Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  • 1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Этиология мало изучена.

    Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

    Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания – «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

    • ночным опорожнением мочевого пузыря;
    • уменьшением напряжения струи;
    • ощущением неполного опорожнения пузыря;
    • трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
    • учащением мочеиспускания в дневные часы;
    • малообъемным мочеиспусканием.

     

    Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

    Осложнения:

    • острая задержка мочеиспускания;
    • почечная недостаточность;
    • дивертикулы и камни мочевого пузыря;
    • хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

     

    СНМП могут сопровождать:

    • инфекции мочевой системы;
    • гематурию;
    • нейрогенные расстройства мочеиспускания;
    • рак мочевого пузыря;
    • стриктуру уретры;
    • рак предстательной железы.

     

    При простате более 50 см3:

    • риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
    • в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

     

    Симптомы фазы накопления:

    • увеличение частоты мочеиспусканий;
    • императивные позывы;
    • ноктурия (ночная поллакиурия);
    • ургентное недержание мочи.

     

    Симптомы фазы опорожнения:

    • вялая струя;
    • разбрызгивание струи;
    • прерывание струи;
    • задержка начала мочеиспускания;
    • натуживание в начале;
    • капельное окончание микции.

     

    Постмиктурические симптомы:

    • постмиктурическое подкапывание;
    • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Средний возраст появления симптомов 60 лет.

    У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

    Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

    У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

    Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

    Пальпируемое увеличение простаты:

    • у 20% после 60 лет,
    • 43% – в 80 лет.

     

    Симптомы нижних мочевыводящих путей:

    • у 60% мужчин к 60 годам;
    • у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
    • у 28% пациентов старше 70 лет.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    N40 – Гиперплазия предстательной железы

     

    1.5. Классификация

    Объем простаты:

    • до 25–30 см3 нормальный;
    • 30 – 40 см3 малый;
    • 40 – 80 см3 средний;
    • более 80 смкрупный;
    • более 250 см3 гигантский.

     

    Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

    • незначительные 0–7 баллов;
    • умеренные 8–19 баллов;
    • выраженные 20–35 баллов.

     

    2. Диагностика

    Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

    • специфичностью 79%;
    • чувствительность 83%;
    • отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

     

    Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

    • заполняется пациентом 3 суток;
    • указано время каждого мочеиспускания;
    • объем мочи;
    • объем и характеристика потребляемой жидкости;
    • наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
    • эпизоды недержания мочи;
    • ночные опорожнения мочевого пузыря.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

    • примерный размер железы
    • консистенция
    • болезненность при пальпации
    • выраженность срединной бороздки
    • подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
    • тонус сфинктера прямой кишки.

     

    Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

    • асимметрия предстательной железы
    • участки уплотнения
    • зоны хрящевидной консистенции.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

    Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

    После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

    • граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
    • чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
    • чувствительность 70%;
    • специфичность 65–70%.

     

    Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):

    • в 50 лет – менее 1,6 нг/мл,
    • в 60 лет – менее 2,0 нг/мл,
    • в 70 лет – выше 2,3 нг/мл.

     

    При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

     

    2.4. Инструментальная

    При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

    • размеры
    • форма
    • структура
    • наличие фиброза
    • кальцинаты
    • гипо- и геперэхогенные участки.

     

    При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

    • объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
    • при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
    • избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
    • исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

     

    При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

    • условная верхняя граница нормы 40 мл;
    • стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

     

    При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

    • цистометрия наполнения
    • исследование соотношения давление/поток
    • электромиография тазового дна.

     

    Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

    • моложе 50 лет;
    • объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
    • объем остаточной мочи 300 мл и более;
    • максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
    • подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
    • состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

     

    ​​​​​​​Наибольшая диагностическая ценность – «соотношение давление/ поток».

    Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

    • инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
    • мочекаменная болезнь;
    • оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
    • подозрение на опухоль;
    • гематурия.

     

    Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

    КТ и МРТ - только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

     

    3. Лечение

    3.1.1. Немедикаментозное лечение

    Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

    • уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
    • обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
    • за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
    • избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

     

    Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

    Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

     

    3.1.2. Медикаментозное лечение

    Длительное, иногда пожизненное.

    Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

     

    Альфа-адреноблокаторы

    • при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
    • препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
    • у 30–40% уменьшение балла IPSS;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
    • более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
    • эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
    • не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
    • не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
    • не влияют на объем простаты;
    • не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

     

    Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

    Алфузозин 10 мг/сут – высокий уровень безопасности.

    Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

    Теразозин – титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

    Доксазозин – титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.

     

    Ингибиторы 5α-редуктазы

    • при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
    • длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
    • уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
    • предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
    • уменьшение балла IPSS на 15–30%;
    • снижение ПСА в 2 раза;
    • снижают риск оперативного вмешательства;
    • снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
    • короткие курсы не оправданы;
    • ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

     

    Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

    Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

     

    Антагонисты мускариновых рецепторов

    • при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
    • осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
    • положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
    • некоторое уменьшение балла IPSS;
    • требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
    • терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
    • сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
    • препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

     

    Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

     

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

    • при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
    • снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
    • улучшение кровотока в тазовой области;
    • уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
    • снижение балла IPSS на 22–37%;
    • без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
    • противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
    • отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
    • в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
    • безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

     

    Тадалафил 5 мг/ сут.

     

    Органотропные препараты на основе экстракта простаты

    • Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

     

    Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

    • Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

     

    Аналоги вазопрессина

    При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

    Десмопрессин:

    • синтетический аналог антидиуретического гормона;
    • не оказывает влияния на прочие СНМП;
    • контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
    • после консультации и под контролем терапевта.

     

    3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

    Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
    • длительность терапии не менее 12 мес.;
    • при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

     

    Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

    • пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
    • осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

    30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

    При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

    • у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
    • 80% операция в течение 7 лет.

     

    Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

    • выраженная инфравезикальная обструкция,
    • неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
    • выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
    • интермиттирующая макрогематурия,
    • большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
    • рецидивирующая задержка мочеиспускания.

     

    Относительное показание – наличие «средней доли».

    Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

    Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

    • монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
    • монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
    • лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
    • позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

     

    «Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

    • тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
    • тяжелая ХПН,
    • другие состояния.

     

    ТУР предстательной железы

    • при показаниях и объеме простаты 30 – 80 см3;
    • эффективен у 80% пациентов;
    • увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
    • «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

     

    Виды ТУРП:

    • «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
    • «парциальная ТУР» – удаляется 30–80%;
    • «парциальная паллиативная ТУР»;
    • «субтотальная паллиативная ТУР»;
    • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

     

    Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

    Смертность после операции 0,1%.

    Осложнения ТУРП:

    • ретроградная эякуляция 65,4%,
    • эректильная дисфункция 6,5%,
    • стриктура уретры 5–7%,
    • тампонада мочевого пузыря 4,9%,
    • инфекционные осложнения 4,1%,
    • склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
    • кровотечение 2,9%,
    • недержание мочи 1–2%,
    • ТУР-синдром 0,8%.

     

    Биполярный ТУР предстательной железы

    • при объеме простаты 30 – 80 см3;
    • показания аналогичны стандартной ТУРП;
    • отличие от «стандартной» – выполняется в физиологическом растворе;
    • более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
    • техника идентична монополярной ТУРП.

     

    Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

    • при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
    • при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
    • снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
    • эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
    • наиболее популярен позадилонный доступ;
    • смертность после операции менее 1%;
    • частота гемотрансфузии 7–14%;
    • вероятность недержания мочи до 10%;
    • склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

     

    Трансуретральная инцизия простаты

    • при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
    • обязательно отсутствие «средней доли»;
    • эффективность 78–83%;
    • частота осложнений значительно ниже ТУРП – ретроградная эякуляция 25%.

     

    Современные лазерные технологии

    • Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
    • Лазерная резекция аденомы предстательной железы
    • Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
    • Энуклеовапоризация тулиевым лазером

     

    При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

    Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

     

    Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • менее эффективна, чем ТУР;
    • не требует госпитализации и общего обезболивания;
    • крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
    • послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
    • в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
    • уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.

     

    Трансуретральная микроволновая термотерапия

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
    • по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
    • меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
    • выше необходимость повторного лечения.

     

    Простатические стенты

    • пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
    • постоянные и временные;
    • у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
    • в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.

     

    3.2.1. Послеоперационное ведение больных

    Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:

    • лекарственные препараты
    • физиотерапевтическое лечение
    • санаторно-курортные методы лечения.

     

    Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.

    Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.

    Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема – длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.

    Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.

    Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.

    При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).

    Обследование:

    • УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
    • урофлоуметрия
    • заполнение дневника мочеиспускания.

     

    Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).

    ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.

    Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:

    • общий анализ мочи
    • концентрация креатинина в сыворотке крови.

     

Онкомаркеры

Автор: Леонид  :  Рубрика: Здоровье и жизнь

Маркеры опухолей основных локализаций (сводная таблица)

Дай Бог ,чтобы они Вам никогда не понадобились. Но в этой сводной таблице с ними довольно легко разобраться.

Итак:

 

Локализация Опухолевые маркеры
Рак предстательной железы (рак
простаты)
ПСАобщ., ПСАсв/ПСАобщ
Опухоли яичников:
Эпителиальные
Герминогенные
Гранулезоклеточные
СА 125
Бетта-ХГЧ, АФП
Ингибин В
Опухоли яичек Бетта-ХГЧ, АФП
Рак легкого:
Мелкоклеточный
Плоскоклеточный
Аденокарцинома
Крупноклеточный
НСЕ, АКТГ, proGRP
CYFRA 21-1, SCC
Cyfra 21-1
CYFRA 21-1, SCC
Гепатоцеллюлярный рак АФП
Рак щитовидной железы:
Фолликулярный, папиллярный
Медуллярный
Тиреоглобулин, ТТГ
Кальцитонин, РЭА
Рак молочной железы CA 15-3, РЭА
Рак шейки матки SCC,
TPS
Рак желудка CA
72-4, CA 19-9, РЭА
Рак толстой кишки РЭА, СА 19-9, СА 72-4, Tu M2-PK
Рак поджелудочной железы CA
19-9, CA 242, Tu M2-PK
Рак мочевого пузыря UBC,
BTA, SCC
Рак почки Tu M2-PK, SCC
Меланома S-100

Биологическая классификация онкомаркеров

- Онкоэмбриональные и онкоплацентарные антигены: РЭА, АФП, бетта-ХГЧ, ТБГ
- Опухольассоциированные гликопротеины: СА 125, СА 19-9, СА 15-3, СА 72-4, СА 242, SCC
- Ферменты: ПСА, НСЕ, Tu M2-PK
- Цитокератины: UBC, CYFRA 21-1, ТРА, TPS
- Гормоны и их предшественники, биогенные амины, стероиды: Ингибин В, АКТГ, кальцитонин, хромогранин А, ТГ, ТТГ, proGRP, серотонин, 5-ОИУК, кортизол, катехоламины и др.

