
    • рТ;
    • рN с общим числом исследованных и поражённых л/у;
    • Лимфоваскулярная, периневральная инвазия;
    • Степень патоморфологического ответа по шкале RCB в опухоли и метастатических л/у.

     

    Цитологическое исследование пунктата из опухоли и л/у.

    Генетическое тестирование:

    • отягощенный наследственный анамнез – РМЖ у 2 близких родственников;
    • женщина моложе 50 лет;
    • первично-множественный РМЖ;
    • тройной негативный фенотип опухоли;
    • РМЖ у мужчины.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон.

    МРТ молочных желез при наличии:

    • возраст до 30 лет;
    • мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53;
    • высокая рентгенологическая плотность молочных желёз;
    • имплантаты молочных желёз при невозможности качественной маммографии;
    • дольковый рак in situ.

     

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения метастазирования.

    При неоднозначности или малой информативности УЗИ органов брюшной полости - КТ или МРТ с контрастированием.

    Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ для исключения метастазирования.

    Остеосцинтиграфия:

    • при операбельном РМЖ с подозрением на метастазы в кости (боли/повышение ЩФ);
    • всем больным с местно-распространённым и метастатическим РМЖ.

     

    Биопсия очагов под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

    ЭКГ.

    При подготовке к хирургическому лечению оценка функционального статуса:

    • эхокардиография,
    • холтеровское мониторирование,
    • функция внешнего дыхания,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и других специалистов по показаниям.

     

    2.5 Иная диагностика

    Трепанобиопсия (кор-биопсия) опухоли (желательно навигационная) с патоморфологическим исследованием, РЭ и РП, HER2 и Ki67. Даже при операции на первом этапе.

    Тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) опухоли (желательно навигационная) с цитологическим исследованием:

    • при невозможности трепанобиопсии;
    • при неоадъювантной терапии для правильного стадирования TNM также и пункция л/у.

     

    3. Лечение

    Общие принципы лечения

    • План лечения составляется консилиумом с хирургом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, при необходимости участвуют морфолог, рентгенолог, анестезиолог и др.
    • План системной (лекарственной) терапии базируется на биологическом подтипе опухоли.
    • Высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ проводят с предлучевой подготовкой на КТ или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой.
    • 3D конформную ЛТ проводят на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ, электронами или на протонном ускорителе с пучком 70-230 МэВ.
    • Дистанционную ЛТ проводят при отсутствии линейных ускорителей электронов.
    • На протяжении всего курса ЛТ используют позиборды, подголовники, подставки под колени.
    • Не рекомендуется ЛТ начинать в пятницу или заканчивать в понедельник.

     

    Клинические группы РМЖ:

    • первично операбельный (резектабельный) 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0);
    • местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) IIIA(кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС;
    • метастатический РМЖ или рецидив.

     

    3.1. Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA)

    3.1.1. Стадия 0 (ТisN0М0)

    Дольковый и протоковый рак in situ

    Хирургическое лечение

    • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
    • При необходимости – срочное гистологическое или цитологическое исследование краев резекции, при элементах опухоли в краях - ререзекция или мастэктомия.
    • При невозможности органосохраняющей операции - мастэктомия с/без реконструкции.
    • При подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль протоков, пересечённых за соском. При обнаружении элементов опухоли - удаление сосково-ареолярного комплекса.
    • Для симметрии возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
    • При выявлении инвазивного компонента во время планового гистологического исследования - биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
    • При невозможности БСЛУ - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).

     

    Лучевая терапия (ЛТ)

    • Не рекомендована ЛТ после мастэктомии.
    • После органосохраняющей операции показания к ЛТ определяются после консультации хирурга и лучевого терапевта, исходя из индивидуального риска прогрессирования.
    • Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, не влияя на выживаемость.
    • На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.
    • Лечение 5 раз в неделю.
    • Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.
    • Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

     

    Гормональная терапия

    • При положительных РЭ и РП рассматривается гормонотерапия.

     

    3.1.2. Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)

    Хирургическое лечение

    • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).
    • При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.
    • Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченнойреконструкцией и БСЛУ.
    • Мастэктомия с БСЛУ.
    • При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия(I-II уровни).
    • Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.

     

    Лучевая терапия

    ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.

    Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.

    На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

    Лечение проводится 5 раз в неделю.

    Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

    Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

    Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:

    • пациентка моложе 50 лет;
    • пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.

     

    Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.

    После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.

    Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.

     

    3.1.3. Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

    Хирургическое лечение

    • Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.
    • При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.
    • При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.
    • При невозможности органосохраняющей операции - подкожная иликожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.
    • При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.
    • При T3N0 выполняется БСЛУ.
    • При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.

     

    Лучевая терапия

    ЛТ после мастэктомии:

    • поражение 1-3 л/у – РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;
    • 1 л/у без факторов высокого риска рецидива – от ЛТ можно отказаться;
    • рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции – РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.

     

    ЛТ после органосохраняющих операций:

    • рN0 на оставшуюся часть молочной железы – 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.
    • поражение 1-3 л/у – РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

     

    Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

    Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.

    Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.

    При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.

    Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.

    Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.

     

    3.1.4. Общие принципы адъювантной лекарственной терапии

    При опухолях <0,5 см c N0 адъювантная терапия минимально эффективна, адъювантная гормонотерапия проводится для профилактики второго (контралатерального) РМЖ.

    План адъювантной терапии базируется на молекулярно-биологическом подтипе рака.

    Люминальный А:

    • РЭ положительные
    • HER2 отрицательный
    • Ki67 низкий (<20%)
    • РП высокие (>20%)

     

    Люминальный В (HER2 отрицательный):

    • РЭ положительные
    • HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
    • Ki67 высокий (>30%)
    • РП низкие

     

    Люминальный В (HER2 положительный):

    • РЭ положительные
    • HER2 положительный
    • Ki67 любой
    • РП любые

     

    HER2 положительный (не люминальный):

    • HER2 положительный
    • РЭ и РП отрицательные

     

    Базальноподобный:

    • отрицательные РЭ, РП, HER2 (тройной негативный протоковый)

     

    Адъювантную лекарственную терапию начинают с ХТ.

    Химиотерапия (таксаны) может проводится одновременно с антиHER2-терапией.

    Гормонотерапию начинают после завершения ХТ и проводят в сочетании с анти-HER2-терапией.

    Лучевую терапию начинают после ХТ, может проводится одновременно с гормонотерапией и анти-HER2-терапией.

     

    3.1.5. Адъювантная (неоадъювантная) химиотерапия

    Используют стандартные режимы оптимальной дозовой интенсивности, избегая необоснованной редукции доз и увеличения интервалов.

    Последовательное, не одновременное, использование антрациклинов и таксанов.

    Предпочтительно еженедельное введение паклитаксела, особенно при тройном негативном.

     

    3.1.6. Адъювантная (неоадъювантная) гормонотерапия

    Рекомендована всем больным с гормонозависимыми опухолями (экспрессия РЭ в ≥1% клеток).

    Выбор режима гормонотерапии зависит от функции яичников:

    • тамоксифен – в менопаузе и при сохранной функции яичников;
    • ингибиторы ароматазы – менопауза.

     

    Терапия ингибиторами ароматазы в сравнении с тамоксифеном:

    • меньшая частота тромбоэмболических осложнений;
    • меньше вероятность рака эндометрия;
    • большая частота остеопороза и связанных с ним переломов;
    • чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

     

    Ингибиторы ароматазы 3 поколения (летрозол, анастрозол, эксеместан) одинаково эффективны.

    Критерии менопаузы:

    • билатеральная овариэктомия;
    • возраст ≥ 60 лет;
    • возраст
    • аменорея ≥ 12 мес. без ХТ, без тамоксифена/торемифена в сочетании с постменопаузальными ФСГ и эстрадиолом;
    • постменопаузальные ФСГ и эстрадиола на фоне тамоксифена/торемифена.

     

    Методы овариальной супрессии:

    • хирургический (билатеральная овариэктомия);
    • лекарственный (аналоги ГРГ);
    • лучевой.

     

    Недостатки лекарственной овариальной супрессии;

    • обратимость;
    • не гарантирует полного подавления функции яичников у молодых женщин;
    • необходимо определение эстрадиола;
    • неинформативно определение ФСГ;
    • прием ингибиторов ароматазы начинают через 6-8 недель после первого введения аналога ГРГ;
    • ежемесячное введение препарата.

     

    Не определен оптимальный метод овариальной супрессии.

    У молодых женщин предпочтительны аналоги ГРГ.

     

    3.1.7. Бисфосфонаты в адъювантной терапии

    Показаны при гормонозависимом РМЖ менопаузальным больным и на фоне овариальной супрессии.

    Золендроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес. 3-5 лет для профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни.

     

    3.1.8. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ

    Рекомендуется при:

    • согласии больной на органосохраняющую операцию с вероятностью реоперации и последующей ЛТ;
    • верифицированном инвазивном первично операбельном РМЖ и при полном наборе критериев возможности органосохраняющей операции;
    • чётких показаниях к неоадъювантной ХТ, при отсутствии достаточной информации на первом этапе показано оперативное лечение;
    • факторах высокой вероятности полного патоморфологического ответа (тройной негативный фенотип, высокий Ki67, HER2+ статус, отсутствие РЭ и РП, высокая степень злокачественности).

     

    Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

    Неоадъювантная лекарственная терапия позволяет:

    • выполнить органосохраняющую операцию с косметическим эффектом;
    • улучшить прогноз при полном патоморфологическом ответе;
    • оценить эффект лекарственной терапии и прекратить её при прогрессировании.

     

    Перед началом терапии проводится полноценное клинико-лабораторное обследование.

    Используются те же методы, что и в адъювантной лекарственной терапии.

    Неоадъювантная гормонотерапия 4–8 мес. или до максимального эффекта целесообразна у менопаузальных больных с люминальным А подтипом РМЖ. Препарат выбора гормонотерапии – ингибитор ароматазы.

    Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А не рекомендуется.

    Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии:

    • используют препараты и режимы максимальной эффективности;
    • проведение всех необходимых курсов ХТ повышает вероятность полной морфологической регрессии;
    • проведение всех запланированных курсов ХТ до операции исключает адъювантную ХТ, после операции проводят столько курсов, сколько не удалось выполнить до операции;
    • при тройном негативном фенотипе после НАХТ антрациклинами и таксанами в полном объёме и резидуальной опухоли адъювантно можно капецитабин 2000 мг/м2 в 1-14 дни каждые 3 нед. 6 мес.;
    • оптимальный интервал от начала лечения до оценки эффекта не превышает 6–8 недель;
    • при «быстром» клиническом эффекте на фоне 2-4 курсов общее число курсов не должно быть менее 6-8;
    • при недостаточности материальных ресурсов на первом этапе целесообразна операция.

