Катаракта возрастная

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Катаракта – частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика

 

1.2 Этиология и патогенез

Факторы риска катаракты:

  • Применение аспирина,
  • Применение ингаляционных и назальных кортикостероидов
  • Сахарный диабет
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Курение

 

Факторы риска кортикальной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Миопия
  • Ожирение
  • Применение системных кортикостероидов
  • Воздействие УФ-лучей спектра В

 

Факторы риска ядерной катаракты:

  • Сахарный диабет
  • Наследственность
  • Артериальная гипертензия (β-блокаторы)
  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Факторы риска заднекапсулярной катаракты:

  • Применение ингаляционных кортикостероиды (после 49 лет)
  • Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы)
  • Ожирение
  • Травма глаза
  • Предшествующая витрэктомия
  • Пигментная дегенерация сетчатки
  • Местное и системное применение кортикостероидов

 

Факторы риска смешанной катаракты:

  • Предшествующая витрэктомия
  • Воздействие УФ-лучей спектра В
  • Курение

 

Преимущественно ФР выявлялись в обсервационных КИ и не могут достоверно доказать причинно-следственные связи.

 

1.3 Эпидемиология

Одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире.

Болеет каждый 6 старше 40 лет и подавляющая часть населения около 80 лет.

К 2020 году прогнозируется 2-кратное увеличение числа больных – до 40 млн.

Распространенность катаракты в РФ:

  • 36% – у городского населения
  • 63% – у сельского.

 

У женщин диагностируют в 2 раза чаще.

В 2015 году диагноз установлен 1 200 человек на 100 тысяч населения

В РФ общее число пациентов ~ 1 750 000.

Ежегодно 460 – 480 тысяч экстракций катаракты покрывают 1/3 – 1/4 потребности в хирургии.

 

1.5 Классификация

По причине возникновения:

  • возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные);
  • осложненные (при заболеваниях глаза);
  • лучевые;
  • токсические;
  • вызванные общими заболеваниями.

 

По локализации помутнений в веществе хрусталика:

  • передняя полярная;
  • задняя полярная;
  • веретенообразная;
  • слоистая (зонулярная);
  • ядерная;
  • кортикальная (корковая);
  • задняя субкапсулярная;
  • тотальная (полная).

 

По степени зрелости:

  • начальная;
  • незрелая;
  • зрелая;
  • перезрелая.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Затуманивание зрения с постепенным его снижением – характерные симптомы помутнения хрусталика.

Функциональные возможности и проблемы со зрением диагностируются по тестамконтрастной чувствительности, чувствительности к слепящим засветам и остроты зрения.

Новейшие технологии определяют аберрации высшего порядков, индуцированные катарактой и влияющие на остроту и качество зрения.

Постепенно пациент адаптируется к низкому зрению и может не замечать снижение зрительных функций и прогрессирования катаракты.

 

Первичное обследование:

  • определение этиологии по факторам риска;
  • полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поля зрения, внутриглазное давление, кератометрия, биометрия);
  • локализация, распространенность и степень очагов помутнения при мидриазе;
  • заболевания, способные снизить зрение или повлиять на прогрессирование катаракты, ход хирургического вмешательства, послеоперационный период, или конечный результат лечения;
  • определение показаний и противопоказаний к операции;
  • выбор оптимальной тактики лечения;
  • прогнозирование восстановления зрительных функций после операции.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка психофизического состояния пациента.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендована при наличии определенных заболеваний.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Комплексное обследование, ориентированное на диагностику и лечение.

Диагностика остроты зрения с текущей коррекцией вдаль.

Определение лучшей корригированной остроты зрения.

Наружный осмотр век, ресниц, слезо-отводящего аппарата, орбиты, положения и подвижности глазных яблок.

Измерение внутриглазного давления.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза.

Обследование хрусталика, макулы, периферии сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела с широким зрачком.

Биометрия:

  • лазерная оптическая интерферометрия по точности сравнима с оптической низко-когерентной рефлектометрией суперлюминесцентным диодом.
  • ультразвуковая биометрия применяется при невозможности оптической (зрелая катаракта и интенсивные помутнения вблизи задней капсулы хрусталика)

 

Кератометрия для расчёта силы ИОЛ с учётом последствий кераторефракционных вмешательств.

 

2.5 Иная диагностика

Дополнительное предоперационное обследование (не специфично для катаракты):

  • выявление причины;
  • определение тяжести расстройств зрительных функций;
  • вклад сопутствующих заболеваний глаз.

 

Вклад катаракты в снижение зрительных функций определяется при сопоставлении результата биомикроскопии со специфичными симптомами.

Определение только остроты зрения не позволяет количественно оценить снижение устойчивости к слепящим засветам, контрастной чувствительности.

При незначительной катаракте возможно увеличение оптических аберраций при исследовании волнового фронта.

Выраженные жалобы пожилых с незначительными помутнениями хрусталика и относительно высокой остротой зрения с лучшей коррекцией могут объяснятьсякомпенсацией природных положительных сферических аберраций роговицы природными отрицательными сферическими аберрациями хрусталика.

При катаракте аберрации хрусталика меняются на положительные, что снижает контрастную чувствительность.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Хирургическое лечение оптически значимой катаракты.

Консультирование и, при необходимости, назначение очковой коррекции.

Лечение пищевыми добавками не рекомендуется ввиду отсутствия доказательств пользы.

Нет лекарственных средств, вылечивающих или замедляющих катаракту.

Коррекция некоторых факторов риска способна снизить риск и замедлить прогрессирование катаракты.

 

3.2 Хирургическое лечение

Замена помутневшего хрусталика на искусственный – единственный действенный способ лечения.

Наиболее распространена ультразвуковая факоэмульсификация.

 

Показания и противопоказания

Целесообразность операции базируется на величине утраты зрительных функций.

Нет универсальных методов исследований, увязывающих состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств.

Рекомендуется при снижении зрительных функций до ограничивающих трудоспособность и создающих дискомфорт в повседневной жизни.

Условный порог целесообразности операции – утрата центрального зрения до 0.5 с коррекцией.

 

Показания:

  • клинически значимая анизометропия;
  • помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;
  • вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);
  • другие сопутствующие заболевания глазного яблока (факогенный увеит, гетерохромный циклит Фукса и другие).

 

Относительные противопоказания:

  • острота зрения с коррекцией соответствует потребностям пациента;
  • не гарантирующая безопасности операции сопутствующая соматическая патология;
  • отсутствие условия для адекватного послеоперационного ухода и лечения.

 

Абсолютное противопоказание: невозможность улучшения зрительных функций.

 

Предоперационное медицинское обследование

При подборе ИОЛ рекомендовано пользоваться новым поколением формул теоретического расчета силы ИОЛ.

Экстракапсулярная экстракция

Рекомендована экстракапсулярная экстракция, чаще методом факоэмульсификации или лазерной экстракцией.

Факоэмульсификация (ФЭК) через малый разрез в сравнении с экстракапсулярной экстракцией (ЭЭК):

  • меньшее число осложнений;
  • лучшая острота зрения;
  • низкая частота вторичной катаракты в течение 1 года наблюдений.

 

Для роговичного разреза, передней капсулотомии и разламывания ядра рекомендуется фемтосекундный лазер.

 

Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты с широким доступом рекомендована в осложненных случаях:

  • твердое ядро;
  • слабость цинновых связок;
  • высокий риск декомпенсации роговицы.

 

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) -  при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда невозможно сохранение капсульного мешка.

Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

По завершении операции для профилактики острого эндофтальмита и неспецифического воспаления используются инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.

 

Послеоперационный период

Инстилляции антибиотиков по 1 капле 3-4 раза/день:

  • 7 дней при склеророговичном разреза;
  • 10-14 дней – при роговичном тоннельном разрезе.

 

Инстилляции кортикостероидов по 1 капле 3 раза/день 2-4 недели.

Инстилляции НПВП по 1 капле 4 раза/день 4-6 недель.

При неосложненном течении операции осмотр в 1 и 7 сутки, через 1 месяц.

Имплантация интраокулярной линзы

Для коррекции афакии при отсутствии противопоказаний.

Имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок оптимальна в большинстве случаев.

Фиксация ИОЛ вне капсульного мешка:

  • патология цинновых связок;
  • повреждения передней и задней капсулы хрусталика.

 

Имплантация ИОЛ в переднюю камеру или в заднюю камеру с фиксацией в цилиарной борозде.

Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально при отсутствии адекватной капсульной опоры.