Простатоспецифический антиген (ПСА)

Онкомаркер ПСА – гликопротеин с молекулярной массой 34 кДа, выделенный из экстракта простаты человека, вырабатываемый главным образом эпителиальными клетками предстательной железы и секретируемый в семенную жидкость в незначительных количествах.

Дискриминационный уровень (ДУ)

1) Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов:
- При ПСА общем (ПСАобщ) менее 4 нг/мл ДУ доли ПСА свободного (ПСАсв) составляет более 10%
- При ПСА общем (ПСАобщ) в диапазоне 4-10 нг/мл ДУ доли ПСА свободного  (ПСАсв)- более 20-25%

2) ДУ ПСА свободного в зависимости от возраста:

Возраст, годы Показатель ПСАобщ, нг/мл
40-49 0-2,5
50-59 0-3,5
60-69 0-4,5
70-79 0-6,5

Повышение уровня ПСАобщ
- рак простаты (РПЖ)
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
- простатит
- инфаркт или травма предстательной железы
- цистоскопия
- биопсия простаты

Повышение уровня ПСАсв
- механическое раздражение предстательной железы (пальцевое исследование)
- эякуляция

СА 125

Онкомаркер СА 125 – гликопротеиновый эпитоп высокомолекулярного муцина из группы онкоэмбриональных белков, маркер выбора при раке яичников.

Дискриминационный уровень СА 125
В норме – менее 35 ЕД\мл
У женщин в постменопаузе – менее 20 ЕД\мл

Повышение уровня СА 125:
- рак яичников
- воспалительные процессы органов малого таза, острый панкреатит, гепатит, пневмония, почечная недостаточность, цирроз (проявление свойств острофазного белка)
- беременность (особенно 1 триместр)
- менструация
- заболевания с вовлечением в процесс серозных оболочек (экссудативный плеврит, асцит, перитонит)
- доброкачественные опухоли и кисты яичников
- редко – первичные и метастатические злокачественные опухоли других локализаций

НЕ4

Ингибитор протеаз, кислый гликопротеин с достоверно не известными биологическими функциями. Используется вместе с СА 125 для расчета значения риска злокачественной опухоли яичника ROMA.

Дискриминационный уровень НЕ4
Женщины:
до 40 лет – до 60,5 пмоль/л;
40-49 лет – до 76,2 пмоль/л;
50-59 лет – до 74,3 пмоль/л;
60-69 лет – до 82,9 пмоль/л;
Старше 70 лет – до 140,0 пмоль/л.

Повышение уровня НЕ4:
- рак яичника
- рак эндометрия
- распространенная форма аденокарциномы легких

Раково – эмбриональный антиген (РЭА)

Онкомаркер РЭА – гликопротеин класса онкоэмбриональных маркеров.

Дискриминационный уровень
В зависимости от тест-систем верхний порог – 3-5 нг/мл
Норма у курильщиков – до 10 нг/мл

Повышение уровня РЭА:
- колоректальный рак
- рак поджелудочной железы
- рак желудка
- рак молочной железы
- рак легкого (аденокарцинома и крупноклеточный)
- рак эндометрия
- рак яичников
- патология печени (гепатит, цирроз)
- патология легких (пневмония, бронхит, туберкулез, муковисцидоз, эмфизема)
- панкреатит, язвенный колит
- болезнь Крона
- аутоиммунные заболевания

Альфа-Фетопротеин (АФП)

Дискриминационный уровень
15 нг/мл и менее вне зависимости от пола и возраста

Повышение уровня АФП:
- первичный гепатоцеллюлярный рак
- герминогенные опухоли (эмбриональный рак, незрелая тератома, опухоли эндодермального синуса) любых локализаций
- рак желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы
- рак легкого (очень редко)
- заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз)
- болезнь Крона
- хроническая почечная недостаточность
- пороки развития ЦНС и хромосомные аномалии плода

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Гонадотропный гормон плаценты, гликопротеин, секретируемый нормальной тканью плаценты и хориона, клетками трофобласта и хориокарциномы. Диагностическое значение имеет бетта-субъединица ХГЧ

Дискриминационный уровень бетта-ХГЧ:
Мужчины и небеременные женщины – не более 5 МЕ/мл
Пограничные значения – 5-10 МЕ/мл

Повышение уровня ХГЧ:
- беременность
- пузырный занос
- хориокарцинома матки, яичников
- герминогенные опухоли (дисгерминома, полиэмбриома, эмбриональный рак)
- семинома яичка

Понижение уровня ХГЧ:
- недостаточность функции плаценты
- эктопическая беременность

Антиген плоскоклеточного рака (SCC)

Онкомаркер SCC – маркер плоскоклеточного рака, гликопротеин группы ингибиторов сывороточных протеаз.

Дискриминационный уровень
1,5 нг/мл и менее вне зависимости от пола и возраста.

Повышение уровня SCC:
- рак шейки матки
- плоскоклеточный рак области головы и шеи
- рак пищевода
- рак легкого
- рак вульвы, влагалища
- доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, красный плоский лишай и др.)
- туберкулез
- хроническая печеночная недостаточность
- хроническая почечная недостаточность

СА 19-9

Онкомаркер СА 19,9 – высокомолекулярный муцин, аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis, в результате чего он отсутствует у людей с группой крови Lewis (а-/b-).

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 37 ЕД/мл

Повышение уровня СА 19-9:
Аденогенные опухоли
- рак поджелудочной железы
- рак желчного пузыря и желчных путей
- рак желудка, пищевода
- рак яичников
- колоректальный рак
- первичный рак печени
- метастазы перечисленных карцином в печень
Другие патологии
- холестаз
- панкреатит
- холецистит, ЖКБ
- цирроз печени

СА 242

Онкомаркер СА 242 – муциновый антиген, нефукозилированный предшественник сиалил- Lewis-антигена, уровень СА 242 не зависит от экспрессии Lewis-антигена. Применяется вместе с показателем СА 19-9 для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных процессов организма человека

Дискриминационный уровень СА 242
20 ЕД/мл и менее

Повышение уровня СА 242:
- рак поджелудочной железы
- рак толстой кишки
- рак прямой кишки

СА 72-4

Онкомаркер СА 72-4 – высокомолекулярный муциноподобный гликопротеин из группы онкофетальных маркеров.

Дискриминационный уровень СА 72-4
Верхняя граница нормы – 5,3 ЕД/мл

Повышение уровня СА 72-4:
Аденогенные пухоли
- рак желудка
- рак поджелудочной железы
- рак толстой кишки
- рак легкого (аденокарцинома)
- аденогенные новообразования различной локалицазии
Также очень редко:
- цирроз печени
- острый панкреатит
- хронический бронхит
- пневмония
- язвенная болезнь желудка

СА 15-3

Онкомаркер СА 15-3 (СА 15,3) – опухольассоциированный антиген, маркер выбора для рака молочной железы, гликопротеиновый эпитоп муцина из группы онкофетальных антигенов.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы у взрослых небеременных – 28 ЕД/мл
Физиологическое повышение до 50 ЕД/мл возможно в 3 триместре беременности.

Повышение уровня СА 15-3:
- рак молочной железы
- солидные раки
- саркомы и злокачественные заболевания крови (редко)
- мастопатии и доброкачественные опухоли молочной железы (повышение до 40 ЕД/мл)
Описаны случаи повышения показателя при таких патологиях, как:
- хронический гепатит
- цирроз печени
- саркоидоз
- туберкуле
- хронический бронхит
- пневмония
- СКВ
- ВИЧ-инфекция

CYFRA 21-1

Онкомаркер CYFRA 21-1 – фрагмент цитокератина 19 – каркасного белка клеток, маркер злокачественных новообразований эпителиального генеза.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 2,3 нг/мл

Повышение уровня CYFRA 21-1:
- рак легкого (плоскоклеточный, крупноклеточный)
- рак мочевого пузыря
- плоскоклеточный рак шейки матки, пищевода и др.
- некоторые злокачественные опухоли эпителиального генеза
- цирроз печени
- хроническая почечная недостаточность
- бронхиальная астма
- инфекции дыхательных путей

Нейроспецифическая енолаза (НСЕ)

Изоэнзим цитоплазматического гликолитического фермента енолазы, обнаруживаемый у взрослых в нейроэндокринных структурах.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 12,5 нг/мл

Повышение уровня нейроспецифической енолазы (НСЕ):
- нейроэндокринные злокачественные опухоли, в первую очередь, мелкоклеточный рак легкого
- пневмония
- травма головного мозга
- почечная недостаточность
- септический шок
- доброкачественные опухоли легких и печени
- доброкачественные опухоли нейроэктодермального происхождения

ProGRP (про-гастрин-рилизинг-пептид)

GRP или гастрин-рилизинг-пептид – гормон кишечника, отличающийся нестабильностью в крови, в результате чего не имеет возможности использовать его в качестве маркера, для чего разработан тест на ProGRP – белок-предшественник, являющийся специфическим маркером для мелкоклеточного рака легких (МКРЛ).
Более специфичен, чем НСЕ.

Дискриминационный уровень ProGRP
Верхняя граница нормы – 50 пг/мл
Верхняя граница может изменятся в сторону повышения при снижении скорости клубочковой фильтрации.

Повышение уровня ProGRP:
- мелкоклеточный рак легких
- заболевания почек со снижением скорости клубочковой фильтрации

Белок S-100

Белок, участвующий в процессах деления и дифференцировки клеток.

Дискриминационный уровень
Верхняя граница нормы – 90 нг/л

Повышение уровня S-100:
- меланома
- некоторые опухоли нервной ткани
- цирроз печени
- почечная недостаточность

Tu M2-PK

Опухолевый маркер Tu M2-PK – опухолевая пируваткиназа типа М2, обеспечивающая синтез АТФ в тканях с низким содержанием кислорода.