     

    3.2. Местно-распространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ

    Лекарственная терапия на первом этапе.

    Локальное лечение (хирургическое, лучевое) на первом этапе не показано.

    Основная цель лекарственной терапии – уменьшение размеров опухоли до операбельного состояния.

     

    3.2.1 Лекарственное лечение

    Лекарственную терапию проводят по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ.

     

    3.2.2 Хирургическое лечение

    • Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией.
    • При подрастании опухоли к большой грудной мышце - частичная резекция мышцы.
    • При необходимости дефект замещается перемещённым кожно-мышечным лоскутом.
    • Органосохраняющая операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией при IIIA и IIIC и при хорошем эффекте неоадъювантной ХТ.
    • Желательная подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной/отсроченной реконструкцией.
    • Отсроченная реконструктивно-пластическая операция – после завершения ЛТ.

     

    3.2.3 Лучевая терапия

    После РМЭ или органосохраняющих операций проводится ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.

    При необходимости «буст» на послеоперационный рубец или ложе удалённой опухоли до СОД 60Гр за весь курс.

    При остаточных метастазах в над- или подключичных л/у – локальное облучение до СОД 60-64 Гр за весь курс; при врастании опухоли в кожу молочной железы для адекватного дозового распределения используются ткане-эквивалентные болюсы.

    При местно-распространённых формах после РМЭ или органосохраняющих операций ЛТ проводят вне зависимости от лечебного патоморфоза после неоадъювантной ХТ.

    При неоперабельном/нерезектабельном процессе через 2-4 недели после лекарственного лечения или отказе больной от операции проводят дистанционную ЛТ.

    ЛТ на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45-50 Гр (50-56 иГР) и на все зоны лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 40-45 Гр (45-50 иГр). Если возможно хирургическое лечение – предпочтительна РМЭ.

    При невозможности операции или отказе от неё проводят ЛТ по радикальной программе, СОД на железу 55-60 Гр (60 – 65иГр), локально на опухоль – до 60-65 Гр (65-70 иГр); после УЗИ или КТ локальная ЛТ на отдельные определяемые метастатические л/у до СОД 55-60 Гр (60-65 иГр).

    При узловых формах РМЖ после подведения СОД 15Гр эффективна локальная СВЧ-гипертермия, 6-8 сеансов.

     

    3.3 Рецидивный и метастатический РМЖ

    Общие принципы лечения

    • Лечение местных рецидивов аналогично лечению первичной опухоли.
    • Лечение диссеминированной болезни паллиативное и направлено на улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
    • Основной метод лечения метастатической болезни – лекарственная терапия.
    • Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.

     

    Морфологическое исследование первичной опухоли (РЭ, РП, HER2 и Ki67) проводится при впервые выявленном метастатическом РМЖ, при прогрессировании после первичного лечения раннего и местно-распространённого РМЖ.

    Выбор варианта лекарственной терапии проводят с учётом биологических маркеров и клинико-анамнестических особенностей.

    Системная терапия может дополнятся локальным лечением (лучевой и хирургический).

    При метастазах в костях, особенно с болевым синдромом и гиперкальциемией, показаны остеомодифицирующие препараты (ОМА).

     

    3.3.1. Гормонотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

    Гормонотерапия гормонозависимого (люминального) РМЖ даже с висцеральными метастазами, кроме быстропрогрессирующего с висцеральным кризом и гормонорезистентного.

    Признаки висцерального криза:

    • множественное метастатическое поражение внутренних органов;
    • нарушения функции внутренних органов, создающие угрозу жизни и требующие быстрого достижения противоопухолевого эффекта.

     

    Гормонотерапия (ингибиторами ароматазы) в сочетании с анти-HER2-препаратом гормонозависимого HER2+ РМЖ, не нуждающегося в немедленной ХТ.

    Гормонотерапия одной линии проводится до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. В отсутствие висцерального криза – последовательное назначение всех возможных линий гормонотерапии.

    ХТ и гормонотерапия одновременно не проводятся.

    При неэффективности трёх последовательных линий гормонотерапии назначается ХТ.

     

    3.3.2. Химиотерапия рецидивного и метастатического РМЖ

    Химиотерапию проводят при РМЖ:

    • с отрицательными РЭ и РП;
    • люминальном типе, резистентном к гормонотерапии;
    • люминальном типе с признаками висцерального криза.

     

    Нет стандарта ХТ первой линии.

    В первой линии рекомендуются ранее не применявшиеся антрациклины.

    Последовательное назначение химиопрепаратов в монотерапии.

    Для комбинированной ХТ используют антрациклин-содержащие режимы, а также режимы с производными платины.

    Не рекомендуется комбинировать антрациклины, таксаны, винорелбин, капецитабин.

    ХТ одной комбинации продолжают до прогрессирования или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

    Длительная стабилизация расценивается как положительный эффект и не является основанием для прекращения или смены ХТ при отсутствие неприемлемой/дозолимитирующей токсичности.

    Нет стандарта второй и последующих линий ХТ.

    Продолжение ХТ после третьей линии обсуждается при удовлетворительном состоянии пациентки, ответившей на предшествующие линии химиотерапии.

     

    3.3.3. Таргетная (анти-HER2) терапия

    При HER2+ РМЖ анти-HER2-терапию проводят в сочетании с ХТ или гормонотерапией.

    При первом эпизоде прогрессирования на фоне трастузумаба, его введения продолжаются, изменяется комбинация ХТ/ гормонотерапия.

     

    3.3.4. Хирургическое лечение и лучевая терапия

    Стандартных подходов при рецидивном и метастатическом раке нет.

    Назначается после консилиума с участием химиотерапевта, хирурга, радиотерапевта.

     

    3.3.5. Наблюдение в процессе лечения. Оценка эффекта.

    Оценку эффекта проводят каждые 2–3 мес. гормонотерапии и после 2–3 курсов ХТ.

    Классификация эффекта:

    • объективный эффект – существенное уменьшение размеров и/или количества очагов; показание для продолжения терапии в отсутствии серьёзной токсичности;
    • стабилизация – отсутствие значимых изменений, лечение можно продолжить при удовлетворительном состоянии и хорошей переносимости;
    • прогрессирование заболевания – показание к смене лечения.

     

    Признаки прогрессирования (дифференцировать с токсичностью):

    • появление и/или усугубление симптомов, обусловленных опухолевым ростом;
    • существенное увеличение размеров или появление новых очагов;
    • ухудшение общего состояния;
    • немотивированная потеря веса;
    • повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, билирубина;
    • гиперкальциемия.

     

    4. Реабилитация

    После операции на молочной железе и аксиллярной зоне – раннее начало ЛФК.

    Низкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛИ) зоны операции и подмышечной области.

    Профилактика лимфостаза:

    • Дренажный массаж в послеоперационном периоде;
    • Мягкий массаж послеоперационной раны для профилактики грубых рубцов;
    • Раннее начало ЛФК;
    • Контроль веса, профилактика ожирения;
    • Профилактика рожистого воспаления, уход за кожей;
    • Исключение подъема тяжести (более 2 кг);

     

    При лимфостазе проводится полная противозастойная терапия:

    • мануальный лимфодренаж;
    • ношение компрессионного трикотажа;
    • выполнение комплекса ЛФК;
    • уход за кожей.

     

    При лимфостазе показано снижение веса.

    При лимфостазе дополнительно к полной противозастойной терапии:

    • перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;
    • низкоинтенсивная лазеротерапия;
    • электротерапия;
    • низкочастотная магнитотерапия;
    • глубокая осцилляция (массаж переменным электрическим полем).

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Основная цель наблюдения – максимально ранее выявление рецидивов и контралатерального РМЖ.

    После окончания лечения в первые 5 лет осмотр 1 – 4 раза в год, далее – ежегодно.

    Ежегодная двухсторонняя или контралатеральная маммография с УЗИ регионарных зон и послеоперационного рубца.

    При отсутствии жалоб и симптомов не рекомендуется рутинное лабораторное и инструментальное обследование (R-, УЗИ, радиоизотопное, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).

    Ежегодный осмотр гинекологом женщин с не удаленной маткой, принимающих тамоксифен.

    Ежегодная денситометрия и профилактическое назначение препаратов кальция (1200-1500 мг/сут.) и витамина D (400-800 МЕ/сут.), по показаниям ОМА (бисфосфонаты, деносумаб) пациенткам, принимающим ингибиторы ароматазы, и с ранней менопаузы на фоне противоопухолевой терапии.

    Ориентировать пациенток на ЗОЖ.

     

     

Серое вещество головного мозга выдало потенциальных алкоголиков

Автор: Леонид  :  Рубрика: Алкоголь зло,а еда...?

Больший объем серого вещества в хвостатом ядре и левом мозжечке в подростковом возрасте связан с повышенным риском развития алкогольной зависимости в течение последующих пяти лет. Это выяснила группа европейских ученых, которая провела долгосрочное исследование связи между анатомическими особенностями головного мозга в процессе его развития и последующим возникновением зависимостей. Обнаруженные особенности могут быть важны для определения группы риска развития алкоголизма еще до постановки диагноза, пишут ученые в eLife.

 

Simone Kühn et al. / eLife, 2019

В формировании зависимостей важную роль играют функциональные, биохимические и анатомические дисфункции структур, относящихся к системе вознаграждения головного мозга: в частности, свой вклад вносит нарушение синтеза нейромедиатора дофамина и аномальные особенности строения орбитофронтальной коры. Как и большинство других важных участков мозга, система вознаграждения активно формируется в подростковом возрасте, и в этот же период наблюдается повышенный риск начала формирования алкогольной, табачной, наркотической и других зависимостей.

Именно поэтому предполагается, что по тому, как развивается мозг в этом возрасте, можно предсказать и последующее появление зависимостей. Ученые под руководством Симоны Кён (Simone Kühn) из Института развития человека Общества Макса Планка изучили данные о 1814 участниках проекта IMAGEN (в прошлом году у руководителей этой исследовательской группы также вышла статья о связи между особенностями структуры головного мозга и риском развития депрессии и тревожного расстройства). Дважды — в возрасте 14 и 19 лет — участники прошли МРТ-сканирование головного мозга, а трижды за период исследования заполнили опросник на предмет потребления алкоголя и наличия алкогольной зависимости.