 

Сочетание катаракты и глаукомы

Рекомендована только хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ.

Рекомендована комбинированная одномоментная хирургия катаракты и глаукомы.

Факоэмульсификация в комбинации с трабекулэктомией способствует нормализации ВГД и повышает лучшую корригированную остроту зрения (ЛКОЗ).

Оптика и рефракция

Рекомендованы асферические ИОЛ и сферические ИОЛ с положительными сферическими аберрациями.

Асферические ИОЛ в сравнении со сферическими также улучшают контрастную чувствительность.

Торические ИОЛ:

  • уменьшают зависимость от очковой коррекции при роговичном астигматизме;
  • лучше неторических монофокальных ИОЛ;
  • лучше предсказуема стабильность рефракции по сравнению с инцизионной кератотомией при астигматизме.

 

Для коррекции пресбиопии и уменьшения зависимости от очковой коррекции рекомендуется моновидение и имплантация ИОЛ.

Моновидение – один глаз корригируется на зрение вдаль, а другой – на среднее расстояние или зрение вблизи.

Для коррекции пресбиопии применяют мультифокальные (рефракционные и дифракционные) и аккомодирующие ИОЛ.

Мультифокальных ИОЛ эффективны для коррекции вблизи, не различается не корригированная острота зрения вдаль мультифокальными и монофокальными ИОЛ.

Оптические недостатки мультифокальных ИОЛ:

  • снижение контрастной чувствительности;
  • гало-эффект вокруг источника света;
  • ослепление;
  • симптоматическое снижение качества зрения вдаль при амблиопии, аномалии роговицы, диска зрительного нерва, макулярной области.

 

Для коррекции пресбиопии рекомендованы аккомодационные ИОЛ, имитирующие естественную аккомодацию, без потери контрастной чувствительности.

 

Выписка из хирургического стационара

Критерии для выписки пациента домой после амбулаторной хирургии:

  • Стабильность основных жизненно важных показателей.
  • Нормализация психического состояния.
  • Контроль тошноты и рвоты.
  • Минимальный болевой синдром или его отсутствие.
  • Сопровождение пациента при необходимости.
  • Даны письменные рекомендации по послеоперационному режиму.
  • Назначены последующие осмотры.

 

Длительное наблюдение:

  • необходимость квалифицированного медицинского наблюдения;
  • психическое истощение/заболевание;
  • необходимость постороннего ухода;
  • операция на единственном глазу.

 

Осложнения хирургии катаракты – менее 4.5%:

  • повреждение задней капсулы, передняя витрэктомия или их комбинация 3.5%;
  • вторичная катаракта 4.2%;
  • кистоидный отек макулы 3.3%;
  • остатки хрусталиковых масс 1.7%.

 

Потенциально опасны для зрения:

  • инфекционный эндофтальмит;
  • токсический синдром переднего отрезка глаза;
  • интраоперативное супрахориоидальное кровотечение;
  • кистоидный отек макулы;
  • отслойка сетчатки;
  • персистирующий отек роговицы;
  • дислокация ИОЛ.

 

Послеоперационное лечение

Не существует стандарта режима местной терапии.

Осложнения послеоперационного лечения:

  • повышение ВГД при использовании кортикостероидов;
  • аллергические реакции на антибиотик;
  • редко дефекты эпителия, стромальные изъязвления и расплавление роговицы от НПВП.

 

При каждом послеоперационном осмотре:

  • сбор промежуточного анамнеза;
  • определение зрительных функций (проверка остроты зрения и рефрактометрия по показаниям);
  • измерение ВГД;
  • биомикроскопия глаза;
  • консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица;
  • определение дальнейшей тактики ведения.

 

При недостаточном улучшении зрительных функций – проведение дополнительной диагностики.

 

Помутнения задней капсулы хрусталика

Помутнение задней капсулы развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты в любом исполнении и причина постепенного снижения зрительных функций.

Сроки и частота развития вторичной катаракты вариабельны.

Эффективный метод устранения помутнения задней капсулы – Nd: YAG лазерная капсулотомия, частота выполнения 3% – 53% в течении 3 лет.

 

4. Реабилитация

Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) при необходимости.

Диплоптическое лечение при расстройствах бинокулярного взаимодействия.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики не разработано.

Не доказана польза инстилляций комплексов микроэлементов и антиоксидантов.

Разумные меры предосторожности;

  • прекращение курения,
  • ношение шляп с широкими полями,
  • солнечные очки с UV-фильтром.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Хирургия катаракты:

  • у беременных выполняется крайне редко и без специфических осложнений;
  • не ранее 9 месяцев после инфаркта, за 3 дня до операции отказ от меняющих реалогические свойства крови препаратов, с восстановлением приёма на второй день;
  • не ранее 9-12 месяцев после ОНМК с разрешения невропатолога;
  • при наличии кардиостимулятора исключается диатермо- и радиочастотная коагуляция;
  • изоляция ВИЧ-пациента, средства индивидуальной защиты персонала, специальная подготовка и послеоперационное ведение.

 

 

Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

Автор: Леонид  :  Рубрика: Антивозрастная медицина.

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

 

1.2 Этиология и патогенез

Hallux rigidus – результат последовательных биомеханических и динамических нарушений:

  • чрезмерная пронации в подтаранном суставе
  • утрата опоры на кубовидную кость сухожилия малоберцовой мышцы
  • гипермобильность 1 луча с последующим его тыльным сгибанием
  • упор основания основной фаланги 1 пальца в головку 1 плюсневой кости.
  • повторяющиеся травмы с формированием костно-хрящевого дефекта
  • образование новой костной ткани
  • формирование тыльного остеофита на головке 1 плюсневой кости
  • ограничение тыльного сгибания 1 пальца стопы.

 

Hallux rigidus может быть осложнением хирургического вмешательства на 1 плюснефаланговом суставе.

 

1.3 Эпидемиология

Hallux rigidus второе по частоте после вальгусного отклонения 1 пальца стопы.

В 80% двустороннее поражение.

В 98% аналогичное заболевание у прямых родственников.

Женщины 62%.

Ограничение амплитуды движений основной фаланги 1 пальца стопы в 1 плюснефаланговом суставе в сагиттальной плоскости до 25° – 30° при норме 55° – 65°.

 

 

1.5 Классификация

Рентгенологическая классификация (Hattrup и Johnson, 1988 год):

I стадия – незначительное сужение суставной щели, без остеофитов

II стадия – серьёзное сужение суставной щели, остеофиты на головке 1 плюсневой кости и основной фаланге, субхондральные кисты и зоны склероза.

III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез и клиническое обследование в 95% позволяют поставить диагноз при первом визите пациента.

При разговоре оцениваются:

  • симптомы болезни и их прогрессирование,
  • влияющие на развитие местных признаков общие факторы организма,
  • тип боли, её локализация и длительность,
  • неврологические расстройства,
  • сложности при выборе обуви,
  • ограничение физических нагрузок.

 

Основные жалобы:

  • боль в 1 плюснефаланговом суставе,
  • связь боли с нагрузкой,
  • сочетание с отёком 1 плюснефалангового сустава,
  • покраснение вокруг сустава.

 

Заболевание чаще в среднем и старшем возрасте.

Ограничение тыльного сгибания при пассивном и активном исследовании.

Часто видны костные остеофиты.

 

2.2 Физикальное обследование

Определяют:

  • Вальгусное отклонение 1 пальца стопы
  • Движения в 1 плюснефаланговом суставе
  • Эластичность стоп
  • Гипермобильность 1 луча
  • Состояние сосудистого русла
  • Степень выраженности болевого синдрома.

 

Проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике.

Дополнительные клинические симптомы:

  • компенсаторные болезненные кератозы под межфаланговым суставом 1 пальца стопы,
  • метатарзалгия под головками малых плюсневых костей как следствие гипермобильности первого луча.

 

Исследование сосудов – определение пульсации:

  • тыльной артерии стопы,
  • задней большеберцовой артерии,
  • подколенной артерии.

 

Сравнение волосяного покрова, температуры, цвета стоп с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.

 

Неврологическое исследование:

  • сравнение тактильной чувствительности на обеих стопах и голенях,
  • сравнение тонуса мышц обеих нижних конечностей.

 

Дерматологическое исследование:

  • наличие повреждений или изъязвлений кожи,
  • сравнение эластичности и тургора кожи на обеих нижних конечностях,
  • размер, локализация, плотность и болезненность гиперкератозов.