Дискриминационный уровень опухолевой пируваткиназы типа М2
В норме до 17 ЕД/мл, переходная зона – 17-20 ЕД/мл

Повышение уровня Tu M2-PK:
- рак почки
- колоректальный рак
- рак желудка
- рак поджелудочной железы
- бактериальные инфекции
- ревматизм
- диабетическая нефропатия

Антиген рака мочевого пузыря (UBC)

Дискриминационный уровень UBC
0,49 нг/мкмоль креатинина

Повышение уровня антигена рака мочевого пузыря:
- рак мочевого пузыря
- циститы
- острая фаза воспалительных заболеваний
- бактериальная инфекция мочевыводящих путей в период обострения
- гематурия неясного генеза
- цистоскопия

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях желудочно-кишечного тракта

Локализация опухоли РЭА АПФ СА 19-9 СА 72-4 SCC СА 242
Толстый кишечник +++ - ++ - - ++
Поджелудочная железа + - +++ - - ++
Желудок ++ - + +++ - ++
Пищевод + - - - + -
Печень (ГЦК) - +++ - - - -
Желчные протоки - - +++ - - -

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях репродуктивных органов и тканей

Локализация опухоли РЭА СА 19-9 СА 72-4 СА 125 СА 15-3 SCC ХГЧ
Яичники - - ++ +++ - - -
Молочная железа +++ - - - +++ - -
Шейка матки ++ + +++ - - +++ -
Хорион - - - - - - +++

Рациональное использование опухолевых маркеров при опухолях легких и носоглотки

Локализация опухоли РЭА НСЕ SCC CYFRA 21-1
Легкие (SCLC) - +++ - ++
Легкие (NSCLC) + - - +++
Носоглотка + - +++ -

 

Гонококковая инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система
  •  

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Гонококковая инфекция – заболевание, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae)

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель – не образующие спор грамотрицательные диплококки 1.25-1.6 х 0.7-0.8 мкм.

    Гонококки фиксируются на эпителиальных клетках слизистой тонкими нитями – пилями, обусловливающими вирулентные свойства и передачу генетической информации. Способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно.

    Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит:

    • протеин I – ассоциирован с диссеминированной гонококковой инфекцией;
    • протеин IВ – обуславливает резистентностью к антибиотикам;
    • протеин II – способствует лучшему прикреплению, при его отсутствии формируются «прозрачные» колонии, чаще при диссеминированной инфекции и ассоциирован с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови;
    • протеин III – снижает бактерицидную активность сыворотки крови.

     

    Возбудитель поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала, у девочек и в менопаузу возможно поражение вагинального эпителия.

    Распространяется по слизистой или лимфатическим сосудам в отдаленные отделы мочеполового тракта.

    Возможен ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка.

    При экстрагенитальных формах возможно поражение слизистой ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы.

    Гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом с гонококковой септицемией и септикопиемией – редко.

    Гонококковая инфекция приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам слизистой.

    При хроническом течении соседствуют экссудативные и пролиферативные изменения:

    • очаговые воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое,
    • трансформация участков цилиндрического эпителия в многослойный плоский и часто в ороговевающий,
    • рубцовая атрофия ткани.

     

    Инфицирование:

    • взрослых – при половых контактах,
    • детей – перинатально и при половом контакте;
    • в исключительных случаях девочки младшего возраста – при нарушении личной гигиены и ухода.

    1.3 Эпидемиология

    Ежегодно в мире около 60 миллионов случаев.

    В РФ с 2001 года снижение заболеваемости до 18.5 случаев на 100 тыс.

    В 2015 году заболеваемость на 100 тыс.:

    • 0-14 лет – 0.4
    • 15-17 лет – 18.2
    • старше 18 лет – 22.2

     

    Классификация

    • ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит); с абсцедированием желез (абсцесс больших вестибулярных желез; парауретрит; вестибулит).
    • Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов: эпидидимит; орхит; простатит; сальпингоофорит; эндометрит; пельвиоперитонит.
    • ГИ глаз: конъюнктивит; иридоциклит; офтальмия новорожденных.
    • ГИ костно-мышечной системы: артрит; бурсит; остеомиелит; синовит; теносиновит.
    • Гонококковый фарингит.
    • ГИ аноректальной области.
    • Другие ГИ: абсцесс мозга; эндокардит; менингит; миокардит; перикардит; пневмония; сепсис; поражение кожи.

     

    1.5 Клиническая картина

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез

    Асимптомное течение у 70% женщин.

    Субъективные симптомы у женщин:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
    • зуд, жжение наружных половых органов;
    • диспареуния;
    • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
    • дискомфорт или боль в нижней части живота.

     

    Объективные симптомы у женщин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия и стенок уретры, слизисто-гнойные или гнойные уретральные выделения;
    • гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища;
    • слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
    • отечность, гиперемия и эрозии слизистой шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

     

    Субъективные симптомы у мужчин:

    • гнойные выделения из уретры;
    • дизурия;
    • зуд, жжение уретры;
    • диспареуния;
    • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы при проксимальном распространении воспалительного процесса;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

     

    Объективные симптомы у мужчин:

    • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала;
    • инфильтрация стенок уретры;
    • гнойные выделения из уретры.

     

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез

    Вестибулит

    Субъективные симптомы:

    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность и отечность вульвы;
    • симптомы общей интоксикации при формировании абсцесса железы;
    • при абсцессе боли усиливаются с пульсирующим характером.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез;
    • незначительные гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • болезненность при пальпации и отечность протоков вестибулярных желез;
    • общая и местная гипертермия при формировании абсцесса;
    • при пальпации железы слизисто-гнойные или гнойные выделения;
    • четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в проекции протока.

     

    Гонококковый парауретрит

    Субъективные симптомы:

    • дизурия;
    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • диспареуния;
    • болезненность в области наружного отверстия уретры.

     

    Объективные симптомы:

    • гнойные или слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • плотные болезненные образования с просяное зерно в области выводных протоков.

     

    ГИ аноректальной области

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы при локальном поражении прямой кишки:

    • зуд, жжение в аноректальной области;
    • незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета.

     

    Субъективные симптомы при локализации процесса выше анального отверстия:

    • болезненные тенезмы;
    • болезненность при дефекации;
    • слизисто-гнойные выделения из прямой кишки;
    • часто примесь крови;
    • вторичные запоры.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
    • слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из прямой кишки.

     

    Гонококковый фарингит

    Как правило, субъективно асимптомное течение заболевания.

    Субъективные симптомы:

    • чувство сухости в ротоглотке;
    • усиливающаяся при глотании боль;
    • осиплость.

     

    Объективные симптомы:

    • гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин с зернистостью и пленчатыми наложениями.

     

    Гонококковая инфекция глаз

    Субъективные симптомы:

    • резкая болезненность пораженного глаза;
    • слезотечение;
    • отечность век;
    • светобоязнь;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

    Объективные симптомы:

    • отечность век;
    • гиперемия кожных покровов и слизистых пораженного глаза;
    • обиль​ное гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

     

     

    Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин)

    Как правило, симптомы общей интоксикации:

    • повышение температуры;
    • общая слабость;
    • утомляемость;
    • повышение СОЭ.

     

    Сальпингоофорит

    Субъективные симптомы:

    • схваткообразная боль в нижней части живота;
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены;
    • нарушение менструального цикла.

     

    Объективные симптомы:

    • увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники;
    • укорочение сводов влагалища;
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при хроническом течении.

     

    Эндометрит

    Субъективные симптомы:

    • тянущая боль в нижней части живота,
    • слизисто-гнойные выделения из половых путей;
    • при хроническом течении субъективные проявления менее выражены,
    • нередко пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

     

    Объективные симптомы:

    • болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции,
    • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
    • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при хроническом течении.

     

    Эпидидимоорхит

    Субъективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • дизурия;
    • диспареуния;
    • болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя;
    • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в нижней части живота, в мошонке;
    • боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;

     

    Объективные симптомы:

    • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
    • гиперемия и отек мошонки в области поражения;
    • при пальпации увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток.

     

    Простатит

    Субъективные симптомы:

    • боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку;
    • дизурия.

     

    Объективные симптомы:

    • при пальпации болезненная, уплотненная предстательная железа.

     

     

    Диссеминированная ГИ:

    • пельвиоперитонит,
    • эндокардит,
    • перикардит,
    • менингит,
    • артрит,
    • абсцесс мозга,
    • пневмония,
    • перигепатит,
    • сепсис,
    • остеомиелит,
    • синовит, не имеющие патогномоничных симптомов.

     

    Гоноккокковая инфекция у детей и подростков

    • Субъективные и объективные симптомы аналогичны таковым у взрослых лиц.
    • Особенность клинического течения заболевания у девочек – более выраженная субъективная и объективная симптоматика и многоочаговость поражения.

     

     

    2. Диагностика

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Субъективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.2 Физикальное обследование

    Объективные проявления ГИ – в разделе «Клиническая картина».

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Исследование на ГИ:

    • лицам с признаками воспаления урогенитального тракта и репродуктивной системы, при показаниях – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
    • предгравидарное обследование;
    • во время беременности трижды: при постановке на учет, в 27-30 и 36-40 недель;
    • роженицам без документов об обследования на ИППП;
    • перед инвазивными манипуляциями на половых и органах малого таза;
    • при перинатальных потерях и бесплодии;
    • партнёрам больных ИППП;
    • декретированные профессии;
    • перенесшим сексуальное насилие.

     

    Для верификации ГИ микроскопическое исследование уретрального отделяемого мужчин с манифестной ГИ (окрашенного 1% метиленовым синим и по Граму). Чувствительность и специфичность 90-100%.

    Не показана микроскопия цервикальных, фарингеальных и ректальных проб для верификации ГИ и при бессимптомной инфекции. Чувствительность и специфичность 45-64%.

    Верификация ГИ молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, обнаруживающими специфические фрагменты ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

    Верификация ГИ у детей по культуральному и/или молекулярно-биологическому методу.

    Категорически не рекомендуются для обнаружения антител к N. gonorrhoeae:

    • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ),
    • иммуноферментный анализ (ИФА).

     

    Для достоверной идентификации N. gonorrhoeae необходимо получение материала:

    • микроскопическим, культуральным и амплификацией РНК (NASBA) – через 14 дней после завершения приёма антибиотиков;
    • амплификация ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - через месяц после окончания приёма препаратов;
    • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных уретральных выделениях – через 15-20 минут после мочеиспускания;
    • из цервикального канала и влагалища вне менструации;
    • соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

     

    Категорически не рекомендуются биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения гонококковой инфекции.

     

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация акушера-гинеколога:

    • вовлечение в воспалительный процесс органов малого таза,
    • ведение беременных, больных гонококковой инфекцией.

     

    Консультация уролога:

    • для диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы,
    • при длительном течении,
    • при неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита.

     

    Для выявления изменений в других органах и системах и определения объема лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от выявленной патологии консультация:

    • офтальмолога,
    • оториноларинголога,
    • проктолога,
    • неонатолога,
    • педиатра.

     

    3. Лечение

     

    3.1 Консервативное лечение

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, фарингита и аноректальной ГИ один из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    ГИ глаз у взрослых – цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз/сутки 3 дня.

    ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез, пельвиоперитонита и другой ГИ мочеполовых органов (эпидидимита, орхита, простатита, воспаления органов малого таза женщин) один из препаратов 14 дней:

    • цефтриаксон 1,0 г в/м, в/в каждые 24 часа;
    • цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 часов;
    • спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов.

     

    При регрессии клинических симптомов заболевания парентеральную терапию через 24-48 часов можно заменить на пероральный цефиксим 400 мг 2 раза/сутки с общей продолжительностью антибактериальной терапии 14 дней.

    Лечение беременных на любом сроке одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 500 мг в/м;
    • цефиксим 400 мг перорально;
    • спектиномицин 2,0 г в/м.

     

    Лечение детей с массой менее 45 кг при участии педиатра одним из препаратов однократно:

    • цефтриаксон 125 мг в/м;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м.

     

    Лечение детей с массой более 45 кг - по схемам взрослых.

     

    Лечения офтальмии новорожденных с участием неонатолога одним из препаратов:

    • цефтриаксон 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз/сутки 3 дня;
    • спектиномицин 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) в/м однократно.

     

    Профилактика офтальмии всем новорожденным сразу же после рождения одним из препаратов однократно:

    • глазная мазь эритромицин 0,5%;
    • водный раствор нитрата серебра 1%.

     

    Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от больных ГИ матерей, цефтриаксоном 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

    Не рекомендуются:

    • системная энзимотерапия;
    • иммуномодулирующая терапия;
    • местные антисептические препараты.

     

    При отсутствии эффекта от лечения:

    • исключить реинфекцию;
    • определить чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам;
    • назначить антибиотик других фармакологических групп по результатам чувствительности выделенных изолятов.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3 Иное лечение

    Не применяется.

     

     

    4. Реабилитация

    Не применяется.

     

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Излечение ГИ:

    • по культуральному методу - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации РНК (NASBA) - через 14 дней после окончания лечения;
    • методом амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - через месяц после окончания лечения.

     

    При отрицательных результатах обследования дальнейшее наблюдение не проводится.

    Профилактика:

    • исключение случайных половых контактов;
    • использование барьерной контрацепции;
    • обследование и лечение половых партнеров.

     

     

Недержание мочи у женщин

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.
  •  

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    По определению ICS, истинное недержание мочи (НМПН) – «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы».

    Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при увеличении внутрибрюшного давления, обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Виды НМПН:

    • анатомическое недержание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента
    • связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

     

    Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, возможно из-за нейрогенных проблем – снижение ингибирующего контроля ЦНС или нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

     

    1.3. Эпидемиология

    Данные International Continence Society (ICS): в США и странах Европы 34-38% женщин страдают НМПН.

     

    1.5. Классификация

    Виды недержания мочи:

    • стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении;
    • императивное (ургентное) недержание — чаще всего служит при гиперактивном мочевом пузыре;
    • смешанное (комбинированное) недержание мочи наиболее часто;
    • энурез, или ночное недержание мочи;
    • ситуационное недержание;
    • недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

     

    ICS рекомендует определение тяжести недержания мочи при напряжении по McGuire и J. Blaivas (1988 г.).

    Для клинической практики удобна классификация Д.В. Кана (1978):

    • Лёгкая – несколько капель только во время резкого повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы;
    • Средняя – во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке;
    • Тяжёлая – полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Оценка:

    • образа жизни (физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).
    • психического статуса,
    • ИМТ,
    • уровень физической активности.

     

    Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, послеоперационные рубцы.

    Осмотр в гинекологическом кресле:

    • оценка состояния промежности и наружных половых органов, эстрогенового статуса;
    • вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки;
    • бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна;
    • стресс-тест (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.

     

    Особое значение имеют:

    • размер переднего влагалищного свода,
    • положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки,
    • непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании,
    • гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    При подозрении на дисфункции мочевыводящих путей - определение остаточной мочи при УЗИ.

    Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи – скрининговый тест для оценки эвакуаторной способности мочевого пузыря:

    • при симптомах, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей,
    • при физических признаках пролапса половых органов или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

     

    У больных, получающих вызывающие нарушение мочеиспускания препараты, - мониторинг остаточного объёма мочи.

    Визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза только при подозрении на сочетание НМПН с патологией нижних мочевыводящих путей и органов малого таза: УЗИ или обзорная рентгенография.

    Показания к визуализации верхних мочевыводящих путей:

    • гематурия;
    • нейрогенное недержание мочи (миелодисплазии, травмы спинного мозга);
    • значительное количество остаточной мочи при недержании;
    • боли в пояснице (в области почек);
    • не леченный выраженный пролапс тазовых органов;
    • подозрение на экстрауретральное недержание мочи;
    • у детей с недержанием и ИМП;
    • низкая растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря при уродинамическом исследовании.

     

    Показания к цистоуретроскопии:

    • осложнённое и рецидивирующее недержание;
    • при первоначальном обследовании выявлена другая патология;
    • боли или дискомфорт в мочевом пузыре при симптомах со стороны мочевыводящих путей;
    • подозрение на урогенитальный свищ;
    • подозрение на экстрауретральное недержание мочи.

     

    Не рекомендуется рутинная визуализация верхних мочевых путей и цистоскопия у больных недержанием мочи.

    Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): урофлоуметрия + цистометрия наполнения + цистометрия опорожнения.

    Показания для КУДИ:

    • если результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения;
    • после неудачного лечения для планирования дальнейшей терапии;
    • для наблюдения некоторых типов нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;
    • при рецидивах недержания мочи после операций;
    • осложнённое недержание мочи.

     

    Цели КУДИ:

    • воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами;
    • оценка чувствительности мочевого пузыря;
    • обнаружение гиперактивности детрузора;
    • оценка компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;
    • определение функции детрузора во время мочеиспускания;
    • оценка уретрального сопротивления во время мочеиспускания;
    • измерение остаточной мочи.

    Не рекомендовано рутинное КУДИ всем больным при консервативном лечении.

     

    2.5. Иная диагностика

    Видеоуродинамическое исследование может быть полезным:

    • у детей,
    • у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения,
    • у некоторых нейрогенных пациентов.

     

    Дополнительные тесты для оценки функции мочеиспускательного канала:

    • профилометрия уретрального давления;
    • определение точки утечки абдоминального давления;
    • видеоуродинамика;
    • электромиография мышц тазового дна.

     

    При невозможности выявить причину недержания во время начального уродинамического исследования необходимы:

    • повторное уродинамическое исследование;
    • амбулаторное уродинамическое исследование.

     

    24-часовой тест с прокладкой для определения объёма потерянной мочи, для точности проводят несколько раз.

    До начала лечения нижних мочевых путей или аноректальной дисфункции проводится нейрофизиологическое тестирование поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей:

    • концентрическая игольчатая EMG;
    • сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

     

    ​​​​​​​Не рекомендуется рутинное выполнение электромиографических исследований тазового дна.

    Визуализация ЦНС и спинного мозга с помощью КТ и МРТ полезна, если при подозрении на неврологическое заболевание простые методы визуализации не выявили патологии.

     

    3. Лечение

    3.1. Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

    Первоначальное лечение 8–12 нед до переоценки и при неэффективности – направление к специалисту.

    При значительном пролапсе тазовых органов можно использовать вагинальные устройства -  вагинальные кольца и пессарии.

    При комбинированном недержании мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

    При ожирении необходимо похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

    Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, необходимо откорректировать объём потребляемой жидкости.

    Спортсменкам с недержание на фоне интенсивных тренировок необходимо объяснить, что риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни не повышается.

    Тренировка мочевого пузыря - соблюдение плана мочеиспусканий.

    Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

    Упражнения для тазовых мышц методом биологической обратной связи:

    • при гиперактивном мочевом пузыре с анально-детрузорным и уретрально-детрузорным рефлексом;
    • ежедневно 30–50 сокращений длительностью от 1 до 15–20 секунд;
    • цель — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

     

    Лечение всех пациентов с недержанием мочи начинается с поведенческой терапии.

     

    3.2. Консервативное лечение

    Медикаментозная терапия применяется у всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи.

    Цель — устранение ведущих симптомов и уродинамических показателей:

    • снижение активности детрузора,
    • увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря.

     

    Требования к препаратам:

    • селективность воздействия на мочевой пузырь;
    • хорошая переносимость;
    • возможность длительной терапии;
    • эффективное воздействие на основные симптомы.

     

    Блокаторы периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитики):

    • снижают внутрипузырное давление;
    • снижают или подавляют некоординированные сокращения детрузора;
    • увеличивают эффективную ёмкость мочевого пузыря;
    • улучшают адаптационную функцию детрузора.

     

    М-холинолитики - препараты выбора для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи.

    Антимускариновое действие может вызвать:

    • сухость во рту;
    • запор;
    • трудности аккомодации;
    • сонливость.

    Противопоказания:

    • выраженная инфравезикальная обструкция (ИВО);
    • обструкция кишечника;
    • язвенный колит;
    • закрытоугольная глаукома;
    • миастении.

     

    Оксибутинин:

    • индивидуальный подбор дозы;
    • интервал доз от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день;
    • стандартная стартовая доза для взрослого 5 мг 2–3 раза в день;
    • у пожилых рациональная стартовая доза 2,5 мг 2–3 раза в день;
    • неизменность дозы в течение 7 дней до корректировки;
    • отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря;
    • побочные эффекты со стороны ЦНС и расстройства когнитивной функции.

     

    Толтеродин:

    • в сравнении с оксибутинином обладает незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз;
    • переносится лучше;
    • обеспечивает большую комплаентность;
    • таблетки 2 мг 2 раза в день или пролонгированные капсулы по 4 мг 1 раз в день.

     

    Солифенацин:

    • наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов;
    • возможность длительного применения при минимальных побочных эффектах;
    • 5 мг в сутки, дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки;
    • эффективность 10 мг сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости;
    • не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию пожилых пациентов.

     

    Троспия хлорид:

    • парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, ганглионарным миотропным действием;
    • индивидуальный подбор дозы от 30 до 90 мг/сут;
    • концентрация при однократном приёме 20 – 60 мг пропорциональна принятой дозе.

     

    Применение β-адреномиметиков приводит к расслаблению детрузора.

    Мирабегрон:

    • одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки;
    • при гиперактивном мочевом пузыре и ургентном недержании мочи;
    • эффективен при безуспешном применении холинолитиков или их токсичности.

     

    Лечение взрослых с ургентным недержанием мочи начинают с м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия:

    • при исходном нарушении когнитивной функции – троспия хлорид (мало проникает через ГЭБ);
    • при неэффективности смена м-холиноблокатора или назначение мирабегрона.
    • при неэффективности м-холиноблокатора короткого действия целесообразен переход на пролонгированный.