Ученые обнаружили значимую корреляцию (p < 0,001) между развитием алкогольной зависимости к 19 годам и увеличением объема серого вещества в двух областях головного мозга: хвостатом ядре(билатеральной структуре, которая относится к полосатому телу) и левом мозжечке. И хвостатое ядро, и мозжечок участвуют в процессе синтеза и работы дофамина: хвостатое ядро относится к структурам, в которых дофамин синтезируется, а также является частью системы вознаграждения, а мозжечок в большом количестве принимает сигналы дофаминергических нейронов (во многом — для регуляции моторных функций).

В процессе человеческого развития наблюдается уменьшение количества серого вещества в головном мозге, что сигнализирует о его стабильном строении и функционировании. Больший объем серого вещества в областях, отвечающих за работу дофамина, может говорить о его «незрелости» и вносить свой вклад в ранее формирование зависимостей. Несмотря на то, что механизм обнаруженной связи не до конца понятен (его ученые планируют изучать далее), корреляция между объемом серого вещества и последующим злоупотреблением алкоголем может быть значимым фактором для ранней диагностики и профилактики алкоголизма.

Помимо особенностей строение и работы головного мозга в формирование зависимостей у подростков вносят свой вклад и психологические поведенческие факторы. Недавно ученые выяснили, что злоупотребление алкоголем и табаком в возрасте 17 лет и 21 года может объясняться внешним локусом контроля — стремлением искать объяснение происходящему вовне — в возрасте 16 лет.

Ссылка на оригинал: https://nplus1.ru/news/2019/07/08/alcoholic-grey-matte

Неэпителиальные опухоли яичников

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

1. Краткая информация

1.1 Определение

Неэпителиальные опухоли яичников – гетерогенная группа злокачественных опухолей, исходящих не из покровного эпителия яичников.

 

1.2 Этиология

Причина четко не установлена.

 

1.3 Эпидемиология

10% всех злокачественных опухолей яичников.

Включают:

  • герминогенные новообразования;
  • опухоли стромы полового тяжа;
  • редкие опухоли (саркомы, липидноклеточная и др.);
  • метастатические опухоли.

 

Типичный возраст выявления:

  • герминогенные опухоли – первые 20 лет жизни;
  • опухоли стромы полового тяжа – 40-50 лет.

 

1.5 Классификация

Международная гистологическая классификация (2010)

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неспецифического типа;
  • семинома (с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная и сперматоцитарная с саркомой);
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли (хориокарцинома, монофазная хориокарцинома, трофобластическая опухоль места крепления плаценты);
  • тератома (дермоидная киста, монодермальная тератома, тератома с соматической малигнизацией);
  • смешанные опухоли (с более, чем одним гистологическим вариантом).

 

1.6 Стадирование

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствие с классификацией TNM.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

 

2.2 Физикальное обследование

Тщательный физикальный осмотр с гинекологическим обследованием.

При нарушении или отсутствии менструального цикла – консультация генетика,

При установлении дисгенезии гонад –двустороннее удаление гонад.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Выполняют:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • онкомаркеры (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ, ингибин В, Са 125);
  • исследование свёртывающей системы крови;
  • анализ мочи.

 

Патоморфологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, почек, забрюшинного пространства.

Рентгенография органов грудной клетки.

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием:

  • при подозрении на метастазы недисгерминомы по данным R` или УЗИ после ХТ;
  • для уточнения локализации метастатических очагов перед операцией.

 

МРТ головного мозга с контрастированием:

  • при β – ХГЧ более 50 000 мМЕ/мл;
  • при множественных метастазах в легкие.

 

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли.

 

2.5 Иная диагностика

По клиническим показаниям.

 

3. Лечение

3.1 Герминогенные опухоли яичников

Герминогенные опухоли яичников:

дисгерминомы;

недисгерминомы:

  • опухоль желточного мешка,
  • эмбриональный рак,
  • хориокарцинома,
  • полиэмбриома,
  • незрелая тератома,
  • смешанная герминогенная опухоль.

 

Диагноз «дисгерминома» ставится на основании:

  • морфологического заключения;
  • нормального уровня АФП;
  • β–ХГЧ не превышает 200 Е/мл.

 

В остальных случаях опухоль трактуется как недисгерминома и лечиться соответственно.

 

Все стадии

 

3.1.1 Хирургический этап

Рекомендуемый объем вмешательства:

  • аднексэктомия
  • оментэктомия
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов
  • хирургическое стадирование
  • резекция контралатерального яичника только при макроскопических признаках поражения.

 

При дисгенезии гонад (генетическое обследование) производят двустороннюю аднексэктомию.

Срединно–нижнесрединная лапаротомия, лапароскопический доступ не рекомендован.

Стадирование:

  • цитология мазков с париетальной брюшины диафрагмы, латеральных каналов, малого таза;
  • биопсия подозрительных участков брюшины;
  • пункция и/или селективное удаление подозрительных тазовых и парааортальных л/узлов.

 

В постменопаузе выполняется:

  • пангистерэктомия,
  • оментэктомия,
  • удаление всех видимых метастазов без резекции смежных органов.

3.1.2 Динамическое наблюдение после хирургического лечения при IA стадии

ХТ не обязательна при тщательном динамическом наблюдении после хирургического стадирования:

  • дисгерминома I A стадии;
  • незрелая тератома I A стадии со степенью злокачественности G1.

 

Лимфодиссекция поясничная и тазовая на стороне поражения:

  • обязательна при увеличении л/узлов;
  • не обязательна при отсутствии увеличения л/у.

 

Обязательно срочное интраоперационное гистологическое исследование удаленного яичника для определения адекватного хирургического объема.

График наблюдения районного онколога

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • далее до 10 лет – ежегодно.

 

Объем обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β-ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

 

рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.1.3 Химиотерапия

ХТ по программе ВЕР, при противопоказаниях к блеомицину – по программе PEI:

  • 3 курса при отсутствии после операции макроскопических признаков заболевания;
  • 4 курса при наличии макроскопической опухоли после хирургического вмешательства.

 

3.1.4 Лечение остаточной опухоли после химиотерапии

Дисгерминома

При остаточной опухоли после завершения ХТ и нормализации опухолевых маркеров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение.

При остаточной опухоли >3 см возможно ПЭТ, при патологическом накоплении РФП – удаление остаточной опухоли. При отказе пациентки или технической невозможности операции -динамическое наблюдение.

 

Недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль)

При остаточной опухоли

При остаточной опухоли >1см показано удаление.

При обнаружении в остаточной опухоли элементов злокачественной герминогенной опухоли проводится ХТ второй линии режимами TIP или VeIP:

  • 2 курса при полном удалении,
  • 4 курса – при неполном.

 

3.1.5 Наблюдение районного онколога после комбинированного лечения

  • 1–й год каждые 3 месяца;
  • 2-3 год каждые 4 месяца;
  • до 10 лет далее – ежегодно

 

Объём обследования:

  • физикальный осмотр;
  • гинекологический осмотр;
  • АФП;
  • β – ХГЧ;
  • ЛДГ;
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
  • рентгенография ОГК каждый второй визит, но не реже 1 раза в год.

 

3.2 Лечение особых категорий больных

А. Метастатическое поражение головного мозга

Первый этап – 4 курса ХТ по программе ВЕР или PEI.

При полном эффекте в головном мозге дальнейшее лечение не показано.

Стандарт лечение резидуальных метастазов в головном мозге не определен.

Добавление хирургии или лучевой терапии ко второй-третьей линии ХТ улучшает выживаемость.

Добавление хирургии или лучевой терапии к первой линии ХТ не влияет на выживаемость.

 

Тяжелое (статус ECOG 3-4) состояние первичных пациентов вследствие массивной распространенности опухолевого процесса

Возможные осложнения первого курса ХТ, особенно при метастатической хориокарциноме с β-ХГЧ выше 50000 мМЕ/мл:

  • распад опухоли,
  • кровотечение,
  • инфекция.

 

Для стабилизации состояния:

  • редукция на 40-60% доз первого курса ЕР,
  • дробное введение препаратов,
  • монотерапия карбоплатином,
  • профилактическое назначение Г-КСФ.

 

После улучшения состояния проводится весь запланированный объем ХТ в соответствие с прогнозом IGCCCG.

 

3.2.1 Оценка эффекта, лечение после завершения химиотерапии

Перед каждым курсом ХТ определяются опухолевые маркеры.

После окончании ХТ – повторное КТ по зонам поражения.

 

Несеминомные опухоли

После окончания ХТ остаточные образования больше 1см стремятся удалить.

Оптимальное время хирургического вмешательства – 4-6 недель после завершения ХТ.

При поражении нескольких анатомических областей хирургическое лечение начинают с зоны максимального поражения.

Подлежат наблюдению больные:

  • с полным регрессом,
  • с некрозом в резецированной резидуальной опухоли,
  • тератома.

 

При жизнеспособности клеток радикально резецированной опухоли – 2 курса ХТ по программе TIP.

 

Семинома

Наблюдение:

  • резидуальных метастазов <3см;
  • случаев полной регрессии.

 

При резидуальных метастазах >3см выполнение ПЭТ-КТ, при повышенном накоплении РФП – хирургическое лечение, при отсутствии накопления – наблюдение.

 

3.2.2 Лечение рецидивов герминогенных опухолей

Перед ХТ рецидива исключается синдром «растущей зрелой тератомы» – появление или увеличение метастазов на фоне снижающихся/ нормальных опухолевых маркеров.

При отсутствии синдрома «растущей зрелой тератомы» проводится резекция метастазов или биопсия при невозможности удаления.

Стандарт ХТ рецидива – комбинации на основе ифосфамида и цисплатина.

Оптимальный режим – TIP, повышающий выживаемость 25% больных с несеминомной опухолью и 50% пациентов с семиномой.

Альтернативные режимы PEI и VeIP.

Проводится 4 цикла ХТ.

При второй линии терапии ни один режим не имеет преимущества.

Высокодозная ХТ поддержкой костномозгового кроветворения не улучшает результатов.

После завершения ХТ показано хирургическое удаление резидуальной опухоли.

При росте маркеров на фоне терапии, исчерпании возможностей ХТ, локализации опухоли в одной анатомической области возможна попытка ее удаления.

Хирургия улучшает результаты лечения 25% пациентов с поздними рецидивами, с умеренно повышенным АФП и забрюшинной локализацией резидуальной опухоли.

Операция бессмысленна при бурном прогрессировании опухоли с ростом β-ХГЧ.

Хирургия показана при поздних рецидивах – через 2 года после ХТ даже при повышении маркеров.

 

Особенности поздних рецидивов:

  • 5% от общего числа рецидивов;
  • низкая чувствительность к ХТ.

 

При невозможности радикального удаления и повышенных маркерах начинают ХТ второй линии с последующей операцией.