 

Оценка 1 луча стопы:

  • наличие бурсита,
  • остеофиты,
  • точная локализация болезненности и ее распространённость,
  • движения в 1 плюснефаланговом суставе,
  • боковая стабильность в 1 плюснефаланговом суставе,
  • определение гипермобильности 1 плюснеклиновидного сустава.

 

2.3 Лабораторная диагностика

  • ЭКГ
  • Клинические анализы крови и мочи
  • БАК: общий белок, общий билирубин, креатинин, СРБ, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, холестерин
  • Коагулограмма
  • Консультации специалистов при необходимости.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография стоп в двух проекциях при расстоянии от R’-трубки 1 метр, под углом 15°

При ранней стадии:

  • остеофит на головке 1 плюсневой кости,
  • гипермобильность 1 луча проявляется тыльным сгибанием,
  • при пронации стопы на боковой проекции уменьшается угол наклона пяточной кости и увеличивается угол наклона таранной кости,
  • возможно неравномерное сужение суставной щели 1 плюснефалангового сустава.

 

При поздней стадии:

  • остеофиты на всех поверхностях головки 1 плюсневой кости,
  • остеофиты на основной фаланге,
  • суставная щель часто не прослеживается.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Индивидуальные ортопедические стельки
  • Тейпирование
  • Ортезы
  • Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
  • НПВС при болях
  • Массаж

 

Все методики купируют симптомы, не устраняя патогенетических причин.

Консервативное лечение при обострении уменьшает острые воспалительные явления.

Пероральные НПВС в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапией оказывают положительный эффект.

Отдых помогает облегчить острый период.

Полезны физические упражнения для укрепления 1 луча.

Пациенты, не реагирующие на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.

 

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано выполнять следующие хирургические вмешательства:

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, при I-II стадиях артроза:

  • Кесселя-Бонни – клиновидная остеотомия основной фаланги;
  • Уотермана – клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу на уровне дистального метаэпифиза 1 плюсневой кости;
  • Лапидуса – при гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе;
  • Хейлэктомия – удаление медиального, латерального и дорсального остеофитов головки 1 плюсневой кости;
  • Укорачивающая остеотомия 1 плюсневой кости;

 

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав, на II-III стадиях артроза:

  • Резекционная артропластика (операция Келлера-Брандеса) с удалением до 2/3 основной фаланги, выполняется у пожилых с низкими запросами на физическую активность;
  • Артродез 1 плюснефлангового сустава – «золотой стандарт»;
  • Эндопротезирование 1 плюснефлангового сустава у лиц среднего возраста, не имеющих высокую степень физической активности.

 

4. Реабилитация

  • Ношение ортопедической обуви
  • Специальное бинтование
  • Выполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового сустава

 

Через 2 месяца после операции - рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обычной мягкой обуви с разгружающими ортопедическими стельками.

Переход на обычную обувь зависит степени отёка стопы.

Для профилактики ригидности 1 плюснефалангового сустава после капсулосохраняющих операций необходима ежедневная разработка объёмов движений в суставе.

Чёткое выполнение всех упражнений в максимально короткие сроки позволяет вернуться к привычным нагрузкам, улучшить качество жизни – без боли и дискомфорта.

Все упражнения направлены на укрепление мышц стопы и голени.

Процесс восстановления напрямую зависит от упорства и желания пациента.

 

Цель реабилитации:

  • Предотвращение ригидности плюснефалангового сустава.
  • Ускорение процесса восстановления всех функций оперированной конечности.
  • Предотвращение образования болезненных спаек и рубцов.
  • Укрепление мышечного корсета стопы и голеностопного сустава

 

Длительность восстановительного периода от 4 до 6 недель после операции.

ЛФК:

  • Упражнения необходимо выполнять ежедневно.
  • Начинать упражнения после снятия швов.
  • Выполнение упражнений начинается с разогрева стопы тёплой солевой ванной и самомассажем.
  • При выполнении упражнений не должно быть боли.
  • При болевом синдроме – консультация врача о правильности выполнения комплекса.
  • Невыполнение рекомендаций может привести к повторной деформации стопы.
  • После операций на стопах упражнения — самая важная составляющая восстановления.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий не разработано.

Ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Занятия ЛФК.

 

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

  • Курение;
  • Наличие хронических заболеваний, снижающих иммунный ответ;
  • Несоблюдение предписанного режима;
  • Переохлаждение;
  • Перегревание;
  • Наличие других ортопедических заболеваний, влияющих на биомеханику нижней конечности;
  • Наличие системного или локального остеопороза;
  • Присоединения инфекционных осложнений.

 

 

Хламидийная инфекция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

 

Формы хламидии:

  • элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
  • ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

 

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

  • адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей – около 7-10 часов;
  • реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) – 6-8 часов;
  • локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке – около 18-24 часов;
  • процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина – до 36-42 часов;
  • новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

 

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

  • взрослые – любые формы половых контактов с больным;
  • дети – перинатальным путём и при половом контакте;
  • в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

 

1.3 Эпидемиология

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

  • от 0 до 14 лет – 0.5
  • 15-17 лет – 44.7
  • старше 18 лет – 49.7

 

1.6 Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • диспареуния;
  • зуд, жжение, дизурия;
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

 

Объективные признаки:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • дизурия;
  • дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
  • диспареуния;
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

 

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

 

Хламидийная инфекция аноректальной области

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
  • локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

 

Хламидийный фарингит

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

Объективные симптомы:

  • чувство сухости в ротоглотке;
  • боль, усиливающаяся при глотании;
  • гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

 

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

  • незначительная болезненность пораженного глаза;
  • сухость и покраснение конъюнктивы;
  • светобоязнь;
  • гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
  • скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

 

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Проявления заболевания у женщин

Субъективные симптомы:

  • незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
  • симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
  • усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
  • схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
  • нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
  • пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

 

Объективные симптомы:

  • вестибулит;
  • формирование абсцесса вестибулярной железы;
  • сальпингоофорит;
  • незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
  • эндометрит;
  • плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

 

Проявления заболевания у мужчин

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
  • боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
  • распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
  • боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

 

Объективные симптомы:

  • эпидидимоорхит;
  • простатит, сопутствующий уретриту.

 

Хламидийное поражение парауретральных желез

Субъективные симптомы:

  • зуд, жжение, дизурия;
  • cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • диспареуния;
  • болезненность наружного отверстия уретры.

 

Объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
  • плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

 

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

 

Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

  • коленный,
  • голеностопный,
  • плюснефаланговые,
  • пальцев стоп,
  • тазобедренный,
  • плечевой,
  • локтевой и другие.

Чаще моноартрит.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев – рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

 

Диссеминированная хламидийная инфекция

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

 

 

2.3 Лабораторная диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

  • воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
  • половые партнеры предгравидарно;
  • беременность;
  • плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
  • перинатальные потери и анамнез бесплодия;
  • половые партнёры больных ИППП;
  • перенесшие сексуальное насилие.

 

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Не рекомендуются:

  • метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
  • прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
  • микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
  • биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

 

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

  • для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяцпосле завершения приёма препаратов;
  • из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях – через 15-20 минут;
  • из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

 

 

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • воспалительные процессы органов малого таза;
  • больные хламидийной инфекцией беременные.

 

Консультация уролога:

  • диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
  • длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
  • длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

 

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

  • выявление изменений в других органах и системах;
  • определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

 

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

  • препарат выбора – доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
  • альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

 

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

  • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
  • азитромицин 1,0 г однократно.

 

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

  • джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
  • азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

 

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 кг веса – по схемам взрослых.

Не рекомендуются:

  • системная энзимотерапия;
  • иммуномодулирующая терапия;
  • местные антисептические препараты.

 

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

 

 

 

5. Профилактика

5.1 Профилактика

  • исключение случайных половых контактов;
  • использование средств барьерной контрацепции;
  • обследование и лечение половых партнёров.

 

5.2. Диспансерное наблюдение

Излечение хламидийной инфекции определяется:

  • по амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
  • по амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) через месяц после окончания лечения.

 

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

 

1.2 Этиология и патогенез 

Факторы риска ЭД:

  • возраст;
  • депрессия;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • употребление наркотических средств;
  • алкоголизм;
  • авитаминоз;
  • гиперлипидемия и метаболический синдром;
  • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

 

Причинные факторы ЭД

Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

Органические:

  • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
  • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
  • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
  • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

 

Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

 

1.3 Эпидемиология

В 40 –70 лет развивается у 52%:

  • лёгкой степени – 17%;
  • средней степени – 25%,
  • тяжёлой – 10%.