     

    3.2.1. Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

    Стимуляция сакрального нерва при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря и неэффективности медикаментозного лечения:

    • снижает сократительную активность детрузора,
    • повышает растяжимость детрузора,
    • уменьшает выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии.

     

    Для достижения клинического эффекта необходимо не менее 3 месяцев электростимуляции.

    Нейромодуляция тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания при неэффективности других видов лечения:

    • малоинвазивный метод,
    • посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

     

    3.2.2. Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

    Синтетический аналог вазопрессина десмопрессин (антидиуретический гормон):

    • усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках без повышения АД;
    • внутрь, интраназально, в инъекциях;
    • при необходимости уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время;
    • в течение первых 4 ч после приёма уменьшается непроизвольное выделение мочи, далее эффект препарата исчезает;
    • длительный приём не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи;
    • регулярный приём вызывает гипонатриемию.

     

    Местная терапия эстрогенами - вагинальный крем или суппозитории с эстриолом у женщин после менопаузы с признаками локальной гипоэстрогенемии:

    • изолированные урогенитальные расстройства;
    • абсолютные противопоказания к системной терапии;
    • при системной терапии неполное купирование симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания;
    • отказ от системной заместительной гормональной терапии.

     

    3.3. Хирургическое лечение

    3.3.1. Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

    Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря:

    • при персистирующем или рефрактерном императивном недержании;
    • 100 ЕД при малой эффективности медикаментозного лечения идиопатического гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи;
    • превышение 100 ЕД сопровождается повышением частоты катетеризаций мочевого пузыря;
    • нет указаний на снижение эффективности при повторных инъекциях;
    • не рекомендовано применение больших доз при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре;
    • повышение дозы не повышает качества жизни больных.
    • больного информируют о возможной самокатетеризации после манипуляции;
    • у пожилых выше вероятность увеличения объёма остаточной мочи;
    • периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря повышает риск мочевой инфекции.

     

    Больным с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи с перспективой цистостомы при безуспешности консервативной терапии и ботулинотерапии, если рассматривалась возможность электростимуляции сакрального нерва, показана аугментационная цистопластика.

     

    3.3.2. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

    Женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи:

    • не планирует беременность,
    • без хирургического лечения недержания мочи, нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и симптоматического пролапса органов малого таза.

     

    Женщины с осложненным стрессовым недержанием мочи:

    • нейрогенное недержание мочи и сопутствующий пролапс гениталий,
    • больные с рецидивным недержанием мочи.

     

    Параметры эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи:

    • показатели удержания и количество эпизодов недержания;
    • общие и специфические осложнения;
    • общее, специфическое (недержание мочи) и связанное (сексуальная функция и функция кишечника) качество жизни.

     

    В настоящее время широко - операции с применением субуретральных слингов.

    В качестве свободной петли чаще используют синтетические материалы из монофиламентного полипропилена.

    Удовлетворительная эффективность и безопасность операций с петлями TVT, ТОТ и TVT-O.

    При неосложнённом стрессовом недержании основной метод лечения – операции с использованием свободной синтетической субуретральной петли.

    Окончательно результаты любого хирургического лечения стрессового недержания оценивают через 3 года после операции.

    При невозможности использования синтетической субуретральной петли:

    • открытая или лапароскопическая кольпосуспензия;
    • установка аутологичного фасциального слинга.

     

    Установка регулируемых среднеуретральных слингов только в исследовательской программе.

    Не рекомендованы инъекции объёмообразующих парауретральных веществ женщинам, желающим добиться стойкого исчезновения симптомов стрессового недержания мочи

    Осложнения малоинвазивных операций

    Ранние интраоперационные осложнения (до 24 ч):

    • кровотечение — 0,9–1,9%;
    • гематома — 1,7–1,9%;
    • перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
    • эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
    • затруднённое мочеиспускание — 4,9%;
    • повреждение запирательного нерва — 0,9%.

     

    Поздние осложнения (через сутки):

    • вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
    • постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
    • дискомфорт при половой жизни — 20%.

     

    При продолжающейся более 3 недель задержке мочи после операции применяют рассечение петли.

     

    3.3.3. Хирургическое лечение больных с сочетанным недержанием мочи и пролапсом гениталий

    В краткосрочном периоде у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи одновременная хирургическая коррекция приводит к лучшим результатам, чем одна операция по поводу пролапса, но выше риск неблагоприятных исходов.

    Противоречивы данные о долгосрочном результате.

    Рекомендуется одномоментная коррекция больным с доминированием симптомов недержания.

    Не рекомендуется коррекция пролапса гениталий и профилактическая анти-инконтинентная операция для предотвращения развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

     

    4. Реабилитация

    Диспансерное наблюдение участкового уролога или гинеколога.

    При императивной и стрессовой формах недержания мочи специальные курсы ЛФК (упражнения Кегеля)

     

    5. Профилактика

    Устранение факторов риска заболевания:

    • курения,
    • излишнего веса,
    • родовой акушерской травмы.

     

     

Семейная гиперхолестеринемия

Автор: Леонид  :  Рубрика: Эндокринная система

 

1. Краткая информация

1.1. Определение

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в крови, и как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.

1.2. Этиология и патогенез

Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев. Известно более 1600 мутаций LDLR.

Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Выявлено несколько патогенных мутаций гена APOB.

Носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС-ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB.

Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС-ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких.

Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС.

Факторы риска атеросклероза при СГХС:

  • модифицируемые (АГ, СД, курение, низкая физическая активность, ожирение);
  • немодифицируемые факторы (мужской пол, возраст, семейный анамнез ССЗ)

 

1.3. Эпидемиология

Распространенность гетерозиготной СГХС:

  • в мире 1 на 250 человек.
  • В РФ 1 на 108 человек.

 

Распространенность гомозиготной СГХС 1 на 300 тыс. – 1 млн. человек

Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5-10% случаев.

СГХС причиной 20% ИМ до 45 лет.

У мужчин с геСГХС ИБС развивается:

  • к 30 годам у 5,4%,
  • к 50 годам – 51,4%,
  • к 60 годам – 85,4%

 

У женщин геСГХС ИБС развивается к 60 годам у 53,3%.

Умирают из-за ИБС до 60 лет 50% мужчин с геСГХС.

В РФ продолжительность жизни с геСГХС:

  • у мужчин– 53 года,
  • у женщин 62 года.

 

Атеросклероз развивается у не леченных пациентов с гоСГХС до 20 лет, продолжительность жизни не более 30 лет.

 

 

 

 

1.6. Клиническая картина

ГХС развивается с рождения и приводит к раннему развитию ИБС.

ГХС сама не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и зачастую манифестирует ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) или внезапной смертью.

В любом возрасте у 30-55% пациентов выявляются сухожильные ксантомы.

Патогномоничный признак липоидная дуга роговицы, выявляемая до 45 лет.

Для пациентов с гоСГХС характерны кожные ксантомы.

Пациенты с СГХС при отсутствии ССЗ относятся к группе высокого риска, а при наличии ССЗ – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений.

 

2. Диагностика

Целевой скрининг у лиц:

  • с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
  • с индивидуальным анамнезом раннего (муж
  • с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.

 

Обследование для исключения причин вторичных гиперлипидемий при подозрении на СГХС.

Установление диагноза геСГХС:

  • по критериям DLCN;
  • по критериям Саймона Брума у взрослыхпри невозможности определения ХС-ЛНП;
  • у детей и подростков в возрасте до 16 летиспользуют критерии Саймона;
  • у детей и подростков до 19 лет используют также модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS)

 

Установление диагноза гоСГХС:

  • по критериям EAS у всех пациентов.

 

2.1. Жалобы и анамнез

При подозрении на СГХС выясняется наличие:

  • ССЗ атеросклеротического генеза;
  • атеросклеротических изменений коронарных, сонных и периферических артерий;
  • дату и результаты первого определения ОХС и/или ХС-ЛНП, наиболее высокие зарегистрированные значения;
  • раннего (муж < 55 лет; жен < 60 летначала атеросклеротических ССЗ генеза у родственников пациента первой степени;
  • высоких значений ОХС и/или ХС-ЛНП у родственников первой степени родства.

 

2.2. Физикальное обследование

Осмотр и пальпация сухожилий для выявления сухожильных ксантом:

  • ахилловых,
  • разгибателей пальцев рук,
  • трицепсов,
  • коленных суставов.

 

Отсутствие ксантом не исключает СГХС.

Осмотр кожных покровов на туберозные ксантомы, более характерные у молодых для гоСГХС.

Отсутствие туберозных ксантом не исключает СГХС.

Кожные ксантелазмы не патогномоничны для СГХС.

Осмотр роговицы обоих глаз для выявления липоидной дуги роговицы - патогномоничного признака СГХС только до 45 лет.

 

2.3. Лабораторная диагностика

Определение уровня ХС-ЛНП:

  • снижение ХС-ЛНП на 1 ммоль/л уменьшает относительный риск ИБС на 20%;
  • основной фенотипический признак СГХС с 1 до 15 лет 3,5 ммоль/л < ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л старше 16 лет, повторное измерение через 3 месяца;
  • ХС-ЛНП более 11 ммоль/л у ребенка – необходима диагностика гоСГХС.

 

Измерять уровень холестерина (ОХ) у детей с 2-х лет, если у родителей СГХС, ксантоматоз или раннее начало ИБС.

Расчёт концентрации ХС-ЛНП по формуле Фридвальда:

  • необходимы значения ОХ;
  • необходим уровень ХС-ЛВП;
  • необходим уровень триглицеридов;
  • при невозможности расчета – прямое определение уровня ХС-ЛНП;
  • применяется при триглицеридах ≤ 4.5 ммоль/л;
  • при триглицеридах > 4,5 ммоль/л дает некорректные результаты и не используется.

 

Молекулярно-генетическое исследование:

  • для подтверждения гоСГХС – варианты нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ, PCSK9,LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1;
  • для подтверждения геСГХС при 6 и более клинических критериях DLCN и критериях Саймона Брума – патогенные варианты LDLR, АРОВ, PCSK9;
  • для подтверждения геСГХС не обязательно, но увеличивает приверженность терапии.

 

2.4. Инструментальная диагностика

При подозрении на СГХС без ИБС:

  • старше 30 лет – оценка предтестовой (априорной) вероятности ИБС для выбора метода дальнейшей диагностики ИБС;
  • младше 30 лет – обследование с учетом клиники, ЭКГ в покое, мнения кардиолога и доступности методов диагностики ИБС.

 

УЗИ-диагностика атеросклеротического поражения сонных и артерий нижних конечностей у взрослых с подозрением на СГХС, если не обследован более 12 месяцев.