 

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

 

5. Профилактика

Профилактика и ранняя диагностика поздних осложнений ХТ:

  • сердечно-сосудистых заболеваний,
  • метаболического синдрома,
  • гипогонадизма,
  • инфертильности,
  • легочной токсичности и др.

 

При I стадии несеминомы без ХТ динамическое наблюдение включает:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры:

  • ежемесячно в 1-й год,
  • каждые 2 месяца во 2-й год,
  • каждые 3 месяца в 3-й год,
  • каждые 4 месяца в 4-й год,
  • каждые 6 месяцев в 5-й год,
  • далее – ежегодно.

 

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца – во 2-й год,
  • каждые 4 месяца – в 3-4-й годы,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

После ХТ и семиномы I стадии:

физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей:

  • каждые 2–3 месяца в 1-й год,
  • каждые 3 месяца во 2-й год,
  • каждые 4 месяца в 3-4-й годы,
  • раз в полгода в 5-й год,
  • далее ежегодно.

 

рентгенография ОГК выполняется каждый второй визит.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Принципы проведения химиотерапии

Циклы ХТ проводятся каждые 3 недели, считая от начала предыдущего курса.

Возможна задержка очередного курса лечения при инфекции, нейтропении менее 500/мкл или тромбоцитопении менее 50 000/мкл.

При фебрильной нейтропении, нейтропения IV степени дольше 7 дней или осложненной инфекцией, профилактическое назначение Г-КСФ при всех последующих курсах ХТ.

Возможна редукция курса при тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью опухолевого процесса.

 

 

Отрубевидный лишай

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

Отрубевидный лишай (син.: разноцветный лишай, pityriasis versicolor, pityriasis furfuracea) — грибковое заболевание кожи, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Возбудителем данного заболевания является гриб Pityrosporum orbiculare или P. ovale.

Однако вопрос о том, представляют ли обе эти формы один организм на разных этапах его развития или являются обособленными видами, до конца не решен. В настоящее время принято считать, что обе микроморфологические разновидности P. оrbiculare и P. ovale представляют различные стадии в жизненном цикле гриба. При этом его овальная форма — P. ovale чаще встречается на коже волосистой части головы, а круглая — P. orbiculare — на коже туловища [25]. Правильная таксономическая идентификация липофильных дрожжей, вызывающих данное заболевание, до сих пор является предметом дискуссий. Некоторые ученые предпочитают название Pityrosporum orbiculare, другие же — Malassezia furfur. Благодаря молекулярным технологиям в настоящее время установлено 10 видов рода Malassezia. Ogunbiyi A. O. и George A. O. (2005) выделили наиболее часто встречаемые виды Malassezia: М. furfur, M. symboidalis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae и M. pachydermatis [12, 15, 17].

В результате проведенного ими анализа установлено, что причиной развития отрубевидного лишая у людей чаще всего является M. globosa. Hort W. и соавт. (2006), обследовав 112 пациентов с диагнозами себорейный дерматит, атопический дерматит, разноцветный лишай и СПИД, установили, что у данных больных присутствовали различные виды грибов Malassezia. По данным авторов, M. globosa являлась наиболее патогенной разновидностью и чаще регистрировалась у ВИЧ-положительных пациентов и больных разноцветным лишаем. В группе больных себорейным дерматитом наряду с M. globosa выделялась M. sympodialis.

Довольно длительно в научной литературе обсуждался вопрос о контагиозности гриба. Раньше считалось, что передача инфекции происходит либо при непосредственном контакте с больным, либо через зараженное белье. Данное наблюдение было основано на высокой распространенности этого заболевания среди лиц одной семьи. Однако в настоящее время доказано, что разноцветный лишай не обладает контагиозностью, и установлена генетическая предрасположенность к развитию кератомикоза: известные случаи семейного заболевания объясняются сходным типом кожи у членов семьи, находящихся в кровном родстве [6, 25, 28].

Возбудитель разноцветного лишая выделяется у 10–15% населения, причем в 2 раза чаще у мужчин. Заболевание в основном развивается в возрасте 15–40 лет. Для данного микоза характерно ухудшение в летнее время, возможны случаи спонтанного излечения. У некоторых пациентов заболевание приобретает хроническое, склонное к рецидивам течение. Однако в большинстве случаев P. orbiculare (ovale) проявляет свои патогенные свойства только в юношеском возрасте [1, 2, 6, 9]. P. orbiculare (ovale) — липофильный гриб, поэтому интенсивность заселения кожи связана с функцией сальных желез. В частности, у детей младше 5 лет гриб не обнаруживается вовсе, в то время как у 15-летних он выявляется в 93% случаев. Далее с возрастом процент обнаружения Р. orbiculare уменьшается, что еще раз подтверждает предположение о взаимосвязи между присутствием гриба и функциональной активностью сальных желез [6, 26]. Первичным местом локализации кератомикоза являются устья сально-волосяных фолликулов, здесь гриб размножается, образуя колонии в виде желтовато-бурых точек. Грибы концентрируются вокруг сальных желез, используя их секрет как источник жирных кислот, необходимых для их роста и развития. Повышенная влажность воздуха также содействует патогенности гриба, о чем свидетельствует высокая распространенность разноцветного лишая среди населения тропических и субтропических стран. Так, частота заболеваемости в умеренном климате составляет 2%, в тропическом и субтропическом — до 40% случаев [6, 16, 19, 24, 26].

Являясь дрожжеподобным грибом, Р. orbiculare обладает многими качествами, присущими данной группе грибов. В частности, заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах. Развитию заболевания способствуют: повышенная потливость, себорея, уменьшение физиологического шелушения кожи, пониженное питание, патология внутренних органов. Разноцветный лишай — своеобразный маркер сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. При этих заболеваниях его обнаруживают у 52–63% больных. Если отрубевидный лишай развивается на фоне туберкулеза, лимфогрануломатоза и других заболеваний, сопровождающихся потливостью, возрастных ограничений не существует и клинические признаки данного дерматоза могут наблюдаться в любом возрасте [6]. В литературе описывался случай разноцветного лишая, диагностированного у трехмесячного ребенка, больного лейкемией [23].

В последние десятилетия отмечаются гематогенные инфекции, обусловленные M. furfur, они описаны у ослабленных и иммуносупрессированных больных, особенно после трансплантации органов, а также у детей неонатального возраста, получавших липиды через центральный венозный катетер [1, 11, 13, 24].

Наличие у P. orbiculare перекрестно реагирующих антигенов с грибами рода Candida провоцирует развитие аллергических реакций немедленного, иммунокомплексного и замедленного типов. Исследованиями, проведенными различными авторами, доказано, что одним из основных факторов риска формирования осложненных форм атопического дерматита в раннем возрасте у детей является преобладание грибов рода Мalassezia. Присоединение ассоциированной грибковой инфекции изменяет клиническую картину атопического дерматита, которая характеризуется более тяжелым течением, распространенным процессом и резистентностью к традиционной терапии [10, 16, 27]. Согласно наблюдениям Mayser P. и соавт. (2000) у пациентов с колонизацией P. orbiculare на волосистой части головы и на шее чаще регистрировались специфические антитела IgE, чем у пациентов с локализацией на коже туловища. Кроме того, автор установил, что пациенты с Malassezia чаще жаловались на диффузное поредение волос.

Имеются данные, подтверждающие роль P. orbiculare в развитии себорейного дерматита. В результате своей жизнедеятельности эти грибы расщепляют триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, и те в свою очередь являются прямой причиной дерматита на поверхности кожного покрова, однако это предположение еще требует доказательств [8]. В частности, получена экспериментальная модель себорейного дерматита путем втирания в кожу испытуемых культуры P. orbiculare. В дальнейшем отмечен регресс экспериментального дерматита под воздействием различных антимикотических препаратов, что подтвердило этиологическую роль P. orbiculare при себорейном дерматите. При этом, если в норме микрофлора волосистой части головы содержит 46% этого грибка, то при перхоти она на 74% состоит из них, а при себорейном дерматите количество грибов достигает 83% [6, 28].

Необходимо помнить, что себорейный дерматит, ассоциированный P. orbiculare (ovale), может быть единственным самым ранним проявлением СПИДа. По данным зарубежных авторов, от 30% до 80% пациентов с ВИЧ-инфекцией имеют себорейный дерматит, по сравнению со здоровыми молодыми людьми, у которых данный дерматоз диагностировался лишь в 3–5% случаев. Для СПИД-ассоциированного себорейного дерматита характерны стойкость к проводимой терапии и папулезные высыпания, напоминающие псориаз [1, 8, 9, 13].

Клиническая картина заболевания. Дебют заболевания характеризуется появлением желтоватых точек, приуроченных к устью волосяных фолликул. Первичным морфологическим элементом является пятно розово-желтого цвета, изменяющееся постепенно до коричнево-желтого, на поверхности которого находятся отрубевидные чешуйки. Для элементов характерен периферический рост и, впоследствии, слияние в более крупные очаги с фестончатыми краями. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова. Со временем окраска очагов может варьировать от белого цвета до темно-бурого, это послужило основанием для второго названия лишая — разноцветный. Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, которые при поверхностном осмотре малозаметны, однако при поскабливании легко возникает шелушение (симптом Бенье). Поскольку излюбленная локализация приурочена к «себорейным зонам», поражаются верхняя половина туловища и волосистая часть головы. Дополнительными критериями диагностики служат, хорошо известные врачам, йодная проба Бальцера и золотисто-желтое или буроватое свечение под лампой Вуда, а также обнаружение возбудителя при микроскопическом и культуральном исследованиях [1, 2, 5, 6, 9].

Особенностью клинической картины отрубевидного лишая является наличие псевдолейкодермы. Мнение ученых о причинах возникновения неравномерной окраски кожи при данном дерматозе разделилось. Некоторые исследователи считают, что P. orbiculare (ovale) в процессе окисления ингибирует активность тирозиназы, что приводит к уменьшению синтеза меланина и клинически проявляется возникновением истинной лейкодермы [6]. По мнению других авторов, разрыхленный роговой слой на очагах поражения препятствует проникновению ультрафиолетовых лучей в глубину эпидермиса. Поэтому пораженные очаги после удаления чешуек во время водных процедур становятся более светлыми, чем окружающая здоровая кожа [2, 9].