 

С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

 

1.4 Кодирование по МКБ-10

F52 – Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

N48.4 – Импотенция органического происхождения

 

1.5 Классификация

Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

Патогенетическая классификация ЭД:

  • психогенная — 40%;
  • органическая — 29%;
  • смешанная — 25%;
  • неясного генеза — 6%.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

  • подтвердить наличие ЭД;
  • определить степень её выраженности;
  • выяснить причину;
  • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

 

Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

Уточняют:

  • характер нарушения;
  • давность;
  • стабильность проявлений;
  • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
  • качество адекватных и спонтанных эрекций;
  • характеристики полового влечения;
  • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

 

Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

  • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
  • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
  • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
  • Либидо: нормальное О/ проблемное П
  • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

 

Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

 

2.2 Физикальное обследование

Оценка состояния:

  • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
  • нервной системы;
  • эндокринной системы;
  • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

 

Анализируется:

  • масса тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения;
  • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

 

2.3 Лабораторная диагностика 

Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

Анализы крови:

  • уровень глюкозы;
  • липидный профиль;
  • концентрация общего тестостерона.

 

Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

  • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
  • УЗ-допплерография артерий полового члена.

 

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

  • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
  • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
  • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

 

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

Оценка автономной иннервации полового члена:

  • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
  • вызванные потенциалы;
  • электромиография полового члена.

 

При планировании реконструктивных операций:

  • ангиография;
  • кавернозометрия;
  • кавернозография.

 

3. Лечение

Перед началом лечения необходимо:

  • максимальное исключение факторов риска;
  • нормализация образа жизни;
  • режим сексуальной активности;
  • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

 

При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

Полностью излечивается:

  • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
  • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
  • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

 

Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

 

3.1 Консервативное лечение

Поэтапные лечебные мероприятия:

  • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
  • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
  • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
  • хирургическое лечение.

 

При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

  • низкой концентрации тестостерона,
  • нормальной концентрации других гормонов,
  • нормальных размерах предстательной железы,
  • норме ПСА,
  • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
  • отсутствии дислипидемии.

 

Андрогензаместительная терапия:

  • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
  • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

 

Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

Эффективность андрогензаместительной терапии:

  • оценка проводится через 2–3 мес;
  • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

 

Эффективность хирургической реваскуляризации:

  • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
  • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
  • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

 

Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

  • силденафил (эффект 12 часов);
  • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
  • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
  • уденафил.

 

Ингибиторы ФДЭ-5:

  • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
  • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
  • дозы подбирают индивидуально;
  • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
  • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
  • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
  • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
  • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

 

Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

  • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
  • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
  • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
  • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
  • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии;
  • 6 месяцев после инсульта.

 

Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

  • неадекватное назначение,
  • неправильное назначение,
  • недостаточное информирование пациента.

 

При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

  • эрекция не физиологичная;
  • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
  • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
  • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

 

Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

  • результативность около 85%;
  • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
  • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

 

Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

Осложнения:

  • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
  • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
  • приапизм – 1%,
  • фиброз – 2%.

 

Противопоказания для интракавернозных инъекций:

  • повышенная чувствительность к препарату;
  • риск приапизма;
  • грубые анатомические дефекты полового члена.

 

Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

 

4. Реабилитация

 

  • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
  • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
  • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
  • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

 

Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

 

Цистит

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни

 

 

1. Краткая информация

1.1 Определение

Цистит —инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой.

 

1.2. Этиология и патогенез

Основные возбудители:

  • уропатогенная Esherichia coli 75–90%
  • Staphylococcus saprophyticus 5–10%
  • энтеробактерии Proteus mirabilis и Klebsiella spp.
  • другие представители семейства Enterobacteriaceae.

 

Пути попадания микроорганизмов в мочевой пузырь:

  • восходящий (уретральным) – доминирующий у женщин на фоне инфравезикальной обструкции и детрузорно-сфинктерной диссенергии;
  • гематогенный;
  • лимфогенный.

 

Препятствующие развитию инфекции факторы:

  • антеградный ток мочи;
  • мукополисахаридный слой на слизистой;
  • низкий рН мочи и высокая осмолярность;
  • препятствующий бактериальной адгезии IgA в моче.

 

1.3 Эпидемиология

В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита.

Болеют преимущественно женщины 25–30 лет и старше 55 лет.

Острый цистит переносят 20–25% женщин.

У каждой третьей рецидив в течение года.

У 10% острый переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Цистит чаще всего развивается после менопаузы.

 

 

1.5 Классификация

По этиологии: инфекционный (бактериальный); неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).

По течению: острый; хронический (рецидивирующий) с фазами обострения и ремиссии.

По патогенезу: первичный (неосложнённый) цистит; вторичный (осложнённый) на фоне нарушения уродинамики – осложнение другого заболевания.

По характеру:

  • катаральный,
  • язвенно-фибринозный,
  • геморрагический,
  • гангренозный,
  • интерстициальный цистит – самостоятельное заболеванием со сменой фаз течения, приводящее к выраженной боли, постепенному уменьшению ёмкости пузыря, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • частое болезненное мочеиспускание малыми порциями,
  • боль в проекции мочевого пузыря,
  • императивные позывы к мочеиспусканию,
  • ложные позывы на мочеиспускание,
  • примесь крови в моче (особенно в последней порции).

 

Для острого цистита характерно острое начало.

Два обострения за полгода или три за год -  хронический рецидивирующий цистит.

 

2.2 Физикальное обследование

При осмотре возможна болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря.

Не характерно тяжёлое течение, но тяжёлое состояние с признаками интоксикации возможно для язвенно-фибринозной и гангренозной формах на фоне иммунодефицита, часто осложняющегося пиелонефритом.

Болезненность при вагинальном исследовании характерна для заболеваний женских половых органов.

 

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи (ОАМ): выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, различной степени гематурия.

При остром неосложненном цистите альтернатива ОАМ – анализ тест-полоской, но не при осложнённом или рецидивирующем процессах.

При неосложнённом цистите не рекомендуется бактериологическое исследование мочи, поскольку в 85–90% случаев возбудителем заболевания являются E.coli.

Бактериологический анализ мочи с чувствительностью к антибиотикам необходим при неэффективности эмпирической терапии, осложнённом или рецидивирующем цистите.

Показания к посеву мочи:

  • подозрение на острый пиелонефрит;
  • беременность;
  • мужчина с подозрением на ИМП;
  • при не купируемых симптомах;
  • рецидиве в течение 2–4 недель после завершения лечения;
  • женщина с атипичными симптомами.

 

Микробиологическое подтверждение у женщины с симптомами острого неосложнённого цистита – бактериурия >10×3 КОЕ/мл.

Клинически значимы:

  • >10×3 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложнённом цистите у женщин;
  • >10×4 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложнённом пиелонефрите у женщины;
  • >10×5 КОЕ/мл в СПМ у женщины или >10×4 КОЕ/мл у мужчины, или при осложнённой ИМП в моче женщины по катетеру;
  • любое количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции пузыря.

 

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >10×5 КОЕ/мл.

При осложненном или рецидивирующем цистите дополнительно исследуются:

  • иммуноглобулины к герпесу;
  • ИФА на цитомегаловирус;
  • количество лактобактерий в мазке и посеве из влагалища для исключения дисбиоза;
  • соскоб из уретры и цервикального канала для ПЦР на ИППП.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Цистоскопия при остром или обострении рецидивирующего цистита не рекомендуется.

Показаны:

  • цистоуретрография,
  • КТ или МРТ малого таза,
  • УЗИ почек или органов малого таза для исключения опухоли, камня, пролапса тазовых органов, склерозирования шейки мочевого пузыря, псевдополипов.

 

Обзорная и экскреторная урография рекомендуется при необходимости определения состояния почек и мочевого пузыря.

При рецидивирующем цистите, гематурии, подозрении на новообразование или туберкулёз мочевого пузыря рекомендована цистоскопия с биопсией.

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи – при длительном учащённом мочеиспускании, отсутствии эффекта от лечения.

 

2.5 Иная диагностика

При однозначной клинике дополнительных консультаций не требуется.

При выраженной̆ гематурии – экстренная госпитализация с консультацией уролога, а при его отсутствии — хирурга.

При подозрении на диффузное поражение почек необходима консультация нефролога.

При сопутствующих гинекологических заболеваний рекомендуется консультация гинеколога.