 

2.5. Каскадный скрининг

  • Поэтапная идентификация СГХС у членов семьи – родственников первой, второй, и, если возможно, третьей степени родства больного СГХС.
  • Позволит начать профилактические мероприятия и лекарственную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
  • При патологии генов LDLR, APOB, PCSK9 у пробанда – генетический каскадный скрининг родственников.
  • При патогенных или вероятно-патогенных вариантах у родственника и нормальном уровне ХС-ЛНП родственнику ставят диагноз СГХС.
  • При отсутствии данных молекулярно-генетического обследования пробанда проводят фенотипический каскадный скрининг у его родственников.
  • Рекомендуется отслеживать долю обследованных родственников пробанда в рамках каскадного тестирования.

 

2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

Не рекомендуются для оценки СС риска Фремингемская шкала, шкала SCORE.

Всех с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относят к категории высокого СС риска, при наличии ССЗ – очень высокого СС риска.

Для уточнения индивидуального СС риска у больного СГХС оценивают:

  • наличие факторов риска атеросклероза, как АГ, курение, СД, повышенный ТГ (>1,7 ммоль/л), низкий ХС-ЛВП;
  • уровень липопротеида (> 50 мг/дл).

 

Всем с гоСГХС после постановки диагноза выполняется коронароангиография или МСКТ коронарных артерий с контрастированием.

 

3. Лечение

Пациентов с СГХС направляют в центры, специализирующиеся на лечении нарушений липидного обмена для подтверждения диагноза, определения тактики лечения, проведения каскадного скрининга и диспансерно-динамического наблюдения.

 

3.1. Немедикаментозное лечение (все пациенты)

Консультирование по диете, физической активности, образу жизни.

Рекомендации по здоровому питанию и физической активности пациенту с СГХС при каждом визите.

 

3.1.1. Диета

Всем пациентам с СГХС для снижения ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ рекомендуется:

  • ограничение насыщенных жиров (<7% кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) с введением в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот до 30% суточного калоража;
  • ограничение потребления холестерина до 200 мг/день;
  • пища, богатая растительной клетчаткой – 5 порций овощей и фруктов в день;
  • потребление пищевых продуктов, обогащенных станолами и стеролами.

 

Консультирование родителей пациента с СГХС врачом-диетологом с возраста 2 лет.

 

3.1.2. Физическая активность

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (или выше) не менее 30 минут/день в 5 дней в неделю.

При невозможности умеренной физической нагрузки, мотивировать к выполнению максимально переносимой физической активности.

Предпочтительна максимально доступная для пациента нагрузка в ежедневном режиме: быстрая ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде.

 

3.1.3. Отказ от курения

Информировать о необходимости полного отказа от курения.

Информировать о необходимости избегать как активного, так и пассивного курения.

Для повышения эффективности отказа от курения применять фармакологические подходы.

 

3.2. Медикаментозное лечение взрослых пациентов

3.2.1. Общие положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Гиполипидемическая терапия необходима в течение всей жизни для профилактики ССЗ.

Целевой ХС-ЛНП при СГХС:

  • хотя бы одно атеросклеротическое ССЗ – менее 1,5 ммоль/л;
  • без анамнеза ССЗ – менее 2,5 ммоль/л.

 

Всем взрослым пациентам с СГХС назначают статины в высокоинтенсивном режиме для достижения целевого уровня ХС-ЛНП:

  • аторвастатин 40-80 мг/сутки;
  • розувастатин 20-40 м/сутки.

 

Стремиться к назначению максимально рекомендованных или максимально переносимых доз статинов.

3.2.2. Дополнение к лечению взрослых лиц с геСГХС

При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается эзетимиб 10 мг/сут и/или ингибитор PCSK9.

Определение непереносимости статинов (наличие всех признаков):

  • не переносятся не менее 2 статинов, один в минимальной стартовой дозе, второй – в любой дозе;
  • развитие подтвержденных, непереносимых побочных эффектов или значимое отклонение лабораторных показателей;
  • исчезновение или уменьшение побочных эффектов при уменьшении дозы или отмене;
  • побочные эффекты не связаны с лекарственными взаимодействиями.

 

При ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,5 ммоль/л при атеросклеротическом ССЗ на фоне максимальных доз статинов целесообразен дополнительный приём эзетимиба 10 мг/сут и/или ингибитора PCSK9.

Эзетимиб уменьшает уровень ХС-ЛНП примерно на 20%, ингибиторы PCSK9 – на 60%.

Ингибиторы PCSK9 п/к 1 раз в 2 недели:

  • эволокумаб 140 мг;
  • алирокумаб 75-150 мг.

 

3.2.3. Дополнение к лечению взрослых с гоСГХС

У гоСГХС≥12 лет с ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л без или выше 1,5 ммоль/л с атеросклеротическим ССЗ на фоне максимально высоких статинов:

  • не получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • получающим ЛП аферез – эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 2 раз в месяц.

 

3.3. Медикаментозное лечение пациентов детского возраста

3.3.1. Общее положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

Целевой уровень ХС-ЛНП у мальчиков и девочек с СГХС:

  • до 10 лет <4,0 ммоль/л;
  • старше 10 лет < 3,5 ммоль/л;
  • при ССЗ атеросклеротического генеза < 1,8 ммоль/л.

 

Препараты первой линии – статины, одобренные для педиатрии: при геСГХС аторвастатин и симвастатин с 10 лет, флувастатин с 9 лет.

При недостижимости целевого уровня на фоне максимальной дозы статинов дополнительно эзетимиб 10 мг/сут.

Эзетимиб 10 мг/сут в монотерапии с 10 лет при СГХС с противопоказаниями или непереносимостью статинов.

Информировать родителей о необходимости пожизненной гиполипидемической терапии.

Мониторинг развития ребенка с СГХС с участием педиатра и детского кардиолога.

 

3.3.2. Дополнение к лечению детей геСГХС

При недостижимости целевого уровня ХС-ЛНП на фоне коррекции диеты и уровня физической активности с 8 лет терапия статинами, начиная с низких доз.

 

3.2.3. Дополнение к лечению детей с гоСГХС

Наблюдение в центрах, специализирующихся на лечении нарушений липидного обмена.

Начало гиполипидемической терапии сразу после постановки диагноза.

Назначается максимально переносимая терапия статинами вместе с эзетимибом 10 мг/сут.

После 12 лет при не достижении целевого ХС-ЛНП дополнительно к комплексной медикаментозной терапии:

  • без ЛП афереза эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
  • при ЛП аферезе эволокумаб 420 мг п/к 2 раза в месяц.

 

3.4. Аферез липопротеидов

Аферез липопротеидов (ЛП аферез):

  • каскадная плазмофильтрация
  • липидная фильтрация
  • гепарин-индуцированная преципитация липопротеидов
  • аффинная плазмосорбция липопротеидов
  • гемосорбция липопротеидов
  • иммуносорбция липопротеидов.

 

ЛП аферез – «золотой» стандарт лечения гомозиготной СГХС.

ЛП аферез при гоСГХС, начиная с 7 лет, 1 раз в 1-2 недели, если не удается добиться целевого уровня ХС-ЛНП.

ЛП аферез при геСГХС при ССЗ, недостаточной эффективности и/или непереносимости максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой, длительно 1 раз в 2-4 недели.

Недостаточная эффективность медикаментозной липидснижающей терапии:

  • при ССЗ ХС-ЛНП выше 4,1 ммоль/л после 6 месяцев на фоне максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой;
  • объективные доказательства прогрессирования атеросклероза на фоне более низких уровней ХС-ЛНП, рестенозы после реваскуляризации или противопоказании к реваскуляризации.

 

ЛП аферез рекомендуется взрослым при геСГХС:

  • с атеросклеротическим ССЗ в сочетании с высоким уровнем липопротеида(а) [Лп(а)] > 60 мг/дл, если не удается добиться уровня Лп(а) < 60 мг/дл, длительно 1 раз в 2 недели.
  • при отмене медикаментозной липидснижающей терапии в связи с беременностью при высоком риске СС осложнений.

 

3.5. Особенности лечения женщин репродуктивного возраста

Информировать больную СГХС об отсутствии противопоказаний для беременности или грудного вскармливания.

Пользоваться надежными методами контрацепции на фоне гиполипидемической терапии.

Отмена любой гиполипидемической терапии за 3 месяца до прекращения предохранения от беременности и не возобновлять до окончания грудного вскармливания.

При незапланированной беременности незамедлительно прекращается гиполипидемическая терапия и срочная консультация с лечащим врачом.

Беременной и кормящей с геСГХС и сопуствующим ССЗ или с гоСГХС проводится ЛП аферез.

 

3.6. Профилактика развития атеросклероза и его осложнений

Коррекция факторов риска атеросклероза.

Лечение АГ и СД у пациентов с СГХС.

Консультировать пациентов с СГХС и ожирением и/или инсулинорезистентностью по вопросам снижения массы тела и расширения аэробной физической активности.

Прием ацетилсалициловой кислоты пациентам с СГХС с ССЗ атеросклеротического генеза для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

4. Реабилитация

Консультирование пациентов по вопросам патогенеза, последствий СГХС для пациента и его семьи, методов лечения.

Кардиореабилитация после ИМ, ОНМК, реваскуляризации и пр.

Реабилитационные мероприятия проводить в соответствии с действующими рекомендациями.

Перед началом любой программы физических упражнений оценка кардиальной функции (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест).

Психосоциальное консультирование психолога или врача-психотерапевта.

 

5. Профилактика

5.1. Раннее выявление пациентов с СГХС

Мероприятий, направленные на раннее выявление СГХС:

  • активный скрининг взрослого и детского населения;
  • каскадный скрининг родственников пациента с СГХС.

 

5.2. Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение пациентов терапевтом/педиатром или кардиологом.

Не менее 2 консультаций кардиолога в год, при подборе или коррекции гиполипидемической терапии количество консультаций может быть увеличено.

Определение ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее после подбора терапии, 1 раз в год.

Для оценки переносимости гиполипидемической терапии оценивать уровень АЛТ 1 раз в год.

При мышечных симптомах на фоне гиполипидемической терапии оценка уровня КФК.

Ежегодное определение глюкозы и креатинина с расчетом СКФ.

ЭхоКГ при аортальном стенозе:

  • 1 раз в 5 лет при отсутствии или начальном,
  • 1 раз в год – при умеренном стенозе,
  • 1 раз в 6 мес. – при тяжелом стенозе.

 

1 раз в год всем взрослым без ИБС проводить оценку предтестовой вероятности ИБС.

Взрослым с СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных бляшках.