Как правило, диагностика не представляет затруднений, однако имеется несколько моментов, на которые необходимо обратить внимание практикующему врачу. Во-первых, у лиц, получавших лечение и прошедших облучение ультрафиолетовыми лучами, проба Бальцера будет отрицательной. Во-вторых, выявление участков поражения на волосистой части головы имеет практическое значение: если врач не обратит внимания на данную локализацию кератомикоза, то возможна большая вероятность рецидива. Для диагностики очагов поражения на волосистой части головы используют лампу Вуда (очаги имеют зеленовато-желтое, желтовато-коричневое или буроватое свечение). В-третьих, розовато-коричневые пятна едва заметны на белой коже, поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания, но летом при наличии загара они становятся более заметными. И последний нюанс: у лиц без иммунного дефицита изолированные пятна не превышают, как известно, размеров 1–1,5 см в диаметре, но при выраженном иммунодефиците они могут достигать величины 5 см в диаметре. При этом отмечаются не только диссеминированный характер, но и насыщенная пигментация и инфильтрация элементов разноцветного лишая. У больных СПИДом разноцветный лишай чаще проявляется как себорейный дерматит, реже как атопический дерматит и множественные фолликулиты на участках кожи с явлениями васкулита и некротического компонента.

Атипичное течение разноцветного лишая описывали различные авторы [11, 14]. К редчайшим проявлениям разноцветного лишая относится поражение кожи подошв. В отечественной литературе о такой локализации сообщает Руковишникова В. М. (1999), которая в своей монографии ссылается на наблюдения В. П. Жирковой (1977) 16-летнего мальчика с гипергидрозом, у которого наряду с высыпаниями разноцветного лишая в типичных местах (грудь, спина, шея, лицо) имелись очаги микоза на подошвах. Отмечена выраженная торпидность очагов поражения этой необычной локализации. Даже при прошествии четырех месяцев лечения сохранялись невоспалительные буроватые пятна неправильной формы и очертаний на пятках и в переходной складке от пальцев к подошве.

Дифференциальную диагностику отрубевидного лишая проводят с сифилисом (с сифилитической розеолой и лейкодермой). Диагноз сифилиса подтверждают положительными результатами классических серологических реакций (КСР), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Кроме того, розеола при вторичном сифилисе имеет розовато-ливидный оттенок, исчезает при диаскопии, не шелушится, не флюоресцирует в свете люминесцентной лампы, проба Бальцера отрицательная.

При сифилитической лейкодерме не бывает сливных гиперпигментированных пятен и микрополициклических краев. Для сифилитической розеолы характерна преимущественная локализация на туловище и верхних конечностях, что определяет некоторую сходность клинической картины, однако при сифилитическом поражении нет склонности к росту и слиянию элементов. Пятно при розеоле имеют сосудистое происхождение, отсутствует шелушение, не сопровождается субъективными ощущениями, проба Бальцера отрицательная.

Разноцветный лишай следует отличать от розового лишая Жибера, при котором эритематозные пятна островоспалительные, округлых или овальных очертаний, со своеобразным шелушением в центре по типу «медальонов», имеется «материнская» бляшка. Высыпания располагаются симметрично по линиям Лангера. Края центральной, шелушащейся, части бляшки окружены воротничком из чешуек. Вокруг материнской бляшки видны многочисленные вторичные высыпания.

Pityrosporum-фолликулит (Мalassezia-фолликулит) — инфекция волосяного фолликула, вызванная дрожжевыми грибами, теми же, что вызывают отрубевидный лишай. Данное заболевание представляет собой отдельно расположенные, иногда зудящие папулосквамозные высыпания, локализующиеся главным образом на верхней половине туловища и плечах. Pityrosporum-фолликулитом болеют чаще лица молодого и среднего возраста и женщины. Первично появляется фолликулярная окклюзия, которая вторично сопровождается усилением роста гриба. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, а также прием антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов. Заболевание может проявляться на лбу и имитировать стойкое акне. Клиническая картина представлена бессимптомными или слегка зудящими куполообразными фолликулярными папулами и пустулами диаметром 2–4 мм. Данный дерматоз больше распространен в тропиках, где проявляется фолликулярными папулами, пустулами, узлами и кистами. Отличительной особенностью Pityrosporum-фолликулита является отсутствие комедонов, торпидность к терапии и локализация в области лба. По данным Томас П. Хэбиф (2006) очень часто больных с Pityrosporum-фолликулитом принимают за больных акне. По мнению автора, данное заболевание следует подозревать у пациентов молодого и среднего возраста с фолликулярными очагами, расположенными на туловище, и с жалобами на зуд.

Лечение. Поскольку данное заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы гриба в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах, необходимо, в первую очередь, выявить провоцирующие факторы. Разноцветный лишай является маркером сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. Поэтому при обследовании больного нужно провести соответствующие исследования. Особое внимание следует уделять лицам, не попадающим в возрастную категорию от 15 до 45 лет. Часто развитие стойкой клинической картины отрубевидного лишая вызвано химиотерапией у онкологических больных. Как правило, после окончания курса интенсивного лечения у таких пациентов происходит спонтанное самоизлечение.

Как уже упоминалось выше, отрубевидный лишай характеризуется поражением поверхностного слоя эпидермиса — рогового. Следовательно, начинать лечение кератомикоза нужно с наружных средств. Лекарственные препараты для лечения отрубевидного лишая можно разделить на несколько групп:

  • кератолитические средства;
  • фунгицидные препараты;
  • средства, содержащие цинк пиритионат;
  • комбинированные средства.

Терапия разноцветного лишая зависит от распространенности и локализации очагов поражения. Раньше в лечении данного микоза использовались кератолитические средства: 2–5% салициловый спирт или спиртовой раствор резорцина 2 раза в день. Современные методы терапии включают фунгицидные препараты из группы азолов. Установлено, что под воздействием антимикотических лекарств через 24 часа происходит дегидратация и вакуолизация цитоплазмы в клетке гриба, просветление клеточной стенки, от которой через 48 часов остается только тень. Поэтому именно специфическому противогрибковому лечению чаще отдается предпочтение, чем кератолитическим препаратам.

Учитывая поверхностность поражения кожи кератомикозом, предпочтительнее использовать фунгицидные средства в виде растворов (клотримазол, бифоназол, циклопирокс, нафтифин (Экзодерил), тербинафин (Ламизил)) или эконазол в виде порошка, выпускаемого под торговым названием «Ифенек», который наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают. Более удобной формой применения лекарственного вещества является спрей (Ламизил, Термикон). Все антимикотические растворы при лечении отрубевидного лишая назначаются 2 раза в сутки в течение 1 недели. Кетоконазол обладает более высокой активностью в отношении P. ovale, подавляя его рост в концентрациях, в 25–30 раз меньших, чем остальные противогрибковые препараты, и в несколько раз меньших, чем любые системные антимикотики. При нанесении местных форм кетоконазола на кожу эффективные концентрации сохраняются внутри и на поверхности эпидермиса в течение 72 часов после отмены препарата, что объясняется сродством препарата к кератинизированным тканям.

Пиритион цинка также оказывает прямое противогрибковое действие. На сегодняшний день механизм терапевтического воздействия пиритиона цинка связывают не только с цитостатическим, но и с противогрибковым, антимикробным действием. Эффективность препаратов, содержащих пиритион цинка, к дрожжеподобным грибам изучена многими авторами [1, 3, 4]. К таким препаратам относятся Псорилом и Скин-кап, выпускаемые в двух формах: спрей и крем. В дальнейшем эти средства могут быть использованы больными в качестве профилактических средств не реже 1 раза в 2 недели. Уступая кетоконазолу, пиритион цинка превосходит по противогрибковой активности другие препараты, в том числе сульфид селена и некоторые имидазолы. В последнее десятилетие шампуни на основе цинка (Head and shoulders, Фридерм цинк) являются широко используемыми препаратами для лечения перхоти. Таким образом, наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении отрубевидного лишая являются антимикотические средства и пиритион цинка.

При поражении грибком волосистой части головы применяются лечебные шампуни, содержащие фунгицидные средства (Низорал, Себазол, Дюкре Келюаль DS, Кетоконазол), которые назначаются ежедневно с экспозицией на 2–5 минут в течение 7–10 дней. Лечение шампунями, содержащими деготь (Псорилом), эффективно при наличии себорейного дерматита, для устранения таких проявлений, как инфильтрация, отек, шелушение, эритема.

К комбинированным препаратам можно отнести шампуни: Нодэ DS плюс, который содержит салициловую кислоту, климбазол, пиритион цинка, и Кето плюс на основе кетоконазола и пиритиона цинка.

Системное лечение показано пациентам с распространенной формой заболевания, которые не реагируют на местную терапию или у которых часто наблюдаются рецидивы. Интраконазол назначают в дозе 200 мг 2 раза в день на один день или по 200 мг каждый день в течение 5 дней. Препарат принимают с пищей для улучшения адсорбции. Кетоконазол принимают в дозе 400 мг однократно или по 200 мг ежедневно в течение 5 дней за завтраком, запивая фруктовым соком. Флуконазол назначают в дозе 150 мг (2 капсулы в неделю в течение 4 недель или 2 капсулы в качестве начальной дозы, что повторяют через 2 недели). При медленном разрешении процесса курс системных антимикотиков можно повторить через 2 недели. Пациенту не рекомендуется принимать ванну в течение 12 часов после лечения, т. к. воздержание от водных процедур позволяет лекарству накопиться в коже. Некоторые авторы рекомендуют для предотвращения рецидивов ежедневную смену одежды в течение одного месяца. Больные должны смириться, что остаточная гипопигментация, как следствие псевдолейкодермы, держится довольно длительное время.

В лечении Pityrosporum-фолликулита следует придерживаться тех же принципов, что и в терапии отрубевидного лишая, но предпочтительнее сочетать системный кетоконазол (по 200 мг ежедневно в течение 4 недель) с наружными противогрибковыми средствами.

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент
ГОУ ДПО РМАПО, Москва

 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  • 1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Этиология мало изучена.

    Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

    Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания – «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

    • ночным опорожнением мочевого пузыря;
    • уменьшением напряжения струи;
    • ощущением неполного опорожнения пузыря;
    • трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
    • учащением мочеиспускания в дневные часы;
    • малообъемным мочеиспусканием.

     

    Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

    Осложнения:

    • острая задержка мочеиспускания;
    • почечная недостаточность;
    • дивертикулы и камни мочевого пузыря;
    • хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

     

    СНМП могут сопровождать:

    • инфекции мочевой системы;
    • гематурию;
    • нейрогенные расстройства мочеиспускания;
    • рак мочевого пузыря;
    • стриктуру уретры;
    • рак предстательной железы.

     

    При простате более 50 см3:

    • риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
    • в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

     

    Симптомы фазы накопления:

    • увеличение частоты мочеиспусканий;
    • императивные позывы;
    • ноктурия (ночная поллакиурия);
    • ургентное недержание мочи.