 

3. Лечение

Цели терапии:

  • клиническое и микробиологическое выздоровление;
  • профилактика рецидивов;
  • профилактика и лечение осложнений;
  • улучшение качества жизни.

 

Показания к госпитализации:
  • макрогематурия;
  • тяжёлое состояние больного, особенно с декомпенсированным сахарным диабетом, иммунодефицитом, выраженной недостаточностью кровообращения и т.д.;
  • осложнённый цистит;
  • цистит на фоне неадекватного цистостомического дренажа;
  • неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

 

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Диета с исключением солёной, острой, раздражающей пищи (стол №10).

После разрешения дизурии употребление жидкости для поддержания 2000–2500 мл диуреза.

Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, вспомогательное средство на этапе долечивания.

 

3.1.2 Медикаментозное лечение

Острый неосложнённый бактериальный цистит у небеременной женщины подлежит амбулаторной эмпирической антибактериальной терапии от 1 до 7 суток.

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита:

  • беременность;
  • старше 65 лет;
  • ИМП у мужчин;
  • рецидив инфекции;
  • сахарный диабет.

 

Препараты выбора при эмпирической терапии:

  • фосфомицина трометамол 3 г однократно;
  • фуразидина калиевая соль с карбонатом магния по 100 мг 3 раза в день — 5 дней.

 

Альтернативные препараты 1 линии с региональной резистентностью к E. Coli <20% (курс 3 дня):

  • офлоксацин 200 мг внутрь 2 р/сут;
  • ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут;
  • левофлоксацин 500 мг внутрь 1 р/сут.

 

Не рекомендованы для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП:

  • ампициллин, ампициллин/сульбактам;
  • амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота;
  • триметоприм/сульфаметоксазол.

 

В отдельных случаях при подтвержденной чувствительности – фторхинолоны и цефалоспорины.

Рекомендуется резервировать фторхинолоны для лечения серьезных инфекций паренхиматозных органов – пиелонефрит, простатит.

Если симптомы цистита не разрешились к концу курса терапии или вернулись через 2 недели – необходим бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам, смена препарата и 7-дневный курс.

При часто рецидивирующем цистите, неосложненном пиелонефрите необходимо детальное урологическое обследование.

При цистите после случайного полового акта или беспорядочной половой жизни рекомендуются:

  • офлоксацин;
  • левофлоксацин с любым нитроимидазолом.

 

При бактериоскопическом выявлении грамположительного диплококка дополнительно однократно назначается цефтриаксон.

При цистите у пациента с нейрогенным пузырём, аномалией мочевых путей, длительной и неадекватной цистостомой рекомендуется эмпирическая терапия ранее назначенными антибактериальными средствами, обычно ципрофлоксацин. Если на фторхинолонах был сомнительный эффект или возникло обострение, то рекомендованы антисинегнойные препараты — цефтазидим.

 

Рецидивирующий цистит

Рекомендовано патогенетическое и этиологическое лечение.

Вне обострения рекомендуются внутрипузырные инстилляции препаратов.

Вне обострения при вагинализации наружного отверстия уретры показана коррекция анатомических нарушений - транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.

При псевдополипах в шейке мочевого пузыря — трансуретральная электрорезекция или вапоризация.

Рекомендуется длительная терапия до 7–10 дней.

Выбор препарата с учётом выделенного возбудителя и антибиотикограммы.

Препараты выбора:

  • Без ИППП — фосфомицина трометамол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
  • При ИППП — макролиды (джозамицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин).

 

При выраженной боли - НПВС.

 

4. Реабилитация

В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

5. Профилактика

5.1 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение участкового врача-уролога.

Для контроля ИМП и функции почек регулярно выполняется общий анализ мочи, бактериологический посев мочи.

 

5.2 Профилактика развития рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

  • Гигиена новорождённых девочек для предотвращения вагинитов, уретритов и циститов;
  • Своевременная коррекция анатомических нарушений;
  • Адекватное лечение гинекологических заболеваний, ИППП;
  • Гигиена половой жизни;
  • При длительном применении спермицидов проводить контроль биоценоза влагалища;
  • Адекватная оценка и лечение бессимптомной бактериурии беременных;
  • Антибиотикопрофилактика перед инвазивными урологическими вмешательствами;
  • Лечение урологических заболеваний.

 

5.3 Профилактика рецидивов у больных посткоитальным циститом

  • Посткоитальная профилактика;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Принудительное мочеиспускание сразу после полового акта;
  • Отказ от спермицидов и диафрагмы.

 

5.4 Рекомендации для профилактики инфекций мочевыводящих путей

До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП – посев мочи через 1–2 недели после лечения.

Неэффективность других методов при рецидивирующем неосложнённом цистите - постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика:

  • Фосфомицин 3 г каждые 10 дней
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 1 раз в день
  • Триметоприм-сульфометоксазол 40/200 мг 3 раза в неделю
  • Триметоприм 100 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день
  • Нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день
  • Цефаклор 250 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 125 мг 1 раз в день
  • Цефалексин 250 мг 1 раз в день
  • Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день

 

Рекомендована иммунологическая профилактика лизатом Escherichia Coli.

Применение интравагинальных пробиотиков с лактобактерией 1 или 3 раза в неделю.

Ежедневное применение перорально препаратов с L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14.

Ежедневное употребление клюквы (Vaccinium macrocarpon) – 36 мг/сут проантоцианидина А для снижения числа инфекций нижних МП у женщин.

Фитопрепараты с травой золототысячника, корня любистока и листьев розмарина перорально по 50 капель или по 2 драже 3 р/сут. После купирования острой фазы продолжить приём от 2–4 недель до 3 месяцев.

Эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата для восстановления гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите, гиперактивном пузыре, для профилактики рецидивов бактериального цистита.

В постменопаузе рекомендовано вагинальное (не пероральное) применение эстрогенов (эстриол, крем, свечи).

 

 

Эректильная дисфункция

Автор: Леонид  :  Рубрика: Климакс мужской
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Эректильная дисфункция (ЭД) — длящаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта.

     

    1.2 Этиология и патогенез 

    Факторы риска ЭД:

    • возраст;
    • депрессия;
    • гиподинамия;
    • ожирение;
    • табакокурение;
    • употребление наркотических средств;
    • алкоголизм;
    • авитаминоз;
    • гиперлипидемия и метаболический синдром;
    • неблагоприятные внешние факторы — радиация, электромагнитное излучение.

     

    Причинные факторы ЭД

    Психогенные: ситуационные; неврозы (тревожные, фобические); зависимость от психоактивных веществ.

    Органические:

    • Васкулогенные: ССЗ; АГ; атеросклероз; СД; гиперлипидемия; табакокурение (пенильный ангиоспазм); синдром Лериша; веноокклюзия; операции или ЛТ на органы таза.
    • Нейрогенные: заболевания ЦНС и ПНС; болезнь Паркинсона; инсульт; ЗНО; рассеянный склероз; травма; поражения межпозвонковых дисков; периферические нейропатии.
    • Гормональные: гипогонадизм; гиперпролактинемия; гипертиреоз, гипотиреоз; болезнь Иценко–Кушинга.
    • Структурные: болезнь Пейрони; травма; врождённое искривление; последствия кавернита или приапизма; малый половой член; гипоспадия, эписпадия.

     

    Лекарственно-индуцированные: гипотензивные; антидепрессанты; антиандрогены; психотропные и наркотические средства

     

    1.3 Эпидемиология

    В 40 –70 лет развивается у 52%:

    • лёгкой степени – 17%;
    • средней степени – 25%,
    • тяжёлой – 10%.

     

    С 30 лет до 80 лет выявляется у 19,2%.

    В 40–50 лет выявляют у 40% мужчин, в 50– 60 лет — у 48–57%, а в старшей возрастной группе – более 70%.

    У курильщиков ЭД встречается на 15–20% чаще.

     

     

    1.5 Классификация

    Классификация ЭД по степени тяжести: лёгкая; средняя; умеренная; тяжёлая.

    Патогенетическая классификация ЭД:

    • психогенная — 40%;
    • органическая — 29%;
    • смешанная — 25%;
    • неясного генеза — 6%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностический процесс начинается со сбора жалоб и анамнеза, что позволяет:

    • подтвердить наличие ЭД;
    • определить степень её выраженности;
    • выяснить причину;
    • выявить сочетание с другими видами сексуальных расстройств.

     

    Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, состояние копулятивной функции.

    Необходима информация о взаимоотношениях с половым партнёром, предшествующих консультациях и лечении.