 

Детям с гетерозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • с 10 лет исходно при выявлении СГХС,
  • далее каждые 4 года при гиполипидемической терапии,
  • каждые 2 года без гиполипидемической терапии или выявлении атеросклероза при первом исследовании артерий.

 

Детям с гомозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

  • ежегодно,
  • при нестабильных атеросклеротических бляшках – 1 раз в 6 мес.

 

Курящим и при жалобах на перемежающуюся хромоту ежегодное определение лодыжечно-плечевого индекса, при ЛПИ <0,9 дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

  • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
  • 1 раз в год – при стенозе 50% и более,
  • 1 раз в 6 месяцев – при нестабильных АСБ.

 

Консультирование сердечно-сосудистого хирурга при показаниях.

Ежегодно обсуждать с женщинами детородного возраста риски гиполипидемической терапии для плода.

Надежная контрацепция.

 

Катаракта возрастная

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика

 

1.2 Этиология и патогенез

Факторы риска катаракты:

  • Применение аспирина,
  • Применение ингаляционных и назальных кортикостероидов
  • Сахарный диабет
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Курение

 

Факторы риска кортикальной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Миопия
  • Ожирение
  • Применение системных кортикостероидов
  • Воздействие УФ-лучей спектра В

 

Факторы риска ядерной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Артериальная гипертензия (β-блокаторы)
  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Факторы риска заднекапсулярной катаракты:

  • Применение ингаляционных кортикостероиды (после 49 лет)
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Ожирение
  • Травма глаза
  • Предшествующая витрэктомия
  • Пигментная дегенерация сетчатки
  • Местное и системное применение кортикостероидов

 

Факторы риска смешанной катаракты:

  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Преимущественно ФР выявлялись в обсервационных КИ и не могут достоверно доказать причинно-следственные связи.

 

1.3 Эпидемиология

Одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире.

Болеет каждый 6 старше 40 лет и подавляющая часть населения около 80 лет.

К 2020 году прогнозируется 2-кратное увеличение числа больных – до 40 млн.

Распространенность катаракты в РФ:

  • 36% – у городского населения
  • 63% – у сельского.

 

У женщин диагностируют в 2 раза чаще.

В 2015 году диагноз установлен 1 200 человек на 100 тысяч населения

В РФ общее число пациентов ~ 1 750 000.

Ежегодно 460 – 480 тысяч экстракций катаракты покрывают 1/3 – 1/4 потребности в хирургии.

 

1.5 Классификация

По причине возникновения:

  • возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные);
  • осложненные (при заболеваниях глаза);
  • лучевые;
  • токсические;
  • вызванные общими заболеваниями.

 

По локализации помутнений в веществе хрусталика:

  • передняя полярная;
  • задняя полярная;
  • веретенообразная;
  • слоистая (зонулярная);
  • ядерная;
  • кортикальная (корковая);
  • задняя субкапсулярная;
  • тотальная (полная).

 

По степени зрелости:

  • начальная;
  • незрелая;
  • зрелая;
  • перезрелая.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Затуманивание зрения с постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика.

Функциональные возможности и проблемы со зрением диагностируются по тестамконтрастной чувствительности, чувствительности к слепящим засветам и остроты зрения.

Новейшие технологии определяют аберрации высшего порядков, индуцированные катарактой и влияющие на остроту и качество зрения.

Постепенно пациент адаптируется к низкому зрению и может не замечать снижение зрительных функций и прогрессирования катаракты.

 

Первичное обследование:

  • определение этиологии по факторам риска;
  • полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поля зрения, внутриглазное давление, кератометрия, биометрия);
  • локализация, распространенность и степень очагов помутнения при мидриазе;
  • заболевания, способные снизить зрение или повлиять на прогрессирование катаракты, ход хирургического вмешательства, послеоперационный период, или конечный результат лечения;
  • определение показаний и противопоказаний к операции;
  • выбор оптимальной тактики лечения;
  • прогнозирование восстановления зрительных функций после операции.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка психофизического состояния пациента.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендована при наличии определенных заболеваний.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Комплексное обследование, ориентированное на диагностику и лечение.

Диагностика остроты зрения с текущей коррекцией вдаль.

Определение лучшей корригированной остроты зрения.

Наружный осмотр век, ресниц, слезо-отводящего аппарата, орбиты, положения и подвижности глазных яблок.

Измерение внутриглазного давления.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза.

Обследование хрусталика, макулы, периферии сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела с широким зрачком.

Биометрия:

  • лазерная оптическая интерферометрия по точности сравнима с оптической низко-когерентной рефлектометрией суперлюминесцентным диодом.
  • ультразвуковая биометрия применяется при невозможности оптической (зрелая катаракта и интенсивные помутнения вблизи задней капсулы хрусталика)

 

Кератометрия для расчёта силы ИОЛ с учётом последствий кераторефракционных вмешательств.

 

2.5 Иная диагностика

Дополнительное предоперационное обследование (не специфично для катаракты):

  • выявление причины;
  • определение тяжести расстройств зрительных функций;
  • вклад сопутствующих заболеваний глаз.

 

Вклад катаракты в снижение зрительных функций определяется при сопоставлении результата биомикроскопии со специфичными симптомами.

Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить снижение устойчивости к слепящим засветам, контрастной чувствительности.

При незначительной катаракте возможно увеличение оптических аберраций при исследовании волнового фронта.

Выраженные жалобы пожилых с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с лучшей коррекцией могут объяснятьсякомпенсацией природных положительных сферических аберраций роговицы природными отрицательными сферическими аберрациями хрусталика.

При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, что снижает контрастную чувствительность.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Хирургическое лечение оптически значимой катаракты.

Консультирование и, при необходимости, назначение очковой коррекции.

Лечение пищевыми добавками не рекомендуется ввиду отсутствия доказательств пользы.

Нет лекарственных средств, вылечивающих или замедляющих катаракту.

Коррекция некоторых факторов риска способна снизить риск и замедлить прогрессирование катаракты.

 

3.2 Хирургическое лечение

Замена помутневшего хрусталика на искусственный – единственный действенный способ лечения.

Наиболее распространена ультразвуковая факоэмульсификация.

 

Показания и противопоказания

Целесообразность операции базируется на величине утраты зрительных функций.

Нет универсальных методов исследований, увязывающих состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств.

Рекомендуется при снижении зрительных функций до ограничивающих трудоспособность и создающих дискомфорт в повседневной жизни.

Условный порог целесообразности операции – утрата центрального зрения до 0.5 с коррекцией.

 

Показания:

  • клинически значимая анизометропия;
  • помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
  • вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
  • другие сопутствующие заболевания глазного яблока (факогенный увеит, гетерохромный циклит Фукса и другие).

 

Относительные противопоказания:

  • острота зрения с коррекцией соответствует потребностям пациента;
  • не гарантирующая безопасности операции сопутствующая соматическая патология;
  • отсутствие условия для адекватного послеоперационного ухода и лечения.

 

Абсолютное противопоказание: невозможность улучшения зрительных функций.

 

Предоперационное медицинское обследование

При подборе ИОЛ рекомендовано пользоваться новым поколением формул теоретического расчета силы ИОЛ.

Экстракапсулярная экстракция

Рекомендована экстракапсулярная экстракция, чаще методом факоэмульсификации или лазерной экстракцией.

Факоэмульсификация (ФЭК) через малый разрез в сравнении с экстракапсулярной экстракцией (ЭЭК):

  • меньшее число осложнений;
  • лучшая острота зрения;
  • низкая частота вторичной катаракты в течение 1 года наблюдений.

 

Для роговичного разреза, передней капсулотомии и разламывания ядра рекомендуется фемтосекундный лазер.

 

Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты с широким доступом рекомендована в осложненных случаях:

  • твердое ядро;
  • слабость цинновых связок;
  • высокий риск декомпенсации роговицы.

 

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) -  при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда невозможно сохранение капсульного мешка.

Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

По завершении операции для профилактики острого эндофтальмита и неспецифического воспаления используются инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.

 

Послеоперационный период

Инстилляции антибиотиков по 1 капле 3-4 раза/день:

  • 7 дней при склеророговичном разреза;
  • 10-14 дней – при роговичном тоннельном разрезе.

 

Инстилляции кортикостероидов по 1 капле 3 раза/день 2-4 недели.

Инстилляции НПВП по 1 капле 4 раза/день 4-6 недель.

При неосложненном течении операции осмотр в 1 и 7 сутки, через 1 месяц.

Имплантация интраокулярной линзы

Для коррекции афакии при отсутствии противопоказаний.

Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок оптимальна в большинстве случаев.

Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка:

  • патология цинновых связок;
  • повреждения передней и задней капсулы хрусталика.

 

Имплантация ИОЛ в переднюю камеру или в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде.

Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально при отсутствии адекватной капсульной опоры.

 

Сочетание катаракты и глаукомы

Рекомендована только хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ.

Рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы.

Факоэмульсификация в комбинации с трабекулэктомией способствует нормализации ВГД и повышает лучшую корригированную остроту зрения (ЛКОЗ).

Оптика и рефракция

Рекомендованы асферические ИОЛ и сферические ИОЛ с положительными сферическими аберрациями.

Асферические ИОЛ в сравнении со сферическими также улучшают контрастную чувствительность.

Торические ИОЛ:

  • уменьшают зависимость от очковой коррекции при роговичном астигматизме;
  • лучше неторических монофокальных ИОЛ;
  • лучше предсказуема стабильность рефракции по сравнению с инцизионной кератотомией при астигматизме.

 

Для коррекции пресбиопии и уменьшения зависимости от очковой коррекции рекомендуется моновидение и имплантация ИОЛ.

Моновидение – один глаз корригируется на зрение вдаль, а другой – на среднее расстояние или зрение вблизи.

Для коррекции пресбиопии применяют мультифокальные (рефракционные и дифракционные) и аккомодирующие ИОЛ.

Мультифокальных ИОЛ эффективны для коррекции вблизи, не различается не корригированная острота зрения вдаль мультифокальными и монофокальными ИОЛ.

Оптические недостатки мультифокальных ИОЛ:

  • снижение контрастной чувствительности;
  • гало-эффект вокруг источника света;
  • ослепление;
  • симптоматическое снижение качества зрения вдаль при амблиопии, аномалии роговицы, диска зрительного нерва, макулярной области.

 

Для коррекции пресбиопии рекомендованы аккомодационные ИОЛ, имитирующие естественную аккомодацию, без потери контрастной чувствительности.

 

Выписка из хирургического стационара

Критерии для выписки пациента домой после амбулаторной хирургии:

  • Стабильность основных жизненно важных показателей.
  • Нормализация психического состояния.
  • Контроль тошноты и рвоты.
  • Минимальный болевой синдром или его отсутствие.
  • Сопровождение пациента при необходимости.
  • Даны письменные рекомендации по послеоперационному режиму.
  • Назначены последующие осмотры.