     

    Симптомы фазы опорожнения:

    • вялая струя;
    • разбрызгивание струи;
    • прерывание струи;
    • задержка начала мочеиспускания;
    • натуживание в начале;
    • капельное окончание микции.

     

    Постмиктурические симптомы:

    • постмиктурическое подкапывание;
    • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Средний возраст появления симптомов 60 лет.

    У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

    Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

    У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

    Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

    Пальпируемое увеличение простаты:

    • у 20% после 60 лет,
    • 43% – в 80 лет.

     

    Симптомы нижних мочевыводящих путей:

    • у 60% мужчин к 60 годам;
    • у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
    • у 28% пациентов старше 70 лет.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    N40 – Гиперплазия предстательной железы

     

    1.5. Классификация

    Объем простаты:

    • до 25–30 см3 нормальный;
    • 30 – 40 см3 малый;
    • 40 – 80 см3 средний;
    • более 80 смкрупный;
    • более 250 см3 гигантский.

     

    Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

    • незначительные 0–7 баллов;
    • умеренные 8–19 баллов;
    • выраженные 20–35 баллов.

     

    2. Диагностика

    Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

    • специфичностью 79%;
    • чувствительность 83%;
    • отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

     

    Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

    • заполняется пациентом 3 суток;
    • указано время каждого мочеиспускания;
    • объем мочи;
    • объем и характеристика потребляемой жидкости;
    • наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
    • эпизоды недержания мочи;
    • ночные опорожнения мочевого пузыря.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

    • примерный размер железы
    • консистенция
    • болезненность при пальпации
    • выраженность срединной бороздки
    • подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
    • тонус сфинктера прямой кишки.

     

    Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

    • асимметрия предстательной железы
    • участки уплотнения
    • зоны хрящевидной консистенции.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

    Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

    После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

    • граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
    • чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
    • чувствительность 70%;
    • специфичность 65–70%.

     

    Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):

    • в 50 лет – менее 1,6 нг/мл,
    • в 60 лет – менее 2,0 нг/мл,
    • в 70 лет – выше 2,3 нг/мл.

     

    При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

     

    2.4. Инструментальная

    При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

    • размеры
    • форма
    • структура
    • наличие фиброза
    • кальцинаты
    • гипо- и геперэхогенные участки.

     

    При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

    • объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
    • при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
    • избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
    • исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

     

    При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

    • условная верхняя граница нормы 40 мл;
    • стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

     

    При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

    • цистометрия наполнения
    • исследование соотношения давление/поток
    • электромиография тазового дна.

     

    Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

    • моложе 50 лет;
    • объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
    • объем остаточной мочи 300 мл и более;
    • максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
    • подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
    • состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     

    ​​​​​​​Наибольшая диагностическая ценность – «соотношение давление/ поток».

    Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

    • инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
    • мочекаменная болезнь;
    • оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
    • подозрение на опухоль;
    • гематурия.

     

    Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

    КТ и МРТ - только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

     

    3. Лечение

    3.1.1. Немедикаментозное лечение

    Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

    • уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
    • обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
    • за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
    • избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

     

    Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

    Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

     

    3.1.2. Медикаментозное лечение

    Длительное, иногда пожизненное.

    Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

     

    Альфа-адреноблокаторы

    • при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
    • препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
    • у 30–40% уменьшение балла IPSS;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
    • более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
    • эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
    • не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
    • не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
    • не влияют на объем простаты;
    • не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

     

    Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

    Алфузозин 10 мг/сут – высокий уровень безопасности.

    Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

    Теразозин – титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

    Доксазозин – титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.

     

    Ингибиторы 5α-редуктазы

    • при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
    • длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
    • уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
    • предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
    • уменьшение балла IPSS на 15–30%;
    • снижение ПСА в 2 раза;
    • снижают риск оперативного вмешательства;
    • снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
    • короткие курсы не оправданы;
    • ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

     

    Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

    Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

     

    Антагонисты мускариновых рецепторов

    • при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
    • осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
    • положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
    • некоторое уменьшение балла IPSS;
    • требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
    • терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
    • сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
    • препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

     

    Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

     

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

    • при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
    • снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
    • улучшение кровотока в тазовой области;
    • уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
    • снижение балла IPSS на 22–37%;
    • без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
    • противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
    • отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
    • в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
    • безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

     

    Тадалафил 5 мг/ сут.

     

    Органотропные препараты на основе экстракта простаты

    • Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

     

    Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

    • Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

     

    Аналоги вазопрессина

    При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

    Десмопрессин:

    • синтетический аналог антидиуретического гормона;
    • не оказывает влияния на прочие СНМП;
    • контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
    • после консультации и под контролем терапевта.

     

    3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

    Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
    • длительность терапии не менее 12 мес.;
    • при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

     

    Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
    • осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

    30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

    При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

    • у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
    • 80% операция в течение 7 лет.

     

    Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

    • выраженная инфравезикальная обструкция,
    • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
    • выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
    • интермиттирующая макрогематурия,
    • большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
    • рецидивирующая задержка мочеиспускания.

     

    Относительное показание – наличие «средней доли».

    Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

    Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

    • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
    • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
    • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
    • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

     

    «Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

    • тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
    • тяжелая ХПН,
    • другие состояния.

     

    ТУР предстательной железы

    • при показаниях и объеме простаты 30 – 80 см3;
    • эффективен у 80% пациентов;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
    • «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

     

    Виды ТУРП:

    • «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
    • «парциальная ТУР» – удаляется 30–80%;
    • «парциальная паллиативная ТУР»;
    • «субтотальная паллиативная ТУР»;
    • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

     

    Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

    Смертность после операции 0,1%.

    Осложнения ТУРП:

    • ретроградная эякуляция 65,4%,
    • эректильная дисфункция 6,5%,
    • стриктура уретры 5–7%,
    • тампонада мочевого пузыря 4,9%,
    • инфекционные осложнения 4,1%,
    • склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
    • кровотечение 2,9%,
    • недержание мочи 1–2%,
    • ТУР-синдром 0,8%.

     

    Биполярный ТУР предстательной железы

    • при объеме простаты 30 – 80 см3;
    • показания аналогичны стандартной ТУРП;
    • отличие от «стандартной» – выполняется в физиологическом растворе;
    • более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
    • техника идентична монополярной ТУРП.

     

    Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

    • при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
    • при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
    • снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
    • эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
    • наиболее популярен позадилонный доступ;
    • смертность после операции менее 1%;
    • частота гемотрансфузии 7–14%;
    • вероятность недержания мочи до 10%;
    • склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

     

    Трансуретральная инцизия простаты

    • при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
    • обязательно отсутствие «средней доли»;
    • эффективность 78–83%;
    • частота осложнений значительно ниже ТУРП – ретроградная эякуляция 25%.

     

    Современные лазерные технологии

    • Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
    • Лазерная резекция аденомы предстательной железы
    • Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
    • Энуклеовапоризация тулиевым лазером

     

    При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

    Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

     

    Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • менее эффективна, чем ТУР;
    • не требует госпитализации и общего обезболивания;
    • крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
    • послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
    • в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
    • уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.

     

    Трансуретральная микроволновая термотерапия

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
    • по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
    • меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
    • выше необходимость повторного лечения.

     

    Простатические стенты

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • постоянные и временные;
    • у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
    • в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.

     

    3.2.1. Послеоперационное ведение больных

    Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:

    • лекарственные препараты
    • физиотерапевтическое лечение
    • санаторно-курортные методы лечения.

     

    Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.

    Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.

    Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема – длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.

    Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.

    Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.

    При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).

    Обследование:

    • УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
    • урофлоуметрия
    • заполнение дневника мочеиспускания.

     

    Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).

    ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.

    Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:

    • общий анализ мочи
    • концентрация креатинина в сыворотке крови.

     

Онкомаркеры

Автор: Леонид  :  Рубрика: Здоровье и жизнь

Маркеры опухолей основных локализаций (сводная таблица)

Дай Бог ,чтобы они Вам никогда не понадобились. Но в этой сводной таблице с ними довольно легко разобраться.

Итак:

 

Локализация Опухолевые маркеры
Рак предстательной железы (рак
простаты)
ПСАобщ., ПСАсв/ПСАобщ
Опухоли яичников:
Эпителиальные
Герминогенные
Гранулезоклеточные
СА 125
Бетта-ХГЧ, АФП
Ингибин В
Опухоли яичек Бетта-ХГЧ, АФП
Рак легкого:
Мелкоклеточный
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Крупноклеточный
НСЕ, АКТГ, proGRP
CYFRA 21-1, SCC
Cyfra 21-1
CYFRA 21-1, SCC
Гепатоцеллюлярный рак АФП
Рак щитовидной железы:
Фолликулярный, папиллярный
Медуллярный
Тиреоглобулин, ТТГ
Кальцитонин, РЭА
Рак молочной железы CA 15-3, РЭА
Рак шейки матки SCC,
TPS
Рак желудка CA
72-4, CA 19-9, РЭА
Рак толстой кишки РЭА, СА 19-9, СА 72-4, Tu M2-PK
Рак поджелудочной железы CA
19-9, CA 242, Tu M2-PK
Рак мочевого пузыря UBC,
BTA, SCC
Рак почки Tu M2-PK, SCC
Меланома S-100

Биологическая классификация онкомаркеров

- Онкоэмбриональные и онкоплацентарные антигены: РЭА, АФП, бетта-ХГЧ, ТБГ
- Опухольассоциированные гликопротеины: СА 125, СА 19-9, СА 15-3, СА 72-4, СА 242, SCC
- Ферменты: ПСА, НСЕ, Tu M2-PK
- Цитокератины: UBC, CYFRA 21-1, ТРА, TPS
- Гормоны и их предшественники, биогенные амины, стероиды: Ингибин В, АКТГ, кальцитонин, хромогранин А, ТГ, ТТГ, proGRP, серотонин, 5-ОИУК, кортизол, катехоламины и др.

Простатоспецифический антиген (ПСА)

Онкомаркер ПСА – гликопротеин с молекулярной массой 34 кДа, выделенный из экстракта простаты человека, вырабатываемый главным образом эпителиальными клетками предстательной железы и секретируемый в семенную жидкость в незначительных количествах.