    Уточняют:

    • характер нарушения;
    • давность;
    • стабильность проявлений;
    • влияние отдельных факторов и обстоятельств;
    • качество адекватных и спонтанных эрекций;
    • характеристики полового влечения;
    • продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

     

    Для успеха терапии желательна беседа с половым партнёром.

    Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5, IIEF) позволяет сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

    Различия ЭД органической (О) и психогенной (П):

    • Возникновение: постепенно О/ внезапно П
    • Утренние эрекции: нарушение О/ нормальные П
    • Сексуальный анамнез: нормальный О/ проблемный П
    • Либидо: нормальное О/ проблемное П
    • Постоянство ЭД: постоянное О/ временное П

     

    Уточняется наличие у пациента кардиоваскулярных или метаболических расстройств.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка состояния:

    • сердечно-сосудистой (АД, пульс);
    • нервной системы;
    • эндокринной системы;
    • половой системы: локализация, размер и консистенция яичек; пальпация придатков яичек и предстательной железы; осмотр, измерение и пальпация полового члена.

     

    Анализируется:

    • масса тела, рост;
    • строение скелета (соотношение длины конечностей и роста);
    • характер и темп оволосения;
    • состояние мышечной системы, развитие и отложения жировой клетчатки, объём талии;
    • тембр голоса;
    • наличие гинекомастии.

     

    2.3 Лабораторная диагностика 

    Индивидуально с учётом жалоб, анамнеза и физического обследования.

    Анализы крови:

    • уровень глюкозы;
    • липидный профиль;
    • концентрация общего тестостерона.

     

    Наиболее информативно определение биодоступного и свободного тестостерона.

    При сниженном тестостероне определяют гонадотропины ЛГ и ФСГ, пролактин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Специфические диагностические тесты в отдельных случаях:

    • мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций;
    • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов;
    • УЗ-допплерография артерий полового члена.

     

    Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД прибором Rigiscan не менее 2 ночей:

    • у здоровых в фазе быстрого сна 4–6 эпизодов эрекций по 5-15 мин;
    • эпизод эрекции с 60% ригидностью у головки полового члена не менее 10 мин -свидетельство сохранности механизма эрекций;
    • при ЭД снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций.

     

    Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (алпростадил 10 мкг) выявит васкулогенную ЭД и подтвердит функциональную эрекцию: выраженная 30-минутная эрекция через 10 мин после инъекции – норма.

    УЗ-допплерография артерий полового члена информативна при сравнительном исследовании в состоянии покоя и индуцированной препаратами эрекции, норма пиковой систолической скорости – более 30 см/с2, индекс резистентности – более 0,8.

    Оценка автономной иннервации полового члена:

    • исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов;
    • вызванные потенциалы;
    • электромиография полового члена.

     

    При планировании реконструктивных операций:

    • ангиография;
    • кавернозометрия;
    • кавернозография.

     

    3. Лечение

    Перед началом лечения необходимо:

    • максимальное исключение факторов риска;
    • нормализация образа жизни;
    • режим сексуальной активности;
    • отмена или замена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на эрекцию.

     

    При излечимой причине ЭД (АГ, ССЗ, СД и пр.) первоначально проводится её лечение.

    Полностью излечивается:

    • психогенная ЭД (рациональная психотерапия);
    • посттравматическая артериогенная ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел);
    • при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия).

     

    Симптоматический характер терапии – при невозможности вывить причину при комплексном обследовании.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Поэтапные лечебные мероприятия:

    • модификация образа жизни и исключение факторов риска;
    • повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия;
    • внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств;
    • хирургическое лечение.

     

    При андрогендефицитном состоянии малоэффективно применение ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД.

    Препараты тестостерона (доза и режим индивидуальны) назначаются при:

    • низкой концентрации тестостерона,
    • нормальной концентрации других гормонов,
    • нормальных размерах предстательной железы,
    • норме ПСА,
    • отсутствии противопоказаний для терапии тестостерона,
    • отсутствии дислипидемии.

     

    Андрогензаместительная терапия:

    • тестостерона ундеканоат 1000 мг, внутримышечно, 12 недель поддерживает физиологический уровень без пиковых концентраций;
    • тестостероновый гель на кожу повышает уровень до физиологического через 1–2 ч после аппликации, сохраняется циркадный ритм концентрации гормона.

     

    Основное противопоказание — рак предстательной железы или подозрение на него.

    Эффективность андрогензаместительной терапии:

    • оценка проводится через 2–3 мес;
    • не всегда эффективна при ЭД на фоне гипогонадизма;

     

    Эффективность хирургической реваскуляризации:

    • долгосрочный успех у 60–70% пациентов с тазовой или перениальной травмой;
    • противопоказание кавернозная веноокклюзивная дисфункция, которую необходимо исключить динамической кавернозографией или кавернозометрией;
    • не рекомендована при веноокклюзивной дисфункции из-за плохих отдалённых результатов.

     

    Препараты первой линии терапии ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа:

    • силденафил (эффект 12 часов);
    • тадалафил (длительность действия 36 часов, ежедневный приём 5 мг эффективнее эпизодического);
    • варденафил (оральная диспергированная таблетка);
    • уденафил.

     

    Ингибиторы ФДЭ-5:

    • эффективны при всех формах ЭД и хорошо переносятся;
    • используются эпизодически (по требованию) перед половым актом с необходимость сексуальной стимуляции;
    • дозы подбирают индивидуально;
    • не сказываются отрицательно на продолжительности нагрузки или времени до ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией;
    • сочетание с антигипертензивными средствами незначительно усиливает снижение АД;
    • сочетание с α-1-адреноблокатором приводит к ортостатической гипотензии;
    • для профилактики гипотензии применяются вместе с тамсулозином;
    • нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

     

    Не следует использовать ингибиторы ФДЭ-5:

    • ранее 90 дней после инфаркта миокарда;
    • при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта;
    • при развившейся в течение предшествующих 6 мес. сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA;
    • неконтролируемых нарушениях сердечного ритма;
    • артериальной гипотензии ниже 90/50 мм рт. ст.;
    • неконтролируемой артериальной гипертензии;
    • 6 месяцев после инсульта.

     

    Основные причины неэффективности ингибиторов ФДЭ-5:

    • неадекватное назначение,
    • неправильное назначение,
    • недостаточное информирование пациента.

     

    При противопоказаниях к ингибиторам ФДЭ-5 - терапия локальным отрицательным давлением:

    • эрекция не физиологичная;
    • эффективность и удовлетворённость 27- 94%;
    • около 30% пациентов отказывается от лечения из-за болезненности, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции, снижения чувствительности головки полового члена;
    • целесообразна при стабильных сексуальных отношениях.

     

    Препараты второй линии терапии ЭД - интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов:

    • результативность около 85%;
    • монотерапия или в комбинации простагландин Е1, фентоламин, папаверин;
    • после подбора дозы и обучения пациента переводят на аутоинъекции не чаще 3 раз в неделю.

     

    Первоначальная (тестирующая) доза простагландина Е1 10 мкг в 1 мл физраствора в одно из кавернозных тел, эрекция через 5–15 мин, средняя продолжительность около 90 мин.

    Осложнения:

    • боль в половом члене – у 50% (снимается р-ром бикарбоната и анестезией),
    • сверхпролонгированная эрекция – 5%,
    • приапизм – 1%,
    • фиброз – 2%.

     

    Противопоказания для интракавернозных инъекций:

    • повышенная чувствительность к препарату;
    • риск приапизма;
    • грубые анатомические дефекты полового члена.

     

    Эрекцию дольше 4 часов необходимо купировать пункцией кавернозных тел с аспирацией крови или введением минимальных доз адреномиметика.

    Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке.

    Альтернатива интракавернозным инъекциям - внутриуретральное введение алпростадила.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показано при окклюзивных поражениях артерий, снабжающих тазовые органы.

    Наилучшие результаты у молодых мужчин с изолированными посттравматическими артериальными дефектами.

    При генерализованном атеросклерозе эффект непродолжителен.

    У молодых пациентов при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел проводится перевязка, эффективность невысокая и сведения противоречивы.

    При безуспешности всех методов лечения ЭД и при настойчивости пациента крайняя мера - фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или гидравлическими имплантатами (основной недостаток —высокая стоимость).

    Удовлетворённость фаллопротезированием – 70–87%.