 

Длительное наблюдение:

  • необходимость квалифицированного медицинского наблюдения;
  • психическое истощение/заболевание;
  • необходимость постороннего ухода;
  • операция на единственном глазу.

 

Осложнения хирургии катаракты – менее 4.5%:

  • повреждение задней капсулы, передняя витрэктомия или их комбинация 3.5%;
  • вторичная катаракта 4.2%;
  • кистоидный отек макулы 3.3%;
  • остатки хрусталиковых масс 1.7%.

 

Потенциально опасны для зрения:

  • инфекционный эндофтальмит;
  • токсический синдром переднего отрезка глаза;
  • интраоперативное супрахориоидальное кровотечение;
  • кистоидный отек макулы;
  • отслойка сетчатки;
  • персистирующий отек роговицы;
  • дислокация ИОЛ.

 

Послеоперационное лечение

Не существует стандарта режима местной терапии.

Осложнения послеоперационного лечения:

  • повышение ВГД при использовании кортикостероидов;
  • аллергические реакции на антибиотик;
  • редко дефекты эпителия, стромальные изъязвления и расплавление роговицы от НПВП.

 

При каждом послеоперационном осмотре:

  • сбор промежуточного анамнеза;
  • определение зрительных функций (проверка остроты зрения и рефрактометрия по показаниям);
  • измерение ВГД;
  • биомикроскопия глаза;
  • консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;
  • определение дальнейшей тактики ведения.

 

При недостаточном улучшении зрительных функций – проведение дополнительной диагностики.

 

Помутнения задней капсулы хрусталика

Помутнение задней капсулы развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты в любом исполнении и причина постепенного снижения зрительных функций.

Сроки и частота развития вторичной катаракты вариабельны.

Эффективный метод устранения помутнения задней капсулы – Nd: YAG лазерная капсулотомия, частота выполнения 3% – 53% в течении 3 лет.

 

4. Реабилитация

Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) при необходимости.

Диплоптическое лечение при расстройствах бинокулярного взаимодействия.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики не разработано.

Не доказана польза инстилляций комплексов микроэлементов и антиоксидантов.

Разумные меры предосторожности;

  • прекращение курения,
  • ношение шляп с широкими полями,
  • солнечные очки с UV-фильтром.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Хирургия катаракты:

  • у беременных выполняется крайне редко и без специфических осложнений;
  • не ранее 9 месяцев после инфаркта, за 3 дня до операции отказ от меняющих реалогические свойства крови препаратов, с восстановлением приёма на второй день;
  • не ранее 9-12 месяцев после ОНМК с разрешения невропатолога;
  • при наличии кардиостимулятора исключается диатермо- и радиочастотная коагуляция;
  • изоляция ВИЧ-пациента, средства индивидуальной защиты персонала, специальная подготовка и послеоперационное ведение.

 

 

Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

 

1.2 Этиология и патогенез

Hallux rigidus – результат последовательных биомеханических и динамических нарушений:

  • чрезмерная пронации в подтаранном суставе
  • утрата опоры на кубовидную кость сухожилия малоберцовой мышцы
  • гипермобильность 1 луча с последующим его тыльным сгибанием
  • упор основания основной фаланги 1 пальца в головку 1 плюсневой кости.
  • повторяющиеся травмы с формированием костно-хрящевого дефекта
  • образование новой костной ткани
  • формирование тыльного остеофита на головке 1 плюсневой кости
  • ограничение тыльного сгибания 1 пальца стопы.

 

Hallux rigidus может быть осложнением хирургического вмешательства на 1 плюснефаланговом суставе.

 

1.3 Эпидемиология

Hallux rigidus второе по частоте после вальгусного отклонения 1 пальца стопы.

В 80% двустороннее поражение.

В 98% аналогичное заболевание у прямых родственников.

Женщины 62%.

Ограничение амплитуды движений основной фаланги 1 пальца стопы в 1 плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости до 25° – 30° при норме 55° – 65°.

 

 

1.5 Классификация

Рентгенологическая классификация (Hattrup и Johnson, 1988 год):

I стадия – незначительное сужение суставной щели, без остеофитов

II стадия – серьёзное сужение суставной щели, остеофиты на головке 1 плюсневой кости и основной фаланге, субхондральные кисты и зоны склероза.

III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез и клиническое обследование в 95% позволяют поставить диагноз при первом визите пациента.

При разговоре оцениваются:

  • симптомы болезни и их прогрессирование,
  • влияющие на развитие местных признаков общие факторы организма,
  • тип боли, её локализация и длительность,
  • неврологические расстройства,
  • сложности при выборе обуви,
  • ограничение физических нагрузок.

 

Основные жалобы:

  • боль в 1 плюснефаланговом суставе,
  • связь боли с нагрузкой,
  • сочетание с отёком 1 плюснефалангового сустава,
  • покраснение вокруг сустава.

 

Заболевание чаще в среднем и старшем возрасте.

Ограничение тыльного сгибания при пассивном и активном исследовании.

Часто видны костные остеофиты.

 

2.2 Физикальное обследование

Определяют:

  • Вальгусное отклонение 1 пальца стопы
  • Движения в 1 плюснефаланговом суставе
  • Эластичность стоп
  • Гипермобильность 1 луча
  • Состояние сосудистого русла
  • Степень выраженности болевого синдрома.

 

Проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике.

Дополнительные клинические симптомы:

  • компенсаторные болезненные кератозы под межфаланговым суставом 1 пальца стопы,
  • метатарзалгия под головками малых плюсневых костей как следствие гипермобильности первого луча.

 

Исследование сосудов – определение пульсации:

  • тыльной артерии стопы,
  • задней большеберцовой артерии,
  • подколенной артерии.

 

Сравнение волосяного покрова, температуры, цвета стоп с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.

 

Неврологическое исследование:

  • сравнение тактильной чувствительности на обеих стопах и голенях,
  • сравнение тонуса мышц обеих нижних конечностей.

 

Дерматологическое исследование:

  • наличие повреждений или изъязвлений кожи,
  • сравнение эластичности и тургора кожи на обеих нижних конечностях,
  • размер, локализация, плотность и болезненность гиперкератозов.

 

Оценка 1 луча стопы:

  • наличие бурсита,
  • остеофиты,
  • точная локализация болезненности и ее распространённость,
  • движения в 1 плюснефаланговом суставе,
  • боковая стабильность в 1 плюснефаланговом суставе,
  • определение гипермобильности 1 плюснеклиновидного сустава.

 

2.3 Лабораторная диагностика

  • ЭКГ
  • Клинические анализы крови и мочи
  • БАК: общий белок, общий билирубин, креатинин, СРБ, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, холестерин
  • Коагулограмма
  • Консультации специалистов при необходимости.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография стоп в двух проекциях при расстоянии от R’-трубки 1 метр, под углом 15°

При ранней стадии:

  • остеофит на головке 1 плюсневой кости,
  • гипермобильность 1 луча проявляется тыльным сгибанием,
  • при пронации стопы на боковой проекции уменьшается угол наклона пяточной кости и увеличивается угол наклона таранной кости,
  • возможно неравномерное сужение суставной щели 1 плюснефалангового сустава.

 

При поздней стадии:

  • остеофиты на всех поверхностях головки 1 плюсневой кости,
  • остеофиты на основной фаланге,
  • суставная щель часто не прослеживается.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Индивидуальные ортопедические стельки
  • Тейпирование
  • Ортезы
  • Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
  • НПВС при болях
  • Массаж

 

Все методики купируют симптомы, не устраняя патогенетических причин.

Консервативное лечение при обострении уменьшает острые воспалительные явления.

Пероральные НПВС в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапией оказывают положительный эффект.

Отдых помогает облегчить острый период.

Полезны физические упражнения для укрепления 1 луча.

Пациенты, не реагирующие на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.

 

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано выполнять следующие хирургические вмешательства:

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, при I-II стадиях артроза:

  • Кесселя-Бонни – клиновидная остеотомия основной фаланги;
  • Уотермана – клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу на уровне дистального метаэпифиза 1 плюсневой кости;
  • Лапидуса – при гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе;
  • Хейлэктомия – удаление медиального, латерального и дорсального остеофитов головки 1 плюсневой кости;
  • Укорачивающая остеотомия 1 плюсневой кости;

 

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, на II-III стадиях артроза:

  • Резекционная артропластика (операция Келлера-Брандеса) с удалением до 2/3 основной фаланги, выполняется у пожилых с низкими запросами на физическую активность;
  • Артродез 1 плюснефлангового сустава – «золотой стандарт»;
  • Эндопротезирование 1 плюснефлангового сустава у лиц среднего возраста, не имеющих высокую степень физической активности.

 

4. Реабилитация

  • Ношение ортопедической обуви
  • Специальное бинтование
  • Выполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового сустава

 

Через 2 месяца после операции - рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обычной мягкой обуви с разгружающими ортопедическими стельками.

Переход на обычную обувь зависит степени отёка стопы.

Для профилактики ригидности 1 плюснефалангового сустава после капсулосохраняющих операций необходима ежедневная разработка объёмов движений в суставе.

Чёткое выполнение всех упражнений в максимально короткие сроки позволяет вернуться к привычным нагрузкам, улучшить качество жизни – без боли и дискомфорта.

Все упражнения направлены на укрепление мышц стопы и голени.

Процесс восстановления напрямую зависит от упорства и желания пациента.

 

Цель реабилитации:

  • Предотвращение ригидности плюснефалангового сустава.
  • Ускорение процесса восстановления всех функций оперированной конечности.
  • Предотвращение образования болезненных спаек и рубцов.
  • Укрепление мышечного корсета стопы и голеностопного сустава

 

Длительность восстановительного периода от 4 до 6 недель после операции.

ЛФК:

  • Упражнения необходимо выполнять ежедневно.
  • Начинать упражнения после снятия швов.
  • Выполнение упражнений начинается с разогрева стопы тёплой солевой ванной и самомассажем.
  • При выполнении упражнений не должно быть боли.
  • При болевом синдроме – консультация врача о правильности выполнения комплекса.
  • Невыполнение рекомендаций может привести к повторной деформации стопы.
  • После операций на стопах упражнения — самая важная составляющая восстановления.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Занятия ЛФК.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

  • Курение;
  • Наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный ответ;
  • Несоблюдение предписанного режима;
  • Переохлаждение;
  • Перегревание;
  • Наличие других ортопедических заболеваний, влияющих на биомеханику нижней конечности;
  • Наличие системного или локального остеопороза;
  • Присоединения инфекционных осложнений.