Дискриминационный уровень (ДУ)

1) Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов:
- При ПСА общем (ПСАобщ) менее 4 нг/мл ДУ доли ПСА свободного (ПСАсв) составляет более 10%
- При ПСА общем (ПСАобщ) в диапазоне 4-10 нг/мл ДУ доли ПСА свободного  (ПСАсв)- более 20-25%

2) ДУ ПСА свободного в зависимости от возраста:

Возраст, годы Показатель ПСАобщ, нг/мл
40-49 0-2,5
50-59 0-3,5
60-69 0-4,5
70-79 0-6,5

Повышение уровня ПСАобщ
- рак простаты (РПЖ)
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
- простатит
- инфаркт или травма предстательной железы
- цистоскопия
- биопсия простаты

Повышение уровня ПСАсв
- механическое раздражение предстательной железы (пальцевое исследование)
- эякуляция

СА 125

Онкомаркер СА 125 – гликопротеиновый эпитоп высокомолекулярного муцина из группы онкоэмбриональных белков, маркер выбора при раке яичников.

Дискриминационный уровень СА 125
В норме – менее 35 ЕД\мл
У женщин в постменопаузе – менее 20 ЕД\мл

Повышение уровня СА 125:
- рак яичников
- воспалительные процессы органов малого таза, острый панкреатит, гепатит, пневмония, почечная недостаточность, цирроз (проявление свойств острофазного белка)
- беременность (особенно 1 триместр)
- менструация
- заболевания с вовлечением в процесс серозных оболочек (экссудативный плеврит, асцит, перитонит)
- доброкачественные опухоли и кисты яичников
- редко – первичные и метастатические злокачественные опухоли других локализаций

НЕ4

Ингибитор протеаз, кислый гликопротеин с достоверно не известными биологическими функциями. Используется вместе с СА 125 для расчета значения риска злокачественной опухоли яичника ROMA.

Дискриминационный уровень НЕ4
Женщины:
до 40 лет – до 60,5 пмоль/л;
40-49 лет – до 76,2 пмоль/л;
50-59 лет – до 74,3 пмоль/л;
60-69 лет – до 82,9 пмоль/л;
Старше 70 лет – до 140,0 пмоль/л.

Повышение уровня НЕ4:
- рак яичника
- рак эндометрия
- распространенная форма аденокарциномы легких

Раково – эмбриональный антиген (РЭА)

Онкомаркер РЭА – гликопротеин класса онкоэмбриональных маркеров.

Дискриминационный уровень
В зависимости от тест-систем верхний порог – 3-5 нг/мл
Норма у курильщиков – до 10 нг/мл

Повышение уровня РЭА:
- колоректальный рак
- рак поджелудочной железы
- рак желудка
- рак молочной железы
- рак легкого (аденокарцинома и крупноклеточный)
- рак эндометрия
- рак яичников
- патология печени (гепатит, цирроз)
- патология легких (пневмония, бронхит, туберкулез, муковисцидоз, эмфизема)
- панкреатит, язвенный колит
- болезнь Крона
- аутоиммунные заболевания

Альфа-Фетопротеин (АФП)

Дискриминационный уровень
15 нг/мл и менее вне зависимости от пола и возраста

Повышение уровня АФП:
- первичный гепатоцеллюлярный рак
- герминогенные опухоли (эмбриональный рак, незрелая тератома, опухоли эндодермального синуса) любых локализаций
- рак желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы
- рак легкого (очень редко)
- заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз)
- болезнь Крона
- хроническая почечная недостаточность
- пороки развития ЦНС и хромосомные аномалии плода

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Гонадотропный гормон плаценты, гликопротеин, секретируемый нормальной тканью плаценты и хориона, клетками трофобласта и хориокарциномы. Диагностическое значение имеет бетта-субъединица ХГЧ

Дискриминационный уровень бетта-ХГЧ:
Мужчины и небеременные женщины – не более 5 МЕ/мл
Пограничные значения – 5-10 МЕ/мл

Повышение уровня ХГЧ:
- беременность
- пузырный занос
- хориокарцинома матки, яичников
- герминогенные опухоли (дисгерминома, полиэмбриома, эмбриональный рак)
- семинома яичка

Понижение уровня ХГЧ:
- недостаточность функции плаценты
- эктопическая беременность

Антиген плоскоклеточного рака (SCC)

Онкомаркер SCC – маркер плоскоклеточного рака, гликопротеин группы ингибиторов сывороточных протеаз.

Дискриминационный уровень
1,5 нг/мл и менее вне зависимости от пола и возраста.

Повышение уровня SCC:
- рак шейки матки
- плоскоклеточный рак области головы и шеи
- рак пищевода
- рак легкого
- рак вульвы, влагалища
- доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, красный плоский лишай и др.)
- туберкулез
- хроническая печеночная недостаточность
- хроническая почечная недостаточность

СА 19-9

Онкомаркер СА 19,9 – высокомолекулярный муцин, аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis, в результате чего он отсутствует у людей с группой крови Lewis (а-/b-).

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 37 ЕД/мл

Повышение уровня СА 19-9:
Аденогенные опухоли
- рак поджелудочной железы
- рак желчного пузыря и желчных путей
- рак желудка, пищевода
- рак яичников
- колоректальный рак
- первичный рак печени
- метастазы перечисленных карцином в печень
Другие патологии
- холестаз
- панкреатит
- холецистит, ЖКБ
- цирроз печени

СА 242

Онкомаркер СА 242 – муциновый антиген, нефукозилированный предшественник сиалил- Lewis-антигена, уровень СА 242 не зависит от экспрессии Lewis-антигена. Применяется вместе с показателем СА 19-9 для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных процессов организма человека

Дискриминационный уровень СА 242
20 ЕД/мл и менее

Повышение уровня СА 242:
- рак поджелудочной железы
- рак толстой кишки
- рак прямой кишки

СА 72-4

Онкомаркер СА 72-4 – высокомолекулярный муциноподобный гликопротеин из группы онкофетальных маркеров.

Дискриминационный уровень СА 72-4
Верхняя граница нормы – 5,3 ЕД/мл

Повышение уровня СА 72-4:
Аденогенные пухоли
- рак желудка
- рак поджелудочной железы
- рак толстой кишки
- рак легкого (аденокарцинома)
- аденогенные новообразования различной локалицазии
Также очень редко:
- цирроз печени
- острый панкреатит
- хронический бронхит
- пневмония
- язвенная болезнь желудка

СА 15-3

Онкомаркер СА 15-3 (СА 15,3) – опухольассоциированный антиген, маркер выбора для рака молочной железы, гликопротеиновый эпитоп муцина из группы онкофетальных антигенов.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы у взрослых небеременных – 28 ЕД/мл
Физиологическое повышение до 50 ЕД/мл возможно в 3 триместре беременности.

Повышение уровня СА 15-3:
- рак молочной железы
- солидные раки
- саркомы и злокачественные заболевания крови (редко)
- мастопатии и доброкачественные опухоли молочной железы (повышение до 40 ЕД/мл)
Описаны случаи повышения показателя при таких патологиях, как:
- хронический гепатит
- цирроз печени
- саркоидоз
- туберкуле
- хронический бронхит
- пневмония
- СКВ
- ВИЧ-инфекция

CYFRA 21-1

Онкомаркер CYFRA 21-1 – фрагмент цитокератина 19 – каркасного белка клеток, маркер злокачественных новообразований эпителиального генеза.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 2,3 нг/мл

Повышение уровня CYFRA 21-1:
- рак легкого (плоскоклеточный, крупноклеточный)
- рак мочевого пузыря
- плоскоклеточный рак шейки матки, пищевода и др.
- некоторые злокачественные опухоли эпителиального генеза
- цирроз печени
- хроническая почечная недостаточность
- бронхиальная астма
- инфекции дыхательных путей

Нейроспецифическая енолаза (НСЕ)

Изоэнзим цитоплазматического гликолитического фермента енолазы, обнаруживаемый у взрослых в нейроэндокринных структурах.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 12,5 нг/мл

Повышение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ):
- нейроэндокринные злокачественные опухоли, в первую очередь, мелкоклеточный рак легкого
- пневмония
- травма головного мозга
- почечная недостаточность
- септический шок
- доброкачественные опухоли легких и печени
- доброкачественные опухоли нейроэктодермального происхождения

ProGRP (про-гастрин-рилизинг-пептид)

GRP или гастрин-рилизинг-пептид – гормон кишечника, отличающийся нестабильностью в крови, в результате чего не имеет возможности использовать его в качестве маркера, для чего разработан тест на ProGRP – белок-предшественник, являющийся специфическим маркером для мелкоклеточного рака легких (МКРЛ).
Более специфичен, чем НСЕ.

Дискриминационный уровень ProGRP
Верхняя граница нормы – 50 пг/мл
Верхняя граница может изменятся в сторону повышения при снижении скорости клубочковой фильтрации.

Повышение уровня ProGRP:
- мелкоклеточный рак легких
- заболевания почек со снижением скорости клубочковой фильтрации

Белок S-100

Белок, участвующий в процессах деления и дифференцировки клеток.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 90 нг/л

Повышение уровня S-100:
- меланома
- некоторые опухоли нервной ткани
- цирроз печени
- почечная недостаточность

Tu M2-PK

Опухолевый маркер Tu M2-PK – опухолевая пируваткиназа типа М2, обеспечивающая синтез АТФ в тканях с низким содержанием кислорода.

Дискриминационный уровень опухолевой пируваткиназы типа М2
В норме до 17 ЕД/мл, переходная зона – 17-20 ЕД/мл

Повышение уровня Tu M2-PK:
- рак почки
- колоректальный рак
- рак желудка
- рак поджелудочной железы
- бактериальные инфекции
- ревматизм
- диабетическая нефропатия

Антиген рака мочевого пузыря (UBC)

Дискриминационный уровень UBC
0,49 нг/мкмоль креатинина

Повышение уровня антигена рака мочевого пузыря:
- рак мочевого пузыря
- циститы
- острая фаза воспалительных заболеваний
- бактериальная инфекция мочевыводящих путей в период обострения
- гематурия неясного генеза
- цистоскопия

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях желудочно-кишечного тракта

Локализация опухоли РЭА АПФ СА 19-9 СА 72-4 SCC СА 242
Толстый кишечник +++ - ++ - - ++
Поджелудочная железа + - +++ - - ++
Желудок ++ - + +++ - ++
Пищевод + - - - + -
Печень (ГЦК) - +++ - - - -
Желчные протоки - - +++ - - -

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях репродуктивных органов и тканей

Локализация опухоли РЭА СА 19-9 СА 72-4 СА 125 СА 15-3 SCC ХГЧ
Яичники - - ++ +++ - - -
Молочная железа +++ - - - +++ - -
Шейка матки ++ + +++ - - +++ -
Хорион - - - - - - +++

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях легких и носоглотки

Локализация опухоли РЭА НСЕ SCC CYFRA 21-1
Легкие (SCLC) - +++ - ++
Легкие (NSCLC) + - - +++
Носоглотка + - +++ -

 

Гонококковая инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Гонококковая инфекция – заболевание, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae)

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель – не образующие спор грамотрицательные диплококки 1.25-1.6 х 0.7-0.8 мкм.

    Гонококки фиксируются на эпителиальных клетках слизистой тонкими нитями – пилями, обусловливающими вирулентные свойства и передачу генетической информации. Способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно.

    Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит:

    • протеин I – ассоциирован с диссеминированной гонококковой инфекцией;
    • протеин IВ – обуславливает резистентностью к антибиотикам;
    • протеин II – способствует лучшему прикреплению, при его отсутствии формируются «прозрачные» колонии, чаще при диссеминированной инфекции и ассоциирован с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови;
    • протеин III – снижает бактерицидную активность сыворотки крови.

     

    Возбудитель поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, у девочек и в менопаузу возможно поражение вагинального эпителия.

    Распространяется по слизистой или лимфатическим сосудам в отдаленные отделы мочеполового тракта.

    Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка.

    При экстрагенитальных формах возможно поражение слизистой ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы.

    Гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом с гонококковой септицемией и септикопиемией – редко.

    Гонококковая инфекция приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам слизистой.

    При хроническом течении соседствуют экссудативные и пролиферативные изменения:

    • очаговые воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое,
    • трансформация участков цилиндрического эпителия в многослойный плоский и часто в ороговевающий,
    • рубцовая атрофия ткани.

     

    Инфицирование:

    • взрослых – при половых контактах,
    • детей – перинатально и при половом контакте;
    • в исключительных случаях девочки младшего возраста – при нарушении личной гигиены и ухода.

    1.3 Эпидемиология

    Ежегодно в мире около 60 миллионов случаев.

    В РФ с 2001 года снижение заболеваемости до 18.5 случаев на 100 тыс.

    В 2015 году заболеваемость на 100 тыс.:

    • 0-14 лет – 0.4
    • 15-17 лет – 18.2
    • старше 18 лет – 22.2

     

    Классификация

    • ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит); с абсцедированием желез (абсцесс больших вестибулярных желез; парауретрит; вестибулит).
    • Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов: эпидидимит; орхит; простатит; сальпингоофорит; эндометрит; пельвиоперитонит.
    • ГИ глаз: конъюнктивит; иридоциклит; офтальмия новорожденных.
    • ГИ костно-мышечной системы: артрит; бурсит; остеомиелит; синовит; теносиновит.
    • Гонококковый фарингит.
    • ГИ аноректальной области.
    • Другие ГИ: абсцесс мозга; эндокардит; менингит; миокардит; перикардит; пневмония; сепсис; поражение кожи.

     

    1.5 Клиническая картина

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

    Асимптомное течение у 70% женщин.

    Субъективные симптомы у женщин:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
    • зуд, жжение наружных половых органов;
    • диспареуния;
    • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
    • дискомфорт или боль в нижней части живота.

     

    Объективные симптомы у женщин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия и стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
    • гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища;
    • слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
    • отечность, гиперемия и эрозии слизистой шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

     

    Субъективные симптомы у мужчин:

    • гнойные выделения из уретры;
    • дизурия;
    • зуд, жжение уретры;
    • диспареуния;
    • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы при проксимальном распространении воспалительного процесса;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

     

    Объективные симптомы у мужчин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала;
    • инфильтрация стенок уретры;
    • гнойные выделения из уретры.

     

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

    Вестибулит

    Субъективные симптомы:

    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность и отечность вульвы;
    • симптомы общей интоксикации при формировании абсцесса железы;
    • при абсцессе боли усиливаются с пульсирующим характером.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность при пальпации и отечность протоков вестибулярных желез;
    • общая и местная гипертермия при формировании абсцесса;
    • при пальпации железы слизисто-гнойные или гнойные выделения;
    • четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в проекции протока.

     

    Гонококковый парауретрит

    Субъективные симптомы:

    • дизурия;
    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • диспареуния;
    • болезненность в области наружного отверстия уретры.

     

    Объективные симптомы:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • плотные болезненные образования с просяное зерно в области выводных протоков.

     

    ГИ аноректальной области

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы при локальном поражении прямой кишки:

    • зуд, жжение в аноректальной области;
    • незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета.

     

    Субъективные симптомы при локализации процесса выше анального отверстия:

    • болезненные тенезмы;
    • болезненность при дефекации;
    • слизисто-гнойные выделения из прямой кишки;
    • часто примесь крови;
    • вторичные запоры.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
    • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

     

    Гонококковый фарингит

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы:

    • чувство сухости в ротоглотке;
    • усиливающаяся при глотании боль;
    • осиплость.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин с зернистостью и пленчатыми наложениями.

     

    Гонококковая инфекция глаз

    Субъективные симптомы:

    • резкая болезненность пораженного глаза;
    • слезотечение;
    • отечность век;
    • светобоязнь;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

    Объективные симптомы:

    • отечность век;
    • гиперемия кожных покровов и слизистых пораженного глаза;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

     

    Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

    Как правило, симптомы общей интоксикации:

    • повышение температуры;
    • общая слабость;
    • утомляемость;
    • повышение СОЭ.

     

    Сальпингоофорит

    Субъективные симптомы:

    • схваткообразная боль в нижней части живота;
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены;
    • нарушение менструального цикла.

     

    Объективные симптомы:

    • увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники;
    • укорочение сводов влагалища;
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при хроническом течении.

     

    Эндометрит

    Субъективные симптомы:

    • тянущая боль в нижней части живота,
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены,
    • нередко пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

     

    Объективные симптомы:

    • болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при хроническом течении.

     

    Эпидидимоорхит

    Субъективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • дизурия;
    • диспареуния;
    • болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в нижней части живота, в мошонке;
    • боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;

     

    Объективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • гиперемия и отек мошонки в области поражения;
    • при пальпации увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток.

     

    Простатит

    Субъективные симптомы:

    • боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку;
    • дизурия.

     

    Объективные симптомы:

    • при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа.

     

     

    Диссеминированная ГИ:

    • пельвиоперитонит,
    • эндокардит,
    • перикардит,
    • менингит,
    • артрит,
    • абсцесс мозга,
    • пневмония,
    • перигепатит,
    • сепсис,
    • остеомиелит,
    • синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

     

    Гоноккокковая инфекция у детей и подростков

    • Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у взрослых лиц.
    • Особенность клинического течения заболевания у девочек – более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

     

     

    2. Диагностика

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Субъективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.2 Физикальное обследование

    Объективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Исследование на ГИ:

    • лицам с признаками воспаления урогенитального тракта и репродуктивной системы, при показаниях – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
    • предгравидарное обследование;
    • во время беременности трижды: при постановке на учет, в 27-30 и 36-40 недель;
    • роженицам без документов об обследования на ИППП;
    • перед инвазивными манипуляциями на половых и органах малого таза;
    • при перинатальных потерях и бесплодии;
    • партнёрам больных ИППП;
    • декретированные профессии;
    • перенесшим сексуальное насилие.

     

    Для верификации ГИ микроскопическое исследование уретрального отделяемого мужчин с манифестной ГИ (окрашенного 1% метиленовым синим и по Граму). Чувствительность и специфичность 90-100%.

    Не показана микроскопия цервикальных, фарингеальных и ректальных проб для верификации ГИ и при бессимптомной инфекции. Чувствительность и специфичность 45-64%.

    Верификация ГИ молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, обнаруживающими специфические фрагменты ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

    Верификация ГИ у детей по культуральному и/или молекулярно-биологическому методу.

    Категорически не рекомендуются для обнаружения антител к N. gonorrhoeae:

    • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ),
    • иммуноферментный анализ (ИФА).

     

    Для достоверной идентификации N. gonorrhoeae необходимо получение материала:

    • микроскопическим, культуральным и амплификацией РНК (NASBA) – через 14 дней после завершения приёма антибиотиков;
    • амплификация ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - через месяц после окончания приёма препаратов;
    • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных уретральных выделениях – через 15-20 минут после мочеиспускания;
    • из цервикального канала и влагалища вне менструации;
    • соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

     

    Категорически не рекомендуются биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции.

     

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация акушера-гинеколога:

    • вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза,
    • ведение беременных, больных гонококковой инфекцией.

     

    Консультация уролога:

    • для диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы,
    • при длительном течении,
    • при неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита.

     

    Для выявления изменений в других органах и системах и определения объема лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от выявленной патологии консультация:

    • офтальмолога,
    • оториноларинголога,
    • проктолога,
    • неонатолога,
    • педиатра.

     

    3. Лечение

     

    3.1 Консервативное лечение

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, фарингита и аноректальной ГИ один из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    ГИ глаз у взрослых – цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз/сутки 3 дня.

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита и другой ГИ мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспаления органов малого таза женщин) один из препаратов 14 дней:

    • цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа;
    • цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов;
    • спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов.

     

    При регрессии клинических симптомов заболевания парентеральную терапию через 24-48 часов можно заменить на пероральный цефиксим 400 мг 2 раза/сутки с общей продолжительностью антибактериальной терапии 14 дней.

    Лечение беременных на любом сроке одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    Лечение детей с массой менее 45 кг при участии педиатра одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 125 мг в/м;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м.

     

    Лечение детей с массой более 45 кг - по схемам взрослых.

     

    Лечения офтальмии новорожденных с участием неонатолога одним из препаратов:

    • цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз/сутки 3 дня;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м однократно.

     

    Профилактика офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения одним из препаратов однократно:

    • глазная мазь эритромицин 0,5%;
    • водный раствор нитрата серебра 1%.

     

    Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от больных ГИ матерей, цефтриаксоном 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

    Не рекомендуются:

    • системная энзимотерапия;
    • иммуномодулирующая терапия;
    • местные антисептические препараты.

     

    При отсутствии эффекта от лечения:

    • исключить реинфекцию;
    • определить чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам;
    • назначить антибиотик других фармакологических групп по результатам чувствительности выделенных изолятов.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3 Иное лечение

    Не применяется.

     

     

    4. Реабилитация

    Не применяется.

     

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Излечение ГИ:

    • по культуральному методу - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации РНК (NASBA) - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - через месяц после окончания лечения.

     

    При отрицательных результатах обследования дальнейшее наблюдение не проводится.

    Профилактика:

    • исключение случайных половых контактов;
    • использование барьерной контрацепции;
    • обследование и лечение половых партнеров.