     

    4. Реабилитация

     

    • Изменение образа жизни для повышения шансов восстановления эректильной функции.
    • Беседа с половым партнёром пациента для уточнения характера и степени выраженности нарушения и для успеха планируемой терапии.
    • Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в самые ранние сроки после радикальной простатэктомии.
    • Своевременное выявление побочных эффектов медикаментозной терапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    Для профилактики развития ЭД рекомендовано устранение неблагоприятных факторов.

    8 лет регулярных физических тренировок снижает вероятность ЭД у мужчин среднего возраста на 70%.

    Изменение образа жизни и модификация факторов риска.

    Диспансерное наблюдение пациента участковым урологом-андрологом.

     

     

Мигрень

Автор: Леонид  :  Рубрика: Другие болезни
  •  

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Мигрень – первичная приступообразная, односторонняя, продолжительностью 4-72 часа головная боль (ГБ) с повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой/рвотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Нейроваскулярное заболевание, у 60-70% больных наследуемое детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов.

    Мигренозная аура обусловлена волной деполяризации нейронов (возбуждения) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость:

    • 14% (17% женщины и 8% мужчины) в Европе и США;
    • 20.8% в РФ (исследование 2009–2011гг);
    • 15.9% (без ауры 13.5%, с аурой 2.4%) в РФ.

     

    1.4 Течение заболевания

    Обычно дебют до 20-летия.

    В детском возрасте чаще встречается у мальчиков.

    Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще.

    В 35-45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

    После 55-60 лет приступы могут прекратиться.

    1.5 Провоцирующие факторы

    • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
    • погодные изменения;
    • гормональные: менструация, овуляция, ЗГТ эстрогенами, КОК;
    • диетические: голод, сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, кофеин-содержащие;
    • алкоголь (особенно красное вино);
    • недостаток или избыток ночного сна;
    • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

     

    1.7 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

    I. Первичные головные боли: Мигрень; Головная боль напряжения (ГБН); Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; Другие первичные ГБ

    II. Вторичные головные боли, связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими заболеваниями.

    III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    Формы мигрени:

    • без ауры (МбА) – 80%;
    • с аурой (МА) – 20%;
    • со стволовой аурой или «базилярная М»;
    • ретинальная;
    • гемиплегическая.

     

    Классификация мигрени

    • Мигрень без ауры
    • Мигрень с аурой: типичной (с ГБ, без ГБ); стволовой; гемиплегическая (семейная 1-3 типа, с мутациями в других локусах, спорадическая); ретинальная
    • Хроническая мигрень
    • Осложнения мигрени: мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
    • Возможная мигрень: без ауры; с аурой
    • Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень); доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколис

     

    2. Диагностика

    Диагностика мигрени только клиническая.

    Основания для диагноза мигрени:

    • анализ жалоб;
    • анамнез;
    • нормальные данные неврологического осмотра;
    • соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

    В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

    С. Головная боль с двумя из критериев:

    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность от средней до тяжёлой;
    • ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения активности.

     

    D. Головная боль сопровождается одним их следующих симптомов:

    • тошнота и/или рвота;
    • фотофобия и фонофобия;
    • не соответствует другому диагнозу МКГБ-3 бета.

     

    Диагностика мигренозной ауры только клиническая, в диагнозе указывается «с типичной аурой» или «со стволовой аурой».

    Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 2 приступов, отвечающих критериям В и С.

    В. Один или более из полностью обратимых симптомов:

    • зрительные;
    • сенсорные;
    • речевые и/или связанные с языком;
    • двигательные;
    • стволовые;
    • ретинальные.

     

    С. Две или более характеристики:

    • один или более симптом развивается более 5 минут, и/или 2 и более симптома возникают последовательно;
    • каждый симптом длится 5 -60 минут;
    • односторонний один и более симптом;
    • аура с головной болью или головная боль возникает в течение 60 минут после ауры.

     

    D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии хронической мигрени (МКГБ-3 бета)

    А. Ежемесячно 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, удовлетворяющая критериям В и С.

    В. В анамнезе 5 приступов мигрени.

    С.  Ежемесячно 8 дней 3 месяца боль соответствует одному или более критериям:

    • М без ауры;
    • М с аурой;
    • по мнению пациента, приступ прервал/облегчил триптан/эрготамин.

     

    D.ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) (МКГБ-3 бета)

    1. Головная боль более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    2. Регулярное 3-месячное злоупотребление препаратами для купирования ГБ.
    3. ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    2.1   Жалобы и анамнез

    Типичные клинические характеристики мигрени: повторяющиеся приступы ГБ средней или значительной интенсивности – более 7 баллов по ВАШ, продолжительностью 4–72 часа.

    Типичные проявления головной боли при мигрени: односторонняя, пульсирующая, ухудшающаяся от обычной нагрузки лобно-височная или теменная боль.

    Типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

    Развитие типичной ауры:

    • 5-20 минут до начала ГБ постепенно нарастают симптомы;
    • продолжительность ауры не более 60 минут;
    • после окончания ауры «светлый» промежуток 3-10 мин;
    • после «светлого» промежутка следует болевая фаза приступа М;
    • в редких случаях после ауры фаза головной боли отсутствует.

     

    Проявления мигрени со стволовой аурой:

    • зрительные симптомы;
    • чувствительные и/или речевые симптомы;
    • два и более симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, сниженный уровень сознания.

     

    Проявления гемиплегической мигрени:

    • зрительные симптомы 5–60 минут;
    • чувствительные и/или речевые симптомы 5–60 минут;
    • двигательные нарушения (гемипарез/гемиплегия) до 72 часов.

     

    При семейной гемиплегической мигрени один из родственников первой или второй линии страдал приступами гемиплегической М.

    При ретинальной мигрени аура - односторонние зрительные феномены (вспышки, скотомы), подтверждаемые исследованием полей зрения и/или нарисованным пациентом монокулярным дефектом поля зрения.

    Хроническая мигрень – ежемесячно более 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, мигренозная боль не менее 8 дней в месяц.

    Факторы хронизации мигрени:

    • женский пол;
    • более 3 приступов в месяц в дебюте мигрени;
    • эмоциональный стресс;
    • депрессия;
    • тревожные расстройства;
    • лекарственный абузус;
    • избыточный прием кофеин-содержащих напитков;
    • ожирение;
    • синдром апноэ во сне.

     

    Мигренозный статус - типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

    Персистирующая аура без инфаркта - персистирующий более одной недели симптом ауры без признаков инфаркта мозга на МРТ.

    Мигренозный инфаркт (инсульт) – сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга при МРТ.

    Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (мигралепсия) – возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него эпилептический приступ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики.

    При осмотре возможны:

    • снижение настроения;
    • повышенная тревожность;
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени);
    • напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц.

     

    Инструментальные исследования выполняются для исключения симптоматической мигрени у пациента с органической неврологической симптоматикой: менингеальные, общемозговые или очаговые знаки.

     

    2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

    Не рекомендуется использовать лабораторные методы для диагностики мигрени.

    При стандартной МРТ могут выявляться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе головного мозга, реже в стволовых структурах, обусловленные нарушением перфузии.

    Инструментальные обследования необходимы при редких формах МА:

    • МРТ при ретинальной М;
    • МРТ при М с пролонгированной аурой;
    • МР-ангиография при М со стволовой аурой.

     

    «Cигналы опасности» у пациентов с головной болью:

    • впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение ГБ
    • «Громоподобная ГБ»
    • Строго односторонняя
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента
    • Атипичная мигренозная аура
    • Изменения сознания или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания
    • Признаки внутричерепной гипертензии
    • Отек диска зрительного нерва
    • В анамнезе ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного лечения

     

     2.4 Дифференциальная диагностика

    Чаще всего с ГБ напряжения, кластерной и цервикогенной, хронической пароксизмальной гемикранией.

    Заболевания с головной болью, похожей на мигрень:

    • гигантоклеточный артериит;
    • ТИА и инсульт;
    • расслоение артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
    • церебральный венозный тромбоз;
    • опухоль головного мозга;
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
    • эпилепсия;
    • синдромы MELAS и CADASIL

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Терапевтическая тактика:

    • поведенческая терапия;
    • купирование приступов;
    • профилактическое лечение.

     

    Цели лечения мигрени:

    • уменьшение частоты и тяжести приступов;
    • коррекция клинических нарушений;
    • профилактика хронизации;
    • улучшение качества жизни.

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни пациента.

    Положения поведенческой терапии:

    • разъяснение доброкачественной природы мигрени;
    • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований;
    • обсуждение провокаторов приступов и их избегания;
    • обсуждение факторов риска хронизации и профилактики;
    • при злоупотреблении обезболивающими препаратами разъяснение роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и необходимости отказа от приема анальгетиков;
    • разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование приступа

    Медикаментозная терапия в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации:

    • лёгкий приступ – в состоянии выполнять привычную работу;
    • средней тяжести – не может выполнять привычную работу;
    • тяжёлый – необходим постельный режим.

     

    При лёгкой и средней тяжести приступах - простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.

    Простые анальгетики для купирования приступа мигрени:

    • Ацетилсалициловая кислота 1г внутрь/внутривенно;
    • Ибупрофен 200-800 мг внутрь;
    • Напроксен 500-1000 мг внутрь;
    • Диклофенак (диклофенак-К) 50-100 мг внутрь;
    • Парацетамол 1000 мг внутрь.

     

    Не рекомендуются для купирования приступов мигрени:

    • препараты метамизола натрия (анальгина);
    • опиоидные анальгетики;
    • комбинированные обезболивающие препараты с кофеином, кодеином, барбитуратами.

     

    НПВП эффективнее АСК, которая эффективнее парацетамола.

    Препарат первого выбора - ибупрофен 400 мг.

    НПВП может применяться при частоте приступов не более 2 раз в неделю и не более 8 дней в месяц; с увеличением частоты использования эффект снижается и возникает риск ЛИГБ.

    При выраженной тошноте и рвоте показаны противорвотные, принимаемые за 10–15 минут до анальгетиков.

     

    Противорвотные средства:

    • Метоклопрамид 10-20 мг внутрь; 20 мг супп.; 10мг в/м, в/в, п/к. (обладает анальгетическим действием);
    • Домперидон 20-30 мг внутрь.

     

    При неэффективности простых анальгетиков, тяжелых приступах и значительной дезадаптации показаны агонисты серотониновых рецепторов 5НТ1 триптаны и содержащие эрготамин средства.

     

    Триптаны

    Рекомендованные для купирования приступов мигрени триптаны:

    • Суматриптан 50 – 100 мг таб., 20 мг назальный спрей, 25 мг супп.
    • Элетриптан 40 мг таб.,
    • Золмитриптан 2,5 мг таб.,
    • Наратриптан 2,5 мг таб.

     

    Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов мигрени без ауры – в первые 30 минут приступа.

    При мигрени с аурой триптаны не должны назначаться во время ауры. Если боль возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

    Принципы назначения триптанов:

    • показаны только для купирования приступов мигрени;
    • при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
    • повторный приём триптана возможен только через 2 часа после первой дозы;
    • в сутки можно принять не более 2 доз;
    • при недостаточной эффективности целесообразно сочетание триптана с НПВС;
    • оценка эффективности в течение 3-х приступов мигрени;
    • при рвоте предпочтителен назальный спрей или суппозитории;
    • нельзя использовать больше 9 дней в месяц;
    • при частых приступах возможно развитие триптановой ЛИГБ.

     

    Противопоказания для применения триптанов:

    • возраст до 18 лет и старше 65 лет;
    • ИБС;
    • окклюзионные заболевания периферических сосудов;
    • инсульт или ТИА;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • неконтролируемая артериальная гипертензия,
    • одновременный приём препаратов эрготамина,
    • беременность и период лактации.

     

    Наиболее безопасен для коронарных артерий элетриптан.

    При индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов используют производные эрготамина (алкалоидов спорыньи).

     

    3.1.3 Профилактическая терапия

    Показания:

    • более 3 интенсивных приступов мигрени за месяц;
    • более 8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
    • тяжёлые и пролонгированные ауры при небольшой частоте приступов;
    • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
    • хроническая мигрень;
    • лекарственный абузус, ЛИГБ;
    • предпочтение пациентом превентивной терапии;
    • мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

     

    Эффективность лечения оценивается после 3 месяцев приёма препарата.

    Лечение эффективно при сокращении частоты приступов мигрени менее 50% от исходного через 3-х месяца терапии.

    Принципы профилактического лечения мигрени:

    • разъяснение пациенту целесообразности, действия и побочных эффектов препаратов;
    • продолжительное применение профилактического средства в адекватной дозе;
    • монотерапия в начале лечения;
    • при недостаточной эффективности монотерапии – сочетание 2-х или 3-х препаратов в малых дозах;
    • назначение адекватных терапевтических доз в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
    • при отсутствии эффекта после 2-3 месяцев замена препарата на другой или комбинацию средств;
    • после 3-6 месяцев профилактики постепенно отменяют препараты или снижают дозу;
    • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
    • недостаточно эффективная профилактика не должна приводить к избыточному применению средств для купирования приступов;
    • при выборе средства учитывают сопутствующие/коморбидные заболевания;
    • избегать способствующей обострению М или увеличению лекарственного абузуса терапии сопутствующего заболевания.

     

    Профилактические средства:

    • бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200мг, пропранолол 40-240 мг)
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг)
    • антиконвульсанты (вальпроевая кислота 500-800 мг, топирамат 25-100 мг)
    • антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг, венлафаксин 75-150 мг)
    • ботулинический токсин А (онаботулотоксин типа А 155-195 Ед только для ХМ)

     

    Использование бета–блокаторов особенно оправдано при гипертонической болезни, стенокардии и тревожных расстройствах.

    С эффективностью бета-блокаторов сопоставимы сартаны: 16 мг кандесартан утром, менее эффективны 8 мг.

    Антиконвульсанты обладают высокой эффективностью, при хорошей переносимости продолжительность приёма 6-12 месяцев.

    Топирамат требует титрования дозы, начиная с 25 мг вечером, с еженедельным повышением на 25 мг до целевой суточной дозы 100 мг (в один вечерний или два приёма).

    Сопоставимой эффективностью обладают препараты вальпроевой кислоты 500-1000 мг в сутки.

    Средства второго выбора – антидепрессанты, анальгетическое действие которых опережает собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

    Трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин начинают с 5-10 мг на ночь, увеличивая на 10 мг один раз в неделю или в две недели до целевых 50-75 мг в сутки.

    При неэффективности ТЦА и при сопутствующей депрессии рекомендуется в сутки 75-150 мг венлафаксина.

    СИОЗС при мигрени не используются.

    Не рекомендуются для профилактики мигрени вазоактивные и ноотропные средства, но могут применятся для коррекции легких когнитивных нарушений у больных мигренью.

     

    Профилактика хронической мигрени

    Для профилактического лечения хронической мигрени (ХМ) используется топирамат и препарат ботулинического токсина типа А онаботулотоксин типа A.

    Топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки, прием основной дозы в вечернее время, курсом до 12 мес.

    Онаботулотоксин типа А используют при неэффективности 3 – 6 месяцев профилактического лечения. Эффективен при лекарственном абузусе. Препарат вводят билатерально в 7 групп мышц головы и шеи. Суммарная доза на одну процедуру 155 — 195 ЕД. Эффект одной процедуры 3 месяца. Инъекции повторяют каждые 12 недель, можно одновременно с лекарственной профилактикой (антидепрессанты).

    Продолжительность лечения ХМ 1 год.

    Лечение сочетающейся с мигренью ЛИГБ:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение мигрени.

     

    При сочетании мигрени/ ХМ с ЛИГБ наиболее эффективны: топирамат 50-200 мг в сутки, амитриптилин 50 – 100 мг/сут и онаботулотоксин типа А.

    Рекомендуются в качестве других подходов к лечению ЛИГБ бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Комбинация фармакологического лечения мигрени с немедикаментозными методами.

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации показаны при сопутствующих эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах.

    Обучение пациента психологическому и мышечному расслаблению методом биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) целесообразно при выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом).

    При мышечно-тоническом синдроме показана постизометрическая релаксациямассаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.

    Дополнительно к нелекарственными методами и фармакотерапии проводят блокады большого затылочного нерва кортикостероидами и местными анестетиками, неинвазивную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию.

    При рефрактерной ХМ (рХМ) эффективна периферическая электрическая стимуляция затылочного нерва.

     

    4. Реабилитация

    Не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Разъяснение пациенту роли триггеров мигрени и необходимости их избегания.

    Для профилактики хронизации мигрени разъяснение пациенту роли факторов хронизации мигрени и необходимости модификации образа жизни.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «Мигрень» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ и ведущие к ухудшению течения болезни и её хронизации.

    Не рекомендуется назначение для профилактики мигрени сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в лечении